臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試知識點(diǎn)：膽道疾病-膽石病的臨床表現(xiàn)與診斷

2020-09-08 18:18 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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膽道疾病-膽石病

一、臨床表現(xiàn)

1.膽囊結(jié)石

主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色膽色素結(jié)石。

（1）膽絞痛：是其典型表現(xiàn)。

（2）胃腸道癥狀。

（3）膽囊積液：膽囊結(jié)石長期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時，膽汁中的膽色素被膽囊黏膜吸收，并分泌黏液性物質(zhì)，而致透明無色膽囊積液，稱為“白膽汁”。

（4）Mirizzi綜合征：一種少見現(xiàn)象。嵌頓膽囊頸部的和較大的膽囊管結(jié)石，可壓迫引起肝總管狹窄或?qū)е履懝墀洠R床表現(xiàn)為發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸，稱Mirizzi綜合征。發(fā)生的重要條件解剖學(xué)變異（膽囊管與肝總管平行）。

2.肝外膽管結(jié)石

繼發(fā)性結(jié)石為膽囊結(jié)石排進(jìn)膽管并停留在膽管內(nèi)所致。

原發(fā)性結(jié)石多為棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。

平時可無癥狀，當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征。

（1）典型臨床癥狀： Charcot三聯(lián)征——腹痛，寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

①腹痛：劍突下及右上腹部絞痛，呈陣發(fā)性或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。

②寒戰(zhàn)、高熱：弛張熱，可高達(dá)39——40℃。

③黃疸：膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。完全性梗阻，特別是合并感染時，則黃疸明顯，呈進(jìn)行性加深。黃疸時尿色變深，糞色變淺至陶土樣。

（2）體格檢查：劍突下和右上腹部深壓痛。感染嚴(yán)重可有腹膜刺激征象，并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛。膽囊可被觸及，有觸痛。

（3）實驗室檢查

①血：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；血清膽紅素值及結(jié)合膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和（或）堿性磷酸酶升高；

②尿：膽紅素升高，尿膽原降低或消失；

③便：糞中尿膽原減少。

（4）影像學(xué)檢查：B超首選。

PTC及MRCP可明確結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度。

CT只在上述檢查結(jié)果有疑問或不成功時才考慮使用。

二、診斷

1.膽囊結(jié)石　確診依靠影像學(xué)檢查：B超首選，準(zhǔn)確率達(dá)96%；其他還有CT、MRI。

2.肝外膽管結(jié)石　典型Charcot三聯(lián)征者診斷不難；如僅有三聯(lián)征中1——2項表現(xiàn)，則需借助實驗室和影像學(xué)檢查以明確診斷。

[經(jīng)典例題1]

膽囊結(jié)石診斷首選的檢查方法

A.B超

B.腹部X線平片

C.CT

D.口服膽囊造影

E.MRI

[參考答案] 1.A

三、治療

1.膽囊結(jié)石

對于無癥狀的膽囊結(jié)石，不需立即行膽囊切除，只需觀察和隨診。

有下列情況時，應(yīng)考慮手術(shù)治療：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2——3cm；②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊；③伴有膽囊息肉≥1cm；④膽囊壁增厚（＞3mm）即伴有慢性膽囊炎。

腹腔鏡膽囊切除——治療有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石的首選方法。

2.肝外膽管結(jié)石　手術(shù)為主。手術(shù)原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)。

T管引流膽汁量平均每天200——400ml，超過表示膽總管下端有梗阻。拔T管需注意：①拔除T管前應(yīng)常規(guī)行T管造影；②造影后應(yīng)開放T管引流24小時以上，再次夾管2——3天，仍無不適癥狀，可以拔管；③對長期使用激素，低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，老年人或一般情況較差者，T管周圍瘺管形成時間亦較長，應(yīng)推遲拔管時間；④拔管時切忌使用暴力，以防撕裂膽管及瘺管。

[經(jīng)典例題2]

女性，47歲。膽結(jié)石12年，首選的治療方法是

A.溶石治療

B.膽囊切除

C.體外沖擊波碎石治療

D.抗感染治療

E.排石治療

[參考答案] 2.B

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