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單純性下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷

【考頻指數(shù)】★★

【考點精講】

1.單純性下肢靜脈曲張的診斷

（1）臨床表現(xiàn)：單純性下肢靜脈曲張以大隱靜脈曲張為多見。主要臨床表現(xiàn)為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。交通靜脈瓣膜破壞后可出現(xiàn)踝部輕度腫脹和足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化，包括皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成。

（2）體格檢查：①大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）：患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同樣在腘窩部扎止血帶，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。②深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或做下蹬活動連續(xù)10——20次。此時，由于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。③交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶?；颊哒玖?，一邊向下解開第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處瓣膜有功能不全的交通靜脈。

（3）實驗室檢查：超聲多普勒、容積描記、下肢靜脈壓測定和靜脈造影檢查等，可以更準(zhǔn)確地判斷病變性質(zhì)。

2.鑒別診斷

（1）原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：癥狀相對嚴(yán)重，做下肢活動靜脈測壓試驗時，站立活動后壓力不能降至正常。最可靠的檢查方法是下肢靜脈造影。

（2）下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征：彩色超聲多普勒或下肢靜脈造影檢查有助于鑒別。

（3）動靜脈瘺：患肢皮膚溫度升高，局部有時可捫及震顫或有血管雜音，淺靜脈壓力明顯上升，靜脈血的含氧量增高。在先天性動靜脈瘺，患肢常比健肢長且增粗。

【進(jìn)階攻略】

核心的內(nèi)容是三個試驗，考試題型多為A1和A2型題，其他題型少見。

【易錯易混辨析】

①大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）：患者平臥，抬高下肢使靜脈排空，大腿根部扎止血帶，阻斷大隱靜脈，然后讓患者站立，10秒鐘內(nèi)釋放止血帶，如出現(xiàn)自上而下的靜脈逆向充盈，提示瓣膜功能不全。同樣在腘窩部扎止血帶，可以檢測小隱靜脈瓣膜的功能。如在未放開止血帶前，止血帶下方的靜脈在30秒內(nèi)已充盈，則表明有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。

②深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：用止血帶阻斷大腿淺靜脈主干，囑患者用力踢腿或做下蹬活動連續(xù)10——20次。此時，由于小腿肌泵收縮迫使靜脈血液向深靜脈回流，使曲張靜脈排空。如在活動后淺靜脈曲張更為明顯，張力增高，甚至有脹痛，則表明深靜脈不通暢。

③交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：患者仰臥，抬高受檢下肢，在大腿根部扎止血帶。然后從足趾向上至腘窩縛纏第一根彈力繃帶，再自止血帶處向下，纏繞第二根彈力繃帶?；颊哒玖ⅲ贿呄蛳陆忾_第一根彈力繃帶，一邊向下繼續(xù)縛纏第二根彈力繃帶，如果在兩根繃帶之間的間隙內(nèi)出現(xiàn)曲張靜脈，即意味著該處瓣膜有功能不全的交通靜脈。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.下肢靜脈曲張行靜脈造影顯示靜脈全程通暢呈直桶狀，提示

A.單純性下肢靜脈曲張

B.動靜脈瘺

C.交通支瓣膜功能不全

D.下肢深靜脈血栓形成后遺癥

E.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全

2.下肢靜脈曲張病人手術(shù)前應(yīng)做的深靜脈通暢試驗，又稱

A.Trendelenburg試驗

B.Perthes試驗

C.Pratt試驗

D.Buerger試驗

E.Finkelstein試驗

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全時下肢靜脈順行造影顯示如下特點：深靜脈全程通暢，明顯擴張；靜脈瓣模糊或消失，失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)而呈直筒狀；Val-salva屏氣試驗時，可見含有造影劑的靜脈血自瓣膜近心端向瓣膜遠(yuǎn)側(cè)逆流。其他都不會表現(xiàn)直筒狀靜脈。

2.B

【答案解析】A項大隱靜脈瓣膜功能試驗（Trendelenburg試驗）：用來測定大隱靜脈瓣膜的功能，單純性下肢靜脈曲張患者的大隱靜脈瓣膜功能喪失。B項深靜脈通暢試驗（Perthes試驗）：用來測定深靜脈回流情況，下肢靜脈曲張患者的深靜脈往往是通暢的。C項交通靜脈瓣膜功能試驗（Pratt試驗）：用于檢測交通靜脈是否通暢。D項肢體抬高試驗（Buerger試驗）。試驗陽性者，提示患肢有嚴(yán)重供血不足。E項Finkelstein試驗：拇指握于掌心，然后握拳，輕輕尺偏腕關(guān)節(jié)，橈骨莖突出現(xiàn)劇痛者為陽性。故選B。

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