腹痛診斷思路-臨床助理醫(yī)師輔導(dǎo)：

1.病史采集

（1）現(xiàn)病史

1）針對(duì)腹痛本身的問(wèn)診醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)

a.腹痛起病情況：有無(wú)飲食、手術(shù)等誘因，急性起病者要特別注意各種急腹癥的鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)、尋找診斷線(xiàn)索。緩慢起病者要考慮功能性與器質(zhì)性，良性與惡性疾病的區(qū)別，除病因、誘因外，還應(yīng)特別注意緩解因素。

b.腹痛的性質(zhì)和程度：腹痛的性質(zhì)與病變性質(zhì)密切相關(guān)。絞痛多為空腔臟器痙攣、擴(kuò)張或梗阻所致；燒灼痛多與化學(xué)性刺激有關(guān)，如胃酸。劇烈刀割樣疼痛多為臟器穿孔或嚴(yán)重炎癥所致；持續(xù)鈍痛可能為實(shí)質(zhì)臟器牽張或腹膜外刺激所致；隱痛或脹痛反映病變輕微，可能為臟器輕度擴(kuò)張或包膜牽扯等所致。

c.腹痛的部位：腹痛的部位多代表疾病部位，對(duì)牽涉痛的理解更有助于判斷疾病的部位和性質(zhì)。熟悉神經(jīng)分布與腹部臟器關(guān)系對(duì)疾病的定位診斷有利。

d.腹痛的時(shí)問(wèn)與進(jìn)食、活動(dòng)、體位的關(guān)系，已如前述。饑餓性疼痛，進(jìn)食緩解對(duì)高酸分泌性胃病，尤其是十二指腸潰瘍?cè)\斷有幫助。

2）相關(guān)鑒別問(wèn)診：腹痛的伴隨癥狀對(duì)確立疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度均十分重要。腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)，顯示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽道感染、腹腔膿腫、肝膿腫，也可見(jiàn)于腹腔外疾病。腹痛伴休克，同時(shí)有貧血者可能是腹腔臟器破裂；無(wú)貧血者見(jiàn)于胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、急性梗阻性化膿性膽管炎、急性出血壞死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛與休克，應(yīng)特別注意。腹痛伴黃疸可能與肝膽胰疾病有關(guān)。急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。腹痛伴血尿可能為泌尿系疾?。ㄈ缑谀蛳到Y(jié)石）所致。腹痛伴反酸、嘔吐、腹瀉提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示消化性潰瘍或胃炎；伴腹瀉提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

3）診療經(jīng)過(guò)問(wèn)診

a.患病以來(lái)是否到醫(yī)院就診？做過(guò)哪些檢查？體格檢查有哪些陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)？有否行血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能及生化檢查、腹部B超或CT檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查等，結(jié)果如何？

b.治療和用藥情況，結(jié)果如何？包括各種抗生素、解痙藥物、質(zhì)子泵抑制劑、生長(zhǎng)抑素等藥物的療效。

4）患病以來(lái)一般情況問(wèn)診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等，即現(xiàn)病史五項(xiàng)，以了解全身一般情況。

（2）相關(guān)既往史及其他病史的問(wèn)診

1）既往史：有無(wú)結(jié)核、肝炎、糖尿病、腫瘤病史，有無(wú)傳染病接觸史，有無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，有無(wú)外傷手術(shù)史。如有消化性潰瘍病史要考慮潰瘍穿孔；有心血管意外病史要考慮血管栓塞。

2）個(gè)人史：有無(wú)長(zhǎng)期疫區(qū)居住史，有無(wú)煙酒嗜好，有無(wú)性病及冶游史，愛(ài)人健康狀況，月經(jīng)婚育情況等。如有酗酒史要考慮急性胰腺炎、急性胃炎；育齡婦女有停經(jīng)史要考慮宮外孕。要注意腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系，幼兒常見(jiàn)原因有先天畸形、腸套疊、蛔蟲(chóng)病等；青壯年以急性闌尾炎、胰腺炎、消化性潰瘍等多見(jiàn)；中老年以膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤、心血管疾病多見(jiàn)；育齡婦女要考慮卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、宮外孕等；有長(zhǎng)期鉛接觸史要考慮鉛中毒。

3）愛(ài)人健康狀況，月經(jīng)婚育情況，有無(wú)流產(chǎn)史等。

4）有無(wú)相關(guān)遺傳家族史。

2.體格檢查

（1）腹部查體：腹痛的部位、性質(zhì)和程度、與體位的關(guān)系，腹痛的范圍等。

（2）全身體檢：注意有無(wú)發(fā)熱、皮膚蒼白、黃染、出血點(diǎn)，腹痛與發(fā)熱、黃染是否同時(shí)出現(xiàn)？有無(wú)體表淋巴結(jié)腫大等。

3.輔助檢查

（1）血、尿、糞的常規(guī)檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高提示炎癥病變、幾乎是每個(gè)腹痛病人皆需檢查的項(xiàng)目。尿中出現(xiàn)大量紅細(xì)胞提示泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腫瘤或外傷。有蛋白尿和白細(xì)胞則提示泌尿系統(tǒng)感染。膿血便提示腸道感染，血便提示絞窄性腸梗阻、腸系膜血栓栓塞、出血性腸炎等等。

（2）血液生化檢查：血清淀粉酶增高提示為胰腺炎，是腹痛鑒別診斷中最常用的血生化檢查。血糖與血酮的測(cè)定可用于排除糖尿病酮癥引起的腹痛。血清膽紅素增高提示膽疲乏疾病。肝、腎功能及電解質(zhì)的檢查對(duì)判斷病情亦有幫助。

（3）腹腔穿刺液的常規(guī)及生化檢查：腹痛診斷未明而發(fā)現(xiàn)腹腔積液時(shí)，必須做腹腔穿刺檢查。穿刺所得液體應(yīng)送常規(guī)及生化檢查，必要時(shí)還需作細(xì)菌培養(yǎng)。不過(guò)通常取得穿刺液后肉眼觀(guān)察已有助于腹腔內(nèi)出血、感染的診斷。

（4）X線(xiàn)檢查：腹部X線(xiàn)平片檢查在腹痛的診斷中應(yīng)用最廣。膈下發(fā)現(xiàn)游離氣體的、胃腸道穿孔幾可確定。腸腔積氣擴(kuò)張、腸中多數(shù)液平則可診斷腸梗阻。輸尿管部位的鈣化影可提示輸尿管結(jié)石。腰大肌影模糊或消失的提示后腹膜炎癥或出血。X線(xiàn)鋇餐造影、或鋇灌腸檢查可以發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍、腫瘤等。惟在疑有腸梗阻時(shí)應(yīng)禁忌鋇餐造影。膽囊、膽管造影，內(nèi)鏡下的逆行胰膽管造影及經(jīng)皮穿刺膽管造影對(duì)膽系及胰腺疾病的鑒別診斷甚有幫助。

（5）B型超聲與CT檢查：對(duì)肝、膽、胰疾病的鑒別診斷有重要作用，必要時(shí)依B型超聲檢查定位作肝穿刺，肝膿腫、肝癌等可因而確診。

（6）內(nèi)鏡檢查：可用于胃腸道疾病的鑒別診斷，在慢性腹痛的患者中常有此需要。