病歷摘要：

男，25歲，外傷后腹痛3小時。

患者3小時前踢球時，不慎被踢傷左上腹部，當即感到左上腹部疼痛，為持續(xù)性脹痛，無頭暈、頭痛、意識障礙、咳嗽、咯血、呼吸困難，無大小便失禁。就近醫(yī)院就診，行腹部B超檢查示腹腔積液，左膈下明顯。予補液治療，病情未緩解，緊急轉院。途中患者訴口渴、心慌、全身發(fā)冷。傷后患者精神差，未進食，未排大小便。既往體健，無煙酒嗜好，無遺傳病家族史。

查體：T37.0℃，P130次/分，R25次/分，BP82/55mmHg。意識模糊，淺表淋巴結未觸及腫大。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染，口唇蒼白，胸廓擠壓征陰性。雙肺未聞及干濕性啰音。心界不大，心率130次/分，律齊，心尖部未聞及病理性雜音。腹略膨隆，未見腸型及蠕動波，未見腹壁淺靜脈曲張。腹肌略緊張，全腹有壓痛，左上腹明顯，有反跳痛，肝脾肋下均未初級，Murphy征（-），雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（+），聽診腸鳴音2次/分。脊柱、骨盆、四肢未發(fā)現異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：Hb90g/L，RBC2.82×1012/L，WBC11.5×109/L，N0.80，Plt120×109/L，尿常規(guī)（-）。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個以上診斷，應分別列出各自診斷依據）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

時間：15分鐘

病例分析應試方法：

1.一是診斷出錯，診斷錯了，就意味著整道題不得分；二是漏寫副診斷，造成丟分，所以需要我們掌握診斷公式，就可以輕松得高分。特別強調的是主診斷絕大多數不超綱，因此需要我們熟練掌握大綱考查哪些疾病。

2.診斷依據：只要診斷寫對了，不漏寫，都能答對，但注意2013年起評分標準增加“未分別列出各自診斷依據，扣1分”，我們答題須注意細節(jié)，減少不必要的丟分。

診斷依據

①病史（概況患者一般情況，如青年女性，急性病程）。

②癥狀（概況＋拓展主訴）。

③體征（查體）：陽性的查體結果。

④輔助檢查：陽性輔助檢查結果。

⑤治療：特殊情況下寫，如診斷結核或腫瘤時候需寫抗生素治療無效。

⑥既往病史：既往有什么病史都可以作為副診斷的診斷依據。

3.漏寫鑒別診斷：大多數考生都不能寫全，建議大家按照同系統疾病、相關疾病相鑒別的原則。

多寫幾個鑒別診斷，因為評分標準是加分制，即多寫不扣分，即使寫錯也不扣分，但漏寫會扣分。

鑒別診斷

①同系統、相關系統疾病鑒別，僅寫病名。

②根據癥狀體征鑒別。

③盡量不寫英文縮寫。

④良惡性相互鑒別。

4.進一步檢查

①一般檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)＋潛血、肝腎功能、血糖、血脂、電解質，胸片心電圖。

②第一診斷的金標準檢查。

③各鑒別診斷的金標準檢查。

④第一診斷病情發(fā)展的檢查。

5.治療原則

①一般治療：休息、吸氧、食療、支持、運動治療。

②對癥治療（缺啥補啥）：止痛、止咳、祛痰，補水、電解質，糾正酸堿平衡等。

③病因治療：

藥物：抗感染（細菌、病毒）、抗過敏、化療、降血壓、糾正心律失常等。

手術：必要時手術治療（具體術式）。

④健康教育、預防措施（慢性?。喝缣悄虿?、冠心病的健康教育，冠心病的二級預防。

⑤必要時病情進展的特殊治療：如呼吸系統疾病最終都會呼吸衰竭，可以寫必要時予呼吸機治療。