男，30歲。突發(fā)上腹部疼痛10小時(shí)。

患者10小時(shí)前飽餐后突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣劇痛，伴惡心、嘔吐，腹痛很快波及右下腹，伴心悸及全身出冷汗。在社區(qū)門診輸液治療2個(gè)小時(shí)后疼痛略減輕，4小時(shí)前腹痛又加重，呈全腹痛，伴發(fā)熱。既往有饑餓時(shí)上腹痛2年，進(jìn)食后腹痛緩解，未就診。無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)手術(shù)、外傷史。無(wú)煙酒嗜好。

查體：T38.5℃，P120次/分，R26次/分，BP135/80mmHg。神志清，痛苦面容，屈曲體位，皮膚鞏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及。肺檢查未見異常。心率120次/分，律齊。腹平坦，腹式呼吸消失，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，肝脾觸診不滿意，肝濁音界消失，移動(dòng)性濁音(±)，聽診腸鳴音減弱。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb140g/L，WBC18.5x109/L，N0.85，Plt280×109/L。

一、初步診斷（5分）

1.十二指腸潰瘍急性穿孔。（答“消化性潰瘍急性穿孔”亦得3分）（3分）

2.彌漫性腹膜炎。（2分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分；未分別列出各自診斷依據(jù)，扣1分）（4分）

1.十二指腸潰瘍急性穿孔

（1）突然出現(xiàn)上腹部“刀割”樣疼痛，伴惡心、嘔吐，疼痛波及全腹。（1分）

（2）既往有饑餓時(shí)上腹痛2年，進(jìn)食后腹痛緩解。（1分）

（3）查體：肝濁音界消失。（1分）

2.彌漫性腹膜炎

（1）腹式呼吸消失，腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音（±），腸鳴音減弱。（0.5分）

（2）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（0.5分）

三、鑒別診斷（4分）

1.急性闌尾炎。（1分）

2.急性膽囊炎。（1分）

3.重癥急性胰腺炎。（1分）

4.急性腸梗阻。（1分）

四、進(jìn)一步檢查（答“上消化道X線鋇劑造影”扣4分）（4分）

1.立位腹部X線平片或透視。（1分）

2.腹部CT或B超。（1分）

3.血淀粉酶測(cè)定。（1分）

4.診斷性腹腔穿刺。（0.5分）

5.擇期行Hp相關(guān)檢查。（0.5分）

五、治療原則（5分）

1.對(duì)癥及支持治療（禁食、胃腸減壓、輸液，維持水、電解質(zhì)平衡）。（1分）

2.靜脈應(yīng)用抗生素、質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。（1分）

3.急癥手術(shù)：如行穿孔修補(bǔ)術(shù)等。（2分）

4.若有Hp感染，擇期行Hp根除治療。（1分）