
臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病例分析還原考點(diǎn)練習(xí)題回顧——肋骨骨折、氣胸
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病歷摘要:女性,76歲。胸部外傷后疼痛、氣促、心悸1小時(shí)。
患者1小時(shí)前乘坐公交車(chē)起身下車(chē)時(shí),因車(chē)輛急剎車(chē)致右前胸劇烈撞在座位硬質(zhì)靠背上,隨即出現(xiàn)胸痛、氣促、心悸,急診抬送入院。既往體健,無(wú)肝炎、結(jié)核等傳染病病史。無(wú)手術(shù)、外傷史及藥物過(guò)敏史。
查體:T36.5℃,P130次/分,R28次/分,BP68/42mmHg.神志清楚,煩躁,大汗,極度呼吸困難,無(wú)三凹征。瞼結(jié)膜蒼白,頸靜脈怒張、右側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)明顯減弱,無(wú)反常呼吸,右胸壁腋前線第5、6肋有骨擦音,局部壓痛明顯,可見(jiàn)大片瘀斑;胸部及上腹部可觸及握雪感,右側(cè)上胸部叩診鼓音,下胸部叩診實(shí)音,與肝臟叩診區(qū)域分界不清。聽(tīng)診右肺呼吸音消失,左肺呼吸音粗。未聞及干濕性啰音,心界不大,心率130次/分,律齊,未聞及雜音。腹平軟,無(wú)壓痛、反跳痛,肝脾下未觸及,腸鳴音正常,雙下肢無(wú)水腫,四肢活動(dòng)正常,Babinski征陰性。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請(qǐng)將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個(gè)及以上診斷,應(yīng)分別列出各自診斷依據(jù),未分別列出者扣分)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則寫(xiě)在答題紙上。
考試時(shí)間:15分鐘
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):總分22分
一、初步診斷4分
1.右側(cè)多根(或5、6肋)肋骨骨折(僅答“肋骨骨折”得0.5分)1.5分
2.右側(cè)張力性氣胸。1分
3.右側(cè)血胸(答“右側(cè)胸腔積液”亦得0.5分)0.5分
4.休克(失血性/創(chuàng)傷性/張力性氣胸所致)(僅答“休克”亦得1分)1分
二、診斷依據(jù)(初步診斷錯(cuò)誤,診斷依據(jù)不得分;未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)5分
1.右側(cè)多根肋骨骨折
(1)右側(cè)胸壁多根肋骨骨擦音。0.5分
(2)局部壓痛明顯。0.5分
2.右側(cè)張力性氣胸
(1)嚴(yán)重呼吸困難,大汗。0.5分
(2)右側(cè)張力性氣胸體征(右側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)較左側(cè)明顯減弱,廣泛皮下氣腫,右側(cè)上胸部叩診鼓音,右肺呼吸音消失)。0.5分
(3)頸靜脈怒張。0.5分
3.右側(cè)血胸
(1)有胸部外傷史。0.5分
(2)查體右側(cè)胸腔積液體征(右側(cè)下胸部叩診實(shí)音,右肺呼吸音消失)。0.5分
4.休克
(1)有外傷史,煩躁,大汗。0.5分
(2)血壓下降低于BP90/60mmHg,心率增快,瞼結(jié)膜蒼白。1分
三、鑒別診斷4分
1.心臟壓塞1分
2.閉合性氣胸1分
3.多根多處肋骨骨折伴反常呼吸(連枷胸)1分
4.支氣管斷裂1分
四、進(jìn)一步檢查4分
1.診斷性胸腔穿刺。1分
2.病情允許時(shí),行床旁胸片或胸部超聲或胸部CT檢查。(答出其中任一種均得1分)。1分
3.超聲心動(dòng)圖。1分
4.血常規(guī)、血生化。1分
五、治療原則5分
1.抗休克治療。1分
2.立即行胸腔穿刺減壓或/和胸腔閉式引流(未答“立即”兩字得0.5分)1分
3.固定胸廓、鎮(zhèn)痛。1分
4.保持呼吸道通暢,鼓勵(lì)咳嗽排痰,防治并發(fā)癥。1分
5.使用抗生素防治感染0.5分
6.必要時(shí)開(kāi)胸探查。0.5分
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