
2020年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試《咯血病史采集模板/要點》
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簡要病史:女性,49歲,間斷咳痰、痰中帶血2年,咯血1天急診就診。
要求:作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內容寫在答題紙
上。時間:11分鐘。評分標準(總分15分)。
一、問診內容(13分)
(一)現(xiàn)病史(10分)
1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(7分)
(1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累、上呼吸道感染。(1分)
(2)咯血:痰中帶血的量和顏色。此次咯血的急緩、性狀和量。(2分)
(3)咳痰:痰的性狀和量,有無異味。有無季節(jié)性,加重或緩解因素(2分)
(4)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、盜汗,有無心悸、暈厥、呼吸困難,有無其他部位出血,有無雙下肢水腫。
(2分)
部位、性質、程度(次數(shù)、緩急)、時間規(guī)律,影響因素。
2.診療經(jīng)過(2分)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管鏡。(1分)
(2)治療情況:是否用過抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療,療效如何。(1分)
3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)
(二)其他相關病史(3分)
1.有無藥物過敏史。(0.5分)
2.與該病有關的其他病史:有無幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有無肺結核、心臟病、
肝病、腎病及血液病病史。工作性質及環(huán)境,有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。(2.5分)
二、問診技巧(2分)
(一)條理性強,能抓住重點。(1分)
(二)能夠圍繞病情詢問。(1分)
咯血問診要點:
1.詢問出血有無明顯病因及前驅癥狀,出血的顏色及量、其血中有無混合物以區(qū)分是咯血還是嘔血。
2.仔細詢問發(fā)病年齡及咯血性狀,以分析咯血的病因。
3.詢問伴隨癥狀,是進行鑒別診斷的重要步驟。如伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰首先考慮肺炎、肺結核、肺膿腫等;伴有刺激性干咳或嗆咳、杵狀指須考慮支氣管肺癌。
4.須問清有無結核病接觸史、吸煙史、職業(yè)性粉塵接觸史、生食海鮮史(肺寄生蟲?。┘霸陆?jīng)史(子宮內膜異位癥所致的咯血)等。
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