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2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試消化系統(tǒng)輔導(dǎo)教材變化

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2019年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)綜合指導(dǎo)用書已經(jīng)公布，經(jīng)過與2018年應(yīng)試指南對比，消化系統(tǒng)科目變化很大，具體變動內(nèi)容小編為大家整理如下：

頁碼 2018年 2019年
618 （一）分段
臨床上多分為以下4段：
（1）頸段：自環(huán)狀軟骨處食管入口至胸骨上切跡的胸廓入口處。
（2）胸上段:自胸廓上口至氣管分叉平面。
（3）胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長的上1/2。
（4）胸下段：自氣管分叉平面至賁門口全長的下1/2。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。胸中段與胸下段食管的交界處接近下肺靜脈平面。		 刪除食管癌“（一）分段”內(nèi)容
621 三、胃、十二指腸的解剖
（一）胃的解剖與生理
1.胃的解剖 胃分為賁門胃底部、胃體部、幽門部三個區(qū)域。
胃的動脈來自于腹腔動脈干。胃大彎動脈弓由胃網(wǎng)膜左動脈和胃網(wǎng)膜右動脈構(gòu)成，前者來自于脾動脈，后者來自于胃十二指腸動脈。胃小彎動脈弓由胃左動脈和胃右動脈構(gòu)成，前者來自于腹腔動脈干，后者來自于肝固有動脈。胃短動脈和胃后動脈均來自于脾動脈。胃的靜脈與同名動脈伴行，最后匯入門靜脈。
胃黏膜下淋巴管網(wǎng)非常豐富。胃周圍淋巴依據(jù)主要引流方向分為4群:①胃小彎上部淋巴液引流到腹腔淋巴結(jié)群；②胃小彎下部淋巴液引流到幽門上淋巴結(jié)群；③胃大彎右側(cè)淋巴液引流到幽門下淋巴結(jié)群；④胃大彎上部淋巴液引流到胰脾淋巴結(jié)群。
胃的運動神經(jīng)包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。胃的副交感神經(jīng)來自左、右迷走神經(jīng)。左迷走神經(jīng)在賁門前面，分出肝膽支和胃前支；右迷走神經(jīng)在賁門背側(cè)，分出腹腔支和胃后支。胃壁的結(jié)構(gòu)：胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層黏膜下層和黏膜層。胃壁肌層外層是沿長軸分布的縱行肌層，內(nèi)層由環(huán)行走向的肌層構(gòu)成。黏膜層含大量胃腺，分布在胃底和胃體。主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原與凝乳酶原；壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子；黏液細(xì)胞分泌堿性因子。賁門腺分布在賁門部，主要分泌黏液。幽門腺分布在胃突和幽門區(qū)，腺體含主細(xì)胞、黏蛋白原分泌細(xì)胞。G細(xì)胞分泌促胃液素，D細(xì)胞分泌生長抑素，此外還有嗜銀細(xì)胞及多種內(nèi)分泌細(xì)胞。迷走神經(jīng)分布至胃的終末支以鴉爪狀進(jìn)入胃竇。
2.胃的生理 胃具有運動和分泌兩大功能，通過其接納、儲藏食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指腸為其主要的生理功能。此外，胃黏膜還有吸收某些物質(zhì)的功能。
（1）胃的運動:食物在胃內(nèi)的儲藏、混合、攪拌及有規(guī)律的排空，主要由胃的肌肉運動參與完成。胃的蠕動波起自胃體通過幽門，胃竇部肌層較厚，增強了遠(yuǎn)端胃的收縮能力，幽門發(fā)揮括約肌作用，調(diào)控食糜進(jìn)入十二指腸。胃的電起搏點位于胃底近大彎側(cè)的肌層，有規(guī)律地發(fā)出頻率約為3次/分脈沖信號（起搏電位），該信號沿胃的縱肌層傳向幽門。每次脈沖不是都引起肌肉蠕動收縮，但脈沖信號決定了胃蠕動收縮的最高頻率。隨起搏電位的到來，每次收縮都引起胃內(nèi)層環(huán)狀肌的去極化。食糜進(jìn)入漏斗狀的胃竇腔，胃竇的收縮蠕動較胃體更快而有力，每次蠕動后食糜進(jìn)入十二指腸的量取決于蠕動的強度與幽門的開閉情況。幽門關(guān)閉，食物在胃內(nèi)往返運動；幽門開放時，每次胃的蠕動大約將5?15ml食糜送入十二指腸。
空胃腔的容量僅為50ml，但在容受性舒張狀態(tài)下，可以承受1000ml而無胃內(nèi)壓增高。容受性舒張是迷走神經(jīng)感覺纖維介導(dǎo)的主動過程。進(jìn)食后的擴張刺激引發(fā)蠕動，若干因素影響到胃蠕動的強度、頻率及胃排空的速度。胃的迷走反射加速胃蠕動；進(jìn)食的量與質(zhì)對于排空亦起調(diào)節(jié)作用，食物顆粒小因較少需研磨比大顆粒食物排空為快；十二指腸壁的受體能夠感受食糜的滲透濃度與化學(xué)成分，當(dāng)滲透量（壓）大于200mmol/L時迷走腸胃反射被激活，胃排空延遲；不少胃腸道激素能夠?qū)ξ傅倪\動進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)，促胃液素能延遲胃的排空。
（2）胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量為1500?2500ml，胃液的主要成分為胃酸、胃酶、電解質(zhì)、黏液和水。壁細(xì)胞分泌鹽酸，而非壁細(xì)胞的分泌成分類似細(xì)胞外液，略呈堿性，其中鈉是主要的陽離子。胃液的酸度決定于上述兩種成分的配合比例，并和分泌速度、胃黏膜血液流速有關(guān)。
胃液分泌分為基礎(chǔ)分泌（或稱消化間期分泌）和餐后分泌（即消化期分泌）?；A(chǔ)分泌是指不受食物刺激時的自然胃液分泌，其量較小。餐后胃液分泌明顯增加，食物是胃液分泌的自然刺激物。餐后分泌可分為三個時相:①迷走相（頭相）：食物經(jīng)視覺、味覺、嗅覺等刺激興奮神經(jīng)中樞，興奮經(jīng)迷走神經(jīng)下傳至壁細(xì)胞、主細(xì)胞、黏液細(xì)胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶源和黏液；迷走神經(jīng)興奮還使G細(xì)胞分泌促胃液素、刺激胃黏膜肥大細(xì)胞分泌組胺，進(jìn)而促進(jìn)胃酸分泌。這一時相的作用時間較短，僅占消化期分泌酸量的20%?30%。②胃相:指食物進(jìn)入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物對胃壁的物理刺激（擴張）引起的迷走長反射和食物成分對胃黏膜的化學(xué)刺激造成的胃壁內(nèi)短堿反射通路。在胃相的胃酸分泌中，促胃液素介導(dǎo)的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分，當(dāng)胃竇部的pH＜2.5時促胃液素釋放受抑制，pH達(dá)到1.2時，促胃液素的分泌完全停止，對胃酸及促胃液素分泌起負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用。胃竇細(xì)胞分泌的生長抑素也抑制促胃液素的釋放。如果手術(shù)使得正常的壁細(xì)胞黏膜與胃竇黏膜的關(guān)系改變，酸性胃液不流經(jīng)生成促胃液素的部位，血中促胃液素可增加很多，促使胃酸分泌，伴明顯酸刺激。③腸相:指食物進(jìn)入小腸后引起的胃酸分泌，占消化期胃酸分泌量的5%?10%。包括小腸膨脹及食物中某些化學(xué)成分刺激十二指腸和近端空腸產(chǎn)生腸促胃液素，促進(jìn)胃酸分泌。進(jìn)入小腸的酸性食糜能夠刺激促胰液素、膽囊收縮素、抑胃肽等的分泌。小腸內(nèi)的脂肪能抑制促胃液素的產(chǎn)生，使胃液分泌減少。消化期胃酸分泌有著復(fù)雜而精確的調(diào)控機制，維持胃酸分泌的相對穩(wěn)定。
（二）十二指腸的解剖十二指腸為小腸的起始部，是小腸最粗和最固定的部分，分為球部、降部、水平部和升部四部分。十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）是十二指腸空腸分界的解剖標(biāo)志，也就是空腸的起始點。在剖腹探查和進(jìn)行胃腸手術(shù)時，將橫結(jié)腸提起向顱側(cè)牽引，于橫結(jié)腸系膜根部、第2腰椎的左外側(cè)緣下方、胰體與腰大肌所夾部位可尋找到此韌帶。
　		 此點內(nèi)容刪除。
630 一、肝臟解剖
成人肝臟是人體最大的實質(zhì)性臟器，重1200?1500g。位于大部分右上腹部，被肋骨保護(hù)，而左外葉越過正中線達(dá)左上腹。肝臟上面與膈肌貼服，稱之為肝臟膈面。下面稱之為肝臟臟面，與胃，十二指腸，膽囊，結(jié)腸肝曲，右側(cè)腎及腎上腺毗鄰。
肝臟韌帶大致如下：
肝臟膈面:右三角韌帶，冠狀韌帶，左三角韌帶；
肝臟前面:鐮狀韌帶，肝圓韌帶；
肝臟臟面:肝胃韌帶，肝十二指腸韌帶（肝蒂）。
第一肝門:肝蒂中有門靜脈，肝動脈，膽總管，淋巴及神經(jīng)出入肝臟。其進(jìn)入肝臟的位置稱為第一肝門。
第二肝門:左、中、右三條主要肝靜脈在肝臟后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門。
門靜脈系統(tǒng):由于在肝實質(zhì)中，門靜脈、肝動脈、膽總管的分支被Glisson鞘包裹，共同走行。所以一般這三條管道可以用門靜脈的分布來代表，稱為門靜脈系統(tǒng)。
肝左右葉的分界：自肝臟前下方──膽囊窩中部斜行向上，直至肝臟后上方──下腔靜脈左側(cè)壁。這一平面肝臟內(nèi)管道分支較少，可以作為手術(shù)劈開的良好位置。成為肝臟左右葉分界的解剖標(biāo)志。
肝臟左外側(cè)葉和左內(nèi)側(cè)葉（又成為方葉）的分界:鐮狀韌帶。
尾狀葉:從肝臟臟面可以看到，第一肝門（門靜脈系統(tǒng)）與第二肝門（下腔靜脈）之間的肝組織稱之為肝臟尾狀葉。也可被分為左尾狀葉和右尾狀葉兩段。
肝右葉分段:借助不明顯的葉間裂，肝右葉可分為內(nèi)、外、前、后四個段。
Couinaud分段法（共8段）大致如下：
Ⅰ段:尾狀葉；
Ⅱ段:左外葉上段；
Ⅲ段:左外葉下段；
Ⅳ段:左內(nèi)葉；
Ⅴ段:右葉前下段；
Ⅵ段:右葉后下段；
Ⅶ段:右葉后上段；
Ⅷ段:右葉前上段。
　		 刪除“一、肝臟解剖”內(nèi)容
643 （一）病因和病理原發(fā)性肝癌目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素等有關(guān)。
原發(fā)性肝癌的大體病理形態(tài)分三型:結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型。按腫瘤大小現(xiàn)在新的分類為:微小肝癌（直徑≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞l0cm） 。
從病理組織學(xué)上可分為三類:肝細(xì)胞型（我國絕大多數(shù)為此型）、膽管細(xì)胞型和混合型。
原發(fā)性肝癌極易侵犯門靜脈分支，甚至阻塞門靜脈主干；肝外血行轉(zhuǎn)移最多見于肺，其次為骨、腦等。淋巴轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)最多，其次為胰周、腹膜后、主動脈旁及鎖骨上淋巴結(jié)。
　		 （一）病因原發(fā)性肝癌目前認(rèn)為與肝硬化、病毒性肝炎、黃曲霉素等化學(xué)致癌物質(zhì)和水土因素等有關(guān)。
　
645 膽道疾病
一、解剖
（一）膽囊與肝外膽管的解剖
1.肝管與肝總管 左、右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。肝總管直徑為0.4?0.6cm，長約3cm，其下端與膽囊管匯合形成膽總管。有時除左、右肝管外，還有副肝管（6%?10%）。
2.膽總管 長7-9cm，直徑0.6-0.8cm。若直徑超過1cm，視為病理情況。膽總管分為四段:①十二指腸上段；②十二指腸后段；③胰腺段；④十二指腸壁內(nèi)段。
3.膽囊 為囊性器官，呈梨形，位于肝臟臟面的膽囊窩內(nèi)。長8?12cm，寬3?5cm，容積40?60ml。膽囊分為底、體、頸三部。頸上部呈囊性擴大，稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石常嵌于此處。
4.膽囊管 由膽囊頸延伸而成，長2?3cm，直徑約0.3cm。膽囊起始部內(nèi)壁黏膜形成螺旋狀皺襞，稱Heister瓣。膽囊管大多呈銳角匯入肝總管右側(cè)壁，但常有變異，也可很短或缺如。膽囊三角（Calot三角）是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)，膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。膽囊淋巴結(jié)位于膽囊管與肝總管相匯處夾角的上方，可作為手術(shù)尋找膽囊動脈和膽管的重要標(biāo)志。
5.血管與神經(jīng) 膽總管的血液供應(yīng)主要來自胃十二指腸動脈、肝總動脈和肝右動脈，這些動脈的分支在膽總管相互吻合成叢狀。膽囊動脈正常時源自肝右動脈（約占85%），少數(shù)可能起自肝固有動脈，或肝左動脈，或胃十二指腸動脈。膽囊靜脈和肝外膽道靜脈直接匯入門靜脈。神經(jīng)纖維主要來自由腹腔叢發(fā)出的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)。行膽囊切除手術(shù)時，如過度牽拉膽囊致迷走神經(jīng)受激惹，可誘發(fā)膽心反射，甚至發(fā)生心搏驟停。
　		 一、解剖
左右肝管出肝后，在肝門部匯合形成肝總管。肝總管下端與膽囊管匯合，形成膽總管。有80%～90%的人的膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合一共同通道，并膨大形成膽胰壺腹，亦稱乏特（Vater）壺腹。壺腹周圍有括約?。ǚQOddi括約肌）。壺腹末端通常開口于十二指腸降部下1/3或中1/3處的十二指腸大乳頭。另有15%～20%的人的膽總管與主胰管分別開口于十二指腸。

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