金黃色葡萄球菌肺炎的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)——臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試重點！

2020-11-25 11:55 醫(yī)學教育網

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【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

金黃色葡萄球菌肺炎的發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)

1.發(fā)病機制：葡萄球菌肺炎是由金黃色葡萄球菌（金葡萄）或表皮葡萄球菌感染引起的肺部急性化膿性炎癥，常發(fā)生于免疫防御功能受損者，葡萄球菌可隨鼻咽部帶菌分泌物吸入肺，或由身體其他部位感染灶經血行播散至肺部而引起肺炎，吸入性葡萄球菌肺炎。

2.臨床表現(xiàn)

（1）癥狀：發(fā)病前常有呼吸道感染史，或皮膚外傷與化膿性病灶感染史，年老體弱及慢性病患者住院期間易發(fā)生醫(yī)院內獲得性葡萄球菌肺炎。起病大多急驟，病情發(fā)展迅速。患者寒戰(zhàn)、高熱，體溫常高達39℃～40℃呼吸急促，脈搏增快。重癥患者神志不清，或出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)癥狀有咳嗽，咳膿痰或膿血痰，可有胸痛、呼吸困難和發(fā)紺。

（2）肺部體征：常有兩肺散在性濕性啰音，病變融合則呈肺實變體征。出現(xiàn)膿胸時有胸腔積液體征。

（3）實驗室及X線檢查

1）外周血白細胞計數(shù)明顯升高，中性粒細胞比例增高。

2）胸部X線顯示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔是其重要特征，且氣囊影的形態(tài)和位置易變。一般經2～4周治療后病變逐漸消散致完全消失，或遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多等。

金黃色葡萄球菌肺炎的診斷

（1）臨床表現(xiàn)：全身毒血癥狀嚴重，咳痰或膿血痰，肺部濕啰音或肺實變體征。

（2）血白細胞計數(shù)：白細胞總數(shù)和中性粒細胞明顯增高，核左移或有中毒性顆粒。

（3）X線檢查：顯示肺葉或肺段實變，或呈多發(fā)性、周圍性肺浸潤，可伴有肺膿腫、肺氣囊腫、膿胸和膿氣胸等征象。病變發(fā)展極為迅速。

（4）細菌學檢查：確診依據(jù)。

金黃色葡萄球菌肺炎的治療

1.強調早期引流原發(fā)病灶，選用敏感抗生素。

2.一般選用苯唑西林鈉、氯唑西林、頭孢呋辛鈉等。

3.對于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用萬古霉素、替考拉寧。

【進階攻略】

葡萄球菌肺炎由金葡萄或表皮葡萄球感染引起的肺部急性化膿性炎癥，發(fā)病前常有呼吸道感染史，年老體弱的慢性病患者住院期間易發(fā)生。重點需掌握痰液特征。確診依據(jù)——細菌學檢查。重點掌握耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用萬古霉素、替考拉寧。治療原則需要熟悉。

【易錯易混辨析】

對于耐甲氧西林金葡菌（MRSA）用萬古霉素、替考拉寧。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.易并發(fā)肺大皰、膿氣胸的肺炎是

A.流感嗜血桿菌肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎

C.呼吸道合胞病毒肺炎

D.腺病毒肺炎

E.肺炎支原體肺炎

2.胸片易出現(xiàn)空洞的肺炎是

A.支原體肺炎

B.肺炎球菌肺炎

C.軍團菌肺炎

D.衣原體肺炎

E.金黃色葡萄球菌肺炎

3.對MRSA引起的肺炎.首選抗生素是

A.青霉素

B.頭孢唑啉

C.苯唑西林

D.萬古霉素

E.頭孢呋辛

4.關于葡萄球菌肺炎，以下哪項不正確

A.重患早期可發(fā)生休克

B.血漿凝固酶陽性的細菌致病力強

C.可并發(fā)心、腦、腎膿腫

D.大劑量青霉素靜點后，原發(fā)病灶一般不需處理

E.病情較重，病死率較高

二、A2型選擇題

1.男性，25歲，2周前感冒后畏寒、發(fā)熱、咳嗽，1周前咳大量黃色膿性痰，痰中帶血，經青霉素、頭孢噻肟等治療無效。體檢：體溫40℃，呼吸急促，雙肺中下聞及濕啰音。血白細胞計數(shù)25×109/L，中性粒細胞0.90，X線胸片顯示雙肺中下斑片狀實變陰影，并有多個膿腫和肺氣囊腫。本例診斷應首先考慮為

A.肺炎球菌肺炎

B.葡萄球菌肺炎

C.克雷白桿菌肺炎

D.支原體肺炎

E.干酪性肺炎

2.男，68歲，因腦梗死住院半月，近1周出現(xiàn)高熱，咳嗽?？饶撗怠２轶w：體溫39.2℃，意識模糊，呼吸急促。口唇發(fā)紺。雙肺散在濕啰音。血常規(guī)：白細胞20.3×109/L，中性粒細胞92％，胸片右肺大片狀陰影，其中可見多個氣囊腔。該患者可能的診斷是

A.金黃色葡萄球菌性肺炎

B.肺炎鏈球菌性肺炎

C.肺炎支原體肺炎

D.干酪性肺炎

E.真菌性肺炎

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】葡萄球菌肺炎的X特點：易變性，表現(xiàn)為一處炎性浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。或很小的單一病變發(fā)展為大片陰影。隨病情發(fā)展，易并發(fā)肺大皰、膿氣胸。A屬于革蘭陰性桿菌肺炎，其特點是肺實變或病變融合，組織壞死后易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙側肺下葉，累及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。故選B。

2.E

【答案解析】金黃色葡萄球菌肺炎、克雷白桿菌肺炎、銅綠假單胞菌肺炎等化膿性感染容易形成空洞。故選E。

3.D

【答案解析】萬古霉素對MRSA的抗菌活性最好，故臨床上首選萬古霉素治療。而慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦對MRSA的抗菌活性均較低。臨床上對MRSA引起的重癥感染應首選萬古霉素治療，對一般性感染可根據(jù)藥敏結果和分型情況聯(lián)合應用奈替米星和磷霉素等抗菌藥物治療。故選D。

4.D

【答案解析】葡萄球菌肺炎的發(fā)病最常見的感染途徑是原發(fā)性吸入性和血源播散性。在治療時應根據(jù)分離菌株對甲氧西林是否耐藥而定。在抗菌素治療后，必須處原發(fā)病灶，如癤或癰等，以防止反復感染。所以選D。

二、A2型選擇題

1.B

【答案解析】根據(jù)患者全身毒血癥狀，咳嗽、膿血痰、白細胞計數(shù)增高、中性粒細胞比例增加、X線片表現(xiàn)有片狀陰影并伴多個膿腫及肺氣囊腫，診斷首先考慮葡萄球菌肺炎。

2.A

【答案解析】金黃色葡萄球菌肺炎起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多高達39～40℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關節(jié)酸痛，體質衰弱，精神萎靡，病情嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。胸部X線顯示肺段或肺葉實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。故選A。

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