2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點——腹部閉合性損傷的臨床表現(xiàn)及診斷治療

2020-09-02 14:28 醫(yī)學教育網(wǎng)

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【考頻指數(shù)】★★★★

1.臨床表現(xiàn)

（1）腹壁損傷常見的表現(xiàn)是局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。

（2）實質(zhì)性臟器破裂主要表現(xiàn)是內(nèi)出血。表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快，嚴重時可出現(xiàn)失血性休克。除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴重。

（3）空腔臟器破裂時主要表現(xiàn)為強烈的腹膜刺激征，同時可伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，有時可有氣腹征。

2.腹部閉合性損傷的診斷與鑒別診斷

（1）開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷，應注意：

1）穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會陰等部位。

2）有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。

3）穿透傷的人，出口與傷道不一定呈一直線。

4）傷口大小與傷情嚴重程度不一定成正比。

（2）通過詳細了解病史、全面而有重點的體格檢查以及必要的化驗檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應考慮有腹內(nèi)臟器損傷。

1）早期出現(xiàn)休克者（尤其是出血性休克）。

2）有持續(xù)性甚至進行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

3）有明顯腹膜刺激征者。

4）有氣腹表現(xiàn)者。

5）腹部出現(xiàn)移動性濁音者。

6）有便血、嘔血或尿血者。

7）直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。

（3）主要輔助診斷方法如下所述。

1）診斷性腹腔穿刺術和腹腔灌洗術；是比較理想的輔助診斷措施，陽性率可達90％以上。

2）X線檢查；胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。

3）B型超聲檢查：最常選用。

3.腹部閉合性損傷的急救與治療

（1）急救

1）首先處理對生命威脅最大的損傷。

2）重要措施：防治休克。

3）其他：禁食、輸液及使用抗生素，禁用嗎啡類藥物止痛。

（2）急癥手術探查指征

①腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大。

②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹。

③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細胞計數(shù)上升。

④膈下有游離氣體表現(xiàn)。

⑤紅細胞計數(shù)進行性下降。

⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降。

⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。

⑧胃腸出血。

⑨積極救治休克，但情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

（3）急癥手術探查的順序

參考兩點：①首先探查受傷的臟器；②凝血塊集中處即是出血部位。

根據(jù)切開腹膜時所見決定：如有氣體逸出，提示胃腸道破裂。

A.食物殘渣：先探查上消化道。

B.糞便：先探查下消化道。

C.膽汁：先探查肝外膽道及十二指腸。

如沒有腹腔內(nèi)大出血，探查次序：

1）先探查肝、脾等實質(zhì)性器官，同時探查膈肌有無破損；

2）從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜；

3）盆腔臟器；

4）切開胃結腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺；

5）如有必要，切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。

腹部臟器損傷之肝、脾、胰

1.肝破裂

（1）臨床特點

1）空腔臟器和實質(zhì)臟器損傷的雙重表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血、腹膜炎體征（膽汁外溢）、黑便、嘔血（膽道出血）。

2）合并癥：右下位肋骨骨折。

3）并發(fā)癥：繼發(fā)性肝膿腫。

（2）治療——邊術前準備，邊緊急手術。

1）徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽漏、通暢引流。

2）如果入肝血流被完全阻斷后仍大量出血，說明肝靜脈或腔靜脈損傷。

2.脾破裂

（1）臨床表現(xiàn)

1）典型實質(zhì)性臟器損傷的表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血。

2）合并癥：左下位肋骨骨折。

（2）治療

1）邊術前準備，邊緊急手術。

2）脾切除、修補、脾片移植、腹腔鏡。

3）非手術治療僅適用于輕度單純性破裂。

3.胰腺損傷——1%～2%。因其位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達20%。

（1）臨床特點：

上腹部明顯壓痛、肌緊張；膈肌受刺激——肩部疼痛。

外滲的胰液進入腹腔——彌漫性腹膜炎。

如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)——胰腺假性囊腫。

（2）治療

高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應立即手術。各類胰腺手術之后，腹內(nèi)均應留置引流物，因為并發(fā)胰瘺的可能性大。

腹部臟器損傷之小腸、結腸、直腸

1.小腸損傷的臨床特點與治療

（1）臨床特點：發(fā)生機會較高，早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹。

（2）治療：立即行手術修補或部分小腸切除吻合術。

2.結腸損傷的臨床特點與治療

（1）臨床特點：發(fā)生率較小腸為低，因結腸內(nèi)容物液體成分少而細菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重。一部分結腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導致嚴重的腹膜后感染。

（2）治療：大部分患者應先采用腸造口術或腸外置術，擇期選擇閉瘺術。

3.直腸損傷：

（1）損傷在腹膜反折之上：與結腸損傷一樣，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴重；

剖腹修補，如嚴重，可切除后端端吻合，同時行乙狀結腸雙筒造口術，2～3個月后閉合造口。

（2）損傷在腹膜反折之下由于解剖關系的原因，并不表現(xiàn)為腹膜炎，而是引起較嚴重的直腸周圍感染。

充分引流直腸周圍間隙，并行乙狀結腸造口術，使糞便改道，直至直腸傷口愈合。

【進階攻略】

1.腹部閉合性損傷，每年出題的分布比較均勻，臨床表現(xiàn)、診斷及治療等都有涉及，一般都是結合多方面的知識點綜合考察。治療主要在手術探查的指征，對非手術治療指征要有一定的了解。每年題量在2～4題。腹部閉合性損傷的處理：①探查順序：肝脾一膈肌一胃一十二指腸一空、回腸一大腸及其系膜一盆腔臟器一胃后壁和胰腺一必要時探查十二指腸二、三、四段。②處理順序：對生命威脅最大的損傷依次是先出血性損傷，后穿破性損傷；對于穿破性損傷，先處理污染重的，后處理污染輕的。出血性損傷一穿孔性損傷；結腸一回腸一空腸一胃。

2.脾、肝、胰損傷，該知識點內(nèi)容較多，在以上內(nèi)容中僅收錄了基礎點，以下進行適當?shù)耐卣购涂偨Y，考試中每年約考核1～2分，以肝、脾為主，胰腺基本沒有考核過，了解即可。

腹部閉合性損傷最常受損的實質(zhì)性器官是脾。

腹部閉合傷X線檢查發(fā)現(xiàn)右膈肌抬高，活動受限，最可能的損傷是肝破裂。

對某些脾破裂，行裂口修補術及部分脾切除術是為了避免日后可能因免疫功能低下導致嚴重感染。

胰腺損傷在各種腹部損傷中所占比例為1％～2％。如果處理不當，最可能的遠期并發(fā)癥是胰腺假性囊腫。

3.小腸、結直腸損傷，出題側(cè)重于臨床表現(xiàn)及診斷，考查形式比較靈活，一般都是結合多方面的知識點綜合考查。應重點掌握腹腔各個臟器損傷的臨床特點和治療。該知識點的重點考核內(nèi)容為結腸損傷和小腸損傷。歸納內(nèi)容：小腸破裂：腸道損傷中發(fā)病率最高。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣，最可能的損傷部位是十二指腸水平部。方向盤打中上腹部，最易損傷的是脾。血腫則提示沒有破裂。

胃腸道破裂（穿孔）——膈下新月形陰影；

花瓣狀陰影——十二指腸或者結直腸穿孔；

胃大彎有鋸齒狀壓跡為——脾破裂；

右膈肌升高——肝破裂；

單純的左季肋部受到損傷+內(nèi)出血＝脾破裂；

（內(nèi)出血+腹膜刺激征）都嚴重＝肝破裂；

單純的腹膜刺激征（一般有外傷史）=腸破裂。

【易錯易混辨析】

在診斷閉合性腹部外傷合并內(nèi)出血中最重要的輔助檢查是腹腔穿刺抽出不凝固血液。但嚴重腹脹者禁用診斷性腹腔穿刺術。

腹部損傷時做診斷性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的診斷為實質(zhì)性器官破裂。

小腸破裂——腹膜炎出現(xiàn)的最早，穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

結腸破裂腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較重。