關(guān)于“2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考點(diǎn)——腹部閉合性損傷的臨床表現(xiàn)及診斷治療”的內(nèi)容，相信很多臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考生都在關(guān)注，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下：

【考頻指數(shù)】★★★★

1.臨床表現(xiàn)

（1）腹壁損傷常見的表現(xiàn)是局限性腹壁腫脹、疼痛和壓痛。

（2）實(shí)質(zhì)性臟器破裂主要表現(xiàn)是內(nèi)出血。表現(xiàn)為面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)失血性休克。除肝內(nèi)膽管或胰腺損傷外，一般腹痛和腹膜刺激征并不嚴(yán)重。

（3）空腔臟器破裂時(shí)主要表現(xiàn)為強(qiáng)烈的腹膜刺激征，同時(shí)可伴有惡心、嘔吐、便血、嘔血等胃腸道癥狀，有時(shí)可有氣腹征。

2.腹部閉合性損傷的診斷與鑒別診斷

（1）開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷，應(yīng)注意：

1）穿透傷的入口或出口可能不在腹部而在胸、肩、腰、臀或會(huì)陰等部位。

2）有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，并不排除內(nèi)臟損傷的可能。

3）穿透傷的人，出口與傷道不一定呈一直線。

4）傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。

（2）通過詳細(xì)了解病史、全面而有重點(diǎn)的體格檢查以及必要的化驗(yàn)檢查，如發(fā)現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷。

1）早期出現(xiàn)休克者（尤其是出血性休克）。

2）有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者。

3）有明顯腹膜刺激征者。

4）有氣腹表現(xiàn)者。

5）腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者。

6）有便血、嘔血或尿血者。

7）直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血者。

（3）主要輔助診斷方法如下所述。

1）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)；是比較理想的輔助診斷措施，陽性率可達(dá)90％以上。

2）X線檢查；胸腹部X線檢查可觀察到膈下積氣、腹內(nèi)積液以及某些臟器的大小、形態(tài)和位置的改變。

3）B型超聲檢查：最常選用。

3.腹部閉合性損傷的急救與治療

（1）急救

1）首先處理對生命威脅最大的損傷。

2）重要措施：防治休克。

3）其他：禁食、輸液及使用抗生素，禁用嗎啡類藥物止痛。

（2）急癥手術(shù)探查指征

①腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大。

②腸蠕動(dòng)音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹。

③全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升。

④膈下有游離氣體表現(xiàn)。

⑤紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降。

⑥血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降。

⑦腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。

⑧胃腸出血。

⑨積極救治休克，但情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。

（3）急癥手術(shù)探查的順序

參考兩點(diǎn)：①首先探查受傷的臟器；②凝血塊集中處即是出血部位。

根據(jù)切開腹膜時(shí)所見決定：如有氣體逸出，提示胃腸道破裂。

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B.糞便：先探查下消化道。

C.膽汁：先探查肝外膽道及十二指腸。

如沒有腹腔內(nèi)大出血，探查次序：

1）先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無破損；

2）從胃開始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜；

3）盆腔臟器；

4）切開胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺；

5）如有必要，切開后腹膜探查十二指腸二、三、四段。

腹部臟器損傷之肝、脾、胰

1.肝破裂

（1）臨床特點(diǎn)

1）空腔臟器和實(shí)質(zhì)臟器損傷的雙重表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血、腹膜炎體征（膽汁外溢）、黑便、嘔血（膽道出血）。

2）合并癥：右下位肋骨骨折。

3）并發(fā)癥：繼發(fā)性肝膿腫。

（2）治療——邊術(shù)前準(zhǔn)備，邊緊急手術(shù)。

1）徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽漏、通暢引流。

2）如果入肝血流被完全阻斷后仍大量出血，說明肝靜脈或腔靜脈損傷。

2.脾破裂

（1）臨床表現(xiàn)

1）典型實(shí)質(zhì)性臟器損傷的表現(xiàn)：腹腔內(nèi)出血。

2）合并癥：左下位肋骨骨折。

（2）治療

1）邊術(shù)前準(zhǔn)備，邊緊急手術(shù)。

2）脾切除、修補(bǔ)、脾片移植、腹腔鏡。

3）非手術(shù)治療僅適用于輕度單純性破裂。

3.胰腺損傷——1%～2%。因其位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達(dá)20%。

（1）臨床特點(diǎn)：

上腹部明顯壓痛、肌緊張；膈肌受刺激——肩部疼痛。

外滲的胰液進(jìn)入腹腔——彌漫性腹膜炎。

如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)——胰腺假性囊腫。

（2）治療

高度懷疑或診斷為胰腺損傷者，應(yīng)立即手術(shù)。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物，因?yàn)椴l(fā)胰瘺的可能性大。

腹部臟器損傷之小腸、結(jié)腸、直腸

1.小腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療

（1）臨床特點(diǎn)：發(fā)生機(jī)會(huì)較高，早期即可產(chǎn)生明顯的腹膜炎，少數(shù)病人有氣腹。

（2）治療：立即行手術(shù)修補(bǔ)或部分小腸切除吻合術(shù)。

2.結(jié)腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療

（1）臨床特點(diǎn)：發(fā)生率較小腸為低，因結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多，故腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重。一部分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后容易漏診，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染。

（2）治療：大部分患者應(yīng)先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，擇期選擇閉瘺術(shù)。

3.直腸損傷：

（1）損傷在腹膜反折之上：與結(jié)腸損傷一樣，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；

剖腹修補(bǔ)，如嚴(yán)重，可切除后端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，2～3個(gè)月后閉合造口。

（2）損傷在腹膜反折之下由于解剖關(guān)系的原因，并不表現(xiàn)為腹膜炎，而是引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染。

充分引流直腸周圍間隙，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，直至直腸傷口愈合。

【進(jìn)階攻略】

1.腹部閉合性損傷，每年出題的分布比較均勻，臨床表現(xiàn)、診斷及治療等都有涉及，一般都是結(jié)合多方面的知識(shí)點(diǎn)綜合考察。治療主要在手術(shù)探查的指征，對非手術(shù)治療指征要有一定的了解。每年題量在2～4題。腹部閉合性損傷的處理：①探查順序：肝脾一膈肌一胃一十二指腸一空、回腸一大腸及其系膜一盆腔臟器一胃后壁和胰腺一必要時(shí)探查十二指腸二、三、四段。②處理順序：對生命威脅最大的損傷依次是先出血性損傷，后穿破性損傷；對于穿破性損傷，先處理污染重的，后處理污染輕的。出血性損傷一穿孔性損傷；結(jié)腸一回腸一空腸一胃。

2.脾、肝、胰損傷，該知識(shí)點(diǎn)內(nèi)容較多，在以上內(nèi)容中僅收錄了基礎(chǔ)點(diǎn)，以下進(jìn)行適當(dāng)?shù)耐卣购涂偨Y(jié)，考試中每年約考核1～2分，以肝、脾為主，胰腺基本沒有考核過，了解即可。

腹部閉合性損傷最常受損的實(shí)質(zhì)性器官是脾。

腹部閉合傷X線檢查發(fā)現(xiàn)右膈肌抬高，活動(dòng)受限，最可能的損傷是肝破裂。

對某些脾破裂，行裂口修補(bǔ)術(shù)及部分脾切除術(shù)是為了避免日后可能因免疫功能低下導(dǎo)致嚴(yán)重感染。

胰腺損傷在各種腹部損傷中所占比例為1％～2％。如果處理不當(dāng)，最可能的遠(yuǎn)期并發(fā)癥是胰腺假性囊腫。

3.小腸、結(jié)直腸損傷，出題側(cè)重于臨床表現(xiàn)及診斷，考查形式比較靈活，一般都是結(jié)合多方面的知識(shí)點(diǎn)綜合考查。應(yīng)重點(diǎn)掌握腹腔各個(gè)臟器損傷的臨床特點(diǎn)和治療。該知識(shí)點(diǎn)的重點(diǎn)考核內(nèi)容為結(jié)腸損傷和小腸損傷。歸納內(nèi)容：小腸破裂：腸道損傷中發(fā)病率最高。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣，最可能的損傷部位是十二指腸水平部。方向盤打中上腹部，最易損傷的是脾。血腫則提示沒有破裂。

胃腸道破裂（穿孔）——膈下新月形陰影；

花瓣?duì)铌幱啊改c或者結(jié)直腸穿孔；

胃大彎有鋸齒狀壓跡為——脾破裂；

右膈肌升高——肝破裂；

單純的左季肋部受到損傷+內(nèi)出血＝脾破裂；

（內(nèi)出血+腹膜刺激征）都嚴(yán)重＝肝破裂；

單純的腹膜刺激征（一般有外傷史）=腸破裂。

【易錯(cuò)易混辨析】

在診斷閉合性腹部外傷合并內(nèi)出血中最重要的輔助檢查是腹腔穿刺抽出不凝固血液。但嚴(yán)重腹脹者禁用診斷性腹腔穿刺術(shù)。

腹部損傷時(shí)做診斷性腹腔穿刺，抽出不凝固血液，最可能的診斷為實(shí)質(zhì)性器官破裂。

小腸破裂——腹膜炎出現(xiàn)的最早，穿孔小或穿孔被堵塞也可能無彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。

結(jié)腸破裂腹膜炎出現(xiàn)較晚，但較重。

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