臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第8期：

問題索引：

一、【問題】關于葡萄胎隨訪概念中，下述哪項是正確的？

二、【問題】女，25歲。孕40周，初孕，規(guī)律宮縮2小時來院，當時宮口擴張4㎝，因宮縮強，半小時后宮口開全，第二產程僅15分鐘即順利娩出一男嬰，胎兒娩出后即有鮮紅血流出，5分鐘后胎盤自然娩出。此后出血量仍較多，有血塊。此時分析其出血原因最可能為？

三、【問題】患者女性，28歲，停經50天，陰道流血伴下腹隱痛5天。加劇半天，停經后有惡心、食欲不振等不適。婦科檢査：陰道內有較多血塊，宮頸口開大，可見血塊及組織塊堵塞于宮頸口內，子宮約50天孕大，最可能的診斷是？

具體解答：

一、【問題】關于葡萄胎隨訪概念中，下述哪項是正確的？

A.葡萄胎有50%的惡變率

B.葡萄胎排出后，基礎體溫雙相。惡變機會很大

C.葡萄胎排出8周內。妊娠試驗持續(xù)（+），惡變可能大

D.葡萄胎排出后持續(xù)（+），惡變可能性小

E.葡萄胎排出后，應隨訪2年

【解答】

葡萄胎隨訪期間必須嚴格避孕一年，首選避孕套，不宜使用宮內節(jié)育器，以免穿孔或混淆子宮出血原因。

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎。故A錯。

體溫雙相說明有排卵，不能說明惡變的意義。故B錯。

葡萄胎排空后，血清hCG穩(wěn)定下降，首次降至正常的平均時間大約為9周，最長不超過14周，C項的描述是8周，不能說明惡變的意義。故C錯。

排空后持續(xù)陽性，惡變率應該是較高的。故D錯。

所以此題選E.

二、【問題】女，25歲。孕40周，初孕，規(guī)律宮縮2小時來院，當時宮口擴張4㎝，因宮縮強，半小時后宮口開全，第二產程僅15分鐘即順利娩出一男嬰，胎兒娩出后即有鮮紅血流出，5分鐘后胎盤自然娩出。此后出血量仍較多，有血塊。此時分析其出血原因最可能為？

A.子宮收縮乏力

B.胎膜殘留

C.胎盤殘留

D.宮頸裂傷

E.凝血功能障礙

【解答】胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道出血考慮為軟產道損傷。軟產道損傷特點是在胎兒娩出時或娩出后，立即出現(xiàn)持續(xù)不斷、鮮紅色血液經陰道流出。

A.子宮乏力性出血特點為在胎盤娩出不久出血便開始，出血特點呈間隙性、暗紅色、時多時少。于題干描述不符。

C.胎盤殘留是產后子宮腔內留下部分胎盤組織，主要癥狀是陰道流血，出血發(fā)生在產后24小時后，以產后10天內多見，亦有的發(fā)生在產后30天左右。

E.凝血功能障礙時，產婦表現(xiàn)為持續(xù)性陰道流血，血液不凝，止血困難，可出現(xiàn)全身部位的出血灶。題干沒有描述。

所以此題選D.

三、【問題】者女性，28歲，停經50天，陰道流血伴下腹隱痛5天。加劇半天，停經后有惡心、食欲不振等不適。婦科檢査：陰道內有較多血塊，宮頸口開大，可見血塊及組織塊堵塞于宮頸口內，子宮約50天孕大，最可能的診斷是？

A.稽留流產

B.先兆流產

C.難免流產

D.不全流產

E.完全流產

【解答】據(jù)難免流產的定義：流產不可避免，陰道出血增多，腹痛加重，陰道流水，婦檢宮頸口已擴張或胚胎組織或胎囊堵塞于宮頸口內，子宮大小與停經月份相符或略小。不全流產指妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內，由難免流產發(fā)展而來。由于宮腔內殘留部分妊娠產物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內流出，有時尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道內，而部分仍留在宮腔內。一般子宮小于停經周數(shù)。所以此題選C.

流產的發(fā)展過程

1.先兆流產：表現(xiàn)為停經后先出現(xiàn)少量陰道流血，量比月經少，有時伴有輕微下腹痛，腰痛。婦科檢查子宮大小與停經周數(shù)相符，宮頸口未開，胎膜未破，妊娠產物未排出。經休息及治療后，若流血停止或腹痛消失，妊娠可繼續(xù)進行；若流血增多或腹痛加劇，則可能發(fā)展為難免流產。

2.難免流產：由先兆流產發(fā)展而來，流產已不可避免。表現(xiàn)為陰道流血量增多，陣發(fā)性腹痛加重。婦科檢查子宮大小與停經周數(shù)相符或略小，子宮頸口已擴張，但組織尚未排出；晚期難免流產還可有羊水流出或見胚胎組織或胎囊堵于子宮頸口。

3.不全流產：由難免流產發(fā)展而來，妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留于子宮內，影響子宮收縮，可致陰道流血持續(xù)不止，嚴重時引起出血性休克，下腹痛減輕。婦科檢查一般子宮小于停經周數(shù)，子宮頸口已擴張，不斷有血液自子宮頸口內流出，有時尚可見胎盤組織堵塞子宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道內，而部分仍留在子宮腔內，有時子宮頸口已關閉。

4.完全流產：妊娠產物已完全排出，陰道流血逐漸停止，腹痛逐漸消失。婦科檢查子宮接近未孕大小或略大，子宮頸口已關閉。

5.稽留流產：胚胎或胎兒已死亡滯留在子宮腔內尚未自然排出者。胚胎或胎兒死亡后，子宮不再增大反而縮小，早孕反應消失，若已至妊娠中期，孕婦感覺不到腹部增大，胎動消失。婦科檢查子宮小于妊娠周數(shù)，子宮頸口關閉。聽診不能聞及胎心。

6.習慣性流產：指自然流產連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。每次流產多發(fā)生于同一妊娠月份，其臨床經過與一般流產相同。早期流產的原因常為黃體功能不足、甲狀腺功能減退、染色體異常等；晚期流產最常見的原因為子宮頸內口松弛、子宮畸形、子宮肌瘤等。

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