臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第52期

2020-08-19 16:47 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第52期的內(nèi)容更新啦，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理如下，預(yù)祝各位考生考試順利：

問題索引：

【問題】

一、影響分娩的因素有哪些？

二、枕先露的分娩機制有哪些？

三、總產(chǎn)程和產(chǎn)程分期有哪些？

具體解答：

一、影響分娩的因素有哪些？

影響分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。若各因素均正常并能相互適應(yīng)，胎兒能順利經(jīng)陰道自然娩出，為正常分娩。

（一）產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量稱為產(chǎn)力。

產(chǎn)力包括：①子宮收縮力（宮縮）；②腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）；③肛提肌收縮力。

1.子宮收縮力是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程。

臨產(chǎn)后的子宮收縮力能使：①宮頸管短縮消失；②宮口擴張；③胎先露下降；④胎兒胎盤娩出。

臨產(chǎn)后的子宮收縮力特點為“三性一作用”：

（1）節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。正常宮縮是宮體肌不隨意、有規(guī)律的陣發(fā)性收縮并伴有疼痛，稱為“陣痛”。臨產(chǎn)開始時，宮縮間歇期5～6分鐘，持續(xù)約30秒。隨產(chǎn)程進展，宮縮間歇期漸短，持續(xù)時間漸長。宮口開全（10cm）后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續(xù)時間60秒。宮縮強度隨產(chǎn)程進展逐漸增加，宮縮壓力由臨產(chǎn)初期20～30mmHg，至第一產(chǎn)程末增至40～60mmHg，第二產(chǎn)程可高達100～150mmHg，而間歇期宮腔壓力僅為6～12mmHg。

（2）對稱性：正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以每秒2cm速度向子宮下段擴散，約15秒均勻協(xié)調(diào)遍及整個子宮。

（3）極性：宮縮以宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。

（4）縮復(fù)作用：每當(dāng)子宮收縮時，子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時肌纖維重新松弛，但不能完全恢復(fù)到原來長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短，能使宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露下降及宮頸管逐漸縮短直至消失。

2.腹壁肌及膈肌收縮力（腹壓）是第二產(chǎn)程時娩出胎兒的重要輔助力量。腹壁肌及膈肌收縮力使腹內(nèi)壓增高，促使胎兒娩出。腹壓在第二產(chǎn)程末期配合宮縮時運用最有效，能迫使胎兒娩出。腹壓在第三產(chǎn)程能迫使已剝離的胎盤娩出。

3.肛提肌收縮力有協(xié)助胎先露在骨盆腔進行內(nèi)旋轉(zhuǎn)的作用。胎頭枕部露于恥骨弓下時，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出；當(dāng)胎盤降至陰道時，能協(xié)助胎盤娩出。

（二）產(chǎn)道產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

1.骨產(chǎn)道

（1）骨盆入口平面：前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬上緣。骨盆入口平面有如下4條徑線：

1）入口前后徑：又稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm，是胎先露進入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關(guān)系密切。

2）入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

3）入口斜徑：左骶髂關(guān)節(jié)至右髂恥隆突間的距離為左斜徑；右骶髂關(guān)節(jié)至左髂恥隆突間的距離為右斜徑，正常值平均12.75cm。

（2）中骨盆平面：為骨盆腔最狹窄部分。前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。有2條徑線：

1）中骨盆前后徑：正常值平均11.5cm。

2）中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）：兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm，是胎先露通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。

（3）骨盆出口平面：為骨盆腔下口。骨盆出口平面有4條徑線：

1）出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

2）出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）：兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm，是胎先露通過骨盆出口的重要徑線，其長短與分娩的關(guān)系密切。

3）出口前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm。

4）出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm，正常胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

（4）骨盆軸與骨盆傾斜度

1）骨盆軸：連接骨盆各平面中點的假想曲線為骨盆軸。此軸上段向下后方，中段向下，下段向下前方。

2）骨盆傾斜度：指婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°。骨盆傾斜度過大，影響胎頭銜接和娩出。

2.軟產(chǎn)道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

（1）子宮下段

1）子宮下段：由非孕時長約lcm的子宮峽部伸展形成。妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長達7～10cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。

2）生理縮復(fù)環(huán)：由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來越薄。子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。

（2）宮頸的變化

1）宮頸管消失：臨產(chǎn)前的宮頸管長2～3cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使宮頸內(nèi)口的肌纖維向上牽拉，使宮頸管形成漏斗形，隨后宮頸管逐漸短縮直至消失。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時進行。

2）宮口擴張：臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指。臨產(chǎn)后，子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉使得宮口擴張。當(dāng)宮口開全（10cm）時，妊娠足月胎頭方能通過。

3）骨盆底、陰道及會陰的變化：破膜后胎先露下降直接壓迫骨盆底，陰道黏膜皺襞展平使腔道加寬。肛提肌收縮使5cm厚的會陰體變薄到僅2～4mm，以利胎兒通過。會陰體雖能承受一定壓力，分娩時保護會陰不當(dāng)，容易造成裂傷。

（三）胎兒胎兒能否順利通過產(chǎn)道，還取決于胎兒大小、胎位及有無造成分娩困難的胎兒畸形。

1.胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。胎兒過大致胎頭徑線大時，盡管骨盆大小正常，也可因相對性骨盆狹窄造成難產(chǎn)。

（1）胎頭顱骨：在分娩過程中，通過顱骨輕度重疊使頭顱變形，縮小頭顱體積，有利于胎頭娩出。顱縫交界處較大空隙為囟門，位于胎頭前方菱形的為前囟（大囟門），位于胎頭后方三角形的為后囟（小囟門）。

（2）胎頭徑線：主要有：①雙頂徑：為兩側(cè)頂骨隆突間的距離，是胎頭最大橫徑，妊娠足月時平均為9.3cm，臨床常用B型超聲檢測此值來判斷胎兒大小；②枕額徑：為鼻根上方至枕骨隆突間的距離，胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均11.3cm；③枕下前囟徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突下方間的距離，胎頭俯屈后以此徑通過產(chǎn)道，妊娠足月時平均9.5cm；④枕頦徑：又稱大斜徑，為頦骨下方中央至后囟頂部間的距離，妊娠足月時平均約13.3cm。

2.胎位頭先露是胎頭先通過產(chǎn)道，矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。

（1）頭先露時，由于分娩過程中顱骨重疊，使胎頭變形、周徑變小，有利于胎頭娩出。

（2）臀先露時，胎臀先娩出，陰道擴張不充分，胎頭娩出時頭顱無變形，使后出胎頭娩出困難。

（3）肩先露時，妊娠足月胎兒不能通過產(chǎn)道。

3.胎兒畸形如腦積水、聯(lián)體兒等，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。

（四）精神心理因素

1.分娩對產(chǎn)婦是一種持久而強烈的應(yīng)激源。

2.產(chǎn)婦的一系列精神心理因素，能夠影響機體內(nèi)部的平衡、適應(yīng)力和健康。

3.臨產(chǎn)后恐懼分娩使產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮不安，不配合分娩動作，導(dǎo)致子宮缺氧收縮乏力、宮口擴張緩慢、胎先露部下降受阻、產(chǎn)程延長、產(chǎn)婦體力消耗過多。

4.產(chǎn)婦交感神經(jīng)興奮，血壓升高，可導(dǎo)致胎兒缺血缺氧，出現(xiàn)胎兒窘迫。

5.陪伴分娩使產(chǎn)婦精神狀態(tài)良好順利度過分娩，降低剖宮產(chǎn)率，減少圍產(chǎn)期母兒病率。

二、枕先露的分娩機制有哪些？

分娩機制是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。臨床上枕左前位最多見，以枕左前位分娩機制為例說明。

（一）銜接胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱為銜接。枕左前位以較大的枕額徑銜接在右斜徑上。經(jīng)產(chǎn)婦多在分娩開始后胎頭銜接，部分初產(chǎn)婦在預(yù)產(chǎn)期前1～2周內(nèi)胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應(yīng)警惕存在頭盆不稱。

（二）下降胎頭沿骨盆軸前進的動作稱為下降，是胎兒娩出的首要條件。下降動作貫穿于分娩全過程，與其他動作相伴隨。促使先露下降的因素有：

1.宮縮時通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭。

2.宮縮時宮底直接壓迫胎臀。

3.胎體伸直伸長。

4.腹肌和膈肌收縮使腹壓增加。

（三）俯屈胎頭以枕額徑進入骨盆腔降至骨盆底時，胎頭枕部遇肛提肌阻力，變較大的胎頭枕額徑為最小的枕下前囟徑稱為俯屈。

（四）內(nèi)旋轉(zhuǎn)胎頭為適應(yīng)骨盆縱軸而旋轉(zhuǎn)，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。內(nèi)旋轉(zhuǎn)使胎頭向前旋轉(zhuǎn)45°。內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作從中骨盆平面開始至骨盆出口平面結(jié)束，胎頭在第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。

（五）仰伸胎頭下降達陰道外口時，宮縮和腹壓繼續(xù)迫使胎頭下降，而肛提肌收縮力又將胎頭向前推進，胎頭枕骨下部達恥骨聯(lián)合下緣時，以恥骨弓為支點，使胎頭逐漸仰伸。當(dāng)胎頭仰伸時，胎兒雙肩徑沿左斜徑進入骨盆入口。

（六）復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎頭娩出后，為使胎頭與胎肩恢復(fù)正常關(guān)系，胎頭枕部再向左旋轉(zhuǎn)45°稱為復(fù)位。胎肩在盆腔內(nèi)繼續(xù)下降，前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45°時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成與骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45°；以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

（七）胎肩及胎兒娩出胎頭完成外旋轉(zhuǎn)后，胎兒雙肩相繼娩出，胎體及胎兒下肢隨之取側(cè)位順利娩出。

三、總產(chǎn)程和產(chǎn)程分期有哪些？

分娩全過程即總產(chǎn)程，指從出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程，臨床上分為如下3個產(chǎn)程：1.第一產(chǎn)程（firststageoflabor）又稱宮頸擴張期，指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全(10cm)。第一產(chǎn)程又分為潛伏期和活躍期：①潛伏期為宮口擴張的緩慢階段，初產(chǎn)婦一般不超過20小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時。②活躍期為宮口擴張的加速階段，可在宮口開至4～5cm即進入活躍期，最遲至6cm才進入活躍期，直至宮口開全(10cm)。此期宮口擴張速度應(yīng)≥0.5cm/h。

2.第二產(chǎn)程（secondstageoflabor）又稱胎兒娩出期，指從宮口開全至胎兒娩出。未實施硬膜外麻醉者，初產(chǎn)婦最長不應(yīng)超過3小時，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過2小時；實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者，可在此基礎(chǔ)上延長1小時，即初產(chǎn)婦最長不應(yīng)超過4小時，經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過3小時。值得注意的是，第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待至產(chǎn)程超過上述標(biāo)準(zhǔn)方才進行評估，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1小時即應(yīng)關(guān)注產(chǎn)程進展，超過2小時必須由有經(jīng)驗的醫(yī)師進行母胎情況全面評估，決定下一步的處理方案。

3.第三產(chǎn)程（stirdstageoflabor）從胎兒娩出至胎盤胎膜娩出，需5～15分鐘，不應(yīng)超過30分鐘。

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