臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第43期的內(nèi)容更新啦，為了幫助考生快速的復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯特整理總結(jié)如下：

問題索引：

【問題】

一、上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查有哪些？

二、上尿路結(jié)石的治療有哪些？

三、下尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？

具體解答：

一、上尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查有哪些？

臨床表現(xiàn)

腎和輸尿管結(jié)石又稱上尿路結(jié)石。主要癥狀是疼痛和血尿。疼痛性質(zhì)與結(jié)石部位、大小、活動及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。結(jié)石移動時可出現(xiàn)腎絞痛，向下腹、會陰和睪丸放射，常伴有出汗、惡心、嘔吐。輸尿管末端結(jié)石可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛。血尿以鏡下血尿?yàn)橹?，有時活動后出現(xiàn)鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。結(jié)石引起上尿路梗阻可出現(xiàn)少尿，雙側(cè)梗阻甚至可出現(xiàn)無尿。結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。長期梗阻或感染可出現(xiàn)腎積水甚至腎功能喪失，出現(xiàn)腰部包塊或尿毒癥。兒童上尿路結(jié)石以尿路感染為重要的臨床表現(xiàn)，應(yīng)予以注意。

影像學(xué)檢查

（1）超聲檢查：結(jié)石呈強(qiáng)回聲伴聲影。還可觀察腎積水程度和腎實(shí)質(zhì)有無萎縮。對腹部平片不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石、透X線結(jié)石、對造影劑過敏、孕婦、無尿或腎功能不全者，不能做靜脈尿路造影時可用超聲作為診斷方法。

（2）X線檢查：①泌尿系統(tǒng)平片（KUB）：能發(fā)現(xiàn)90%以上的X線陽性結(jié)石，結(jié)石過小、含鈣少、尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石往往不能顯示。②靜脈尿路造影：可顯示結(jié)石具體部位及對腎臟結(jié)構(gòu)、功能的影響程度。還可與腎結(jié)核、腎腫瘤鈣化相鑒別。尿酸結(jié)石多表現(xiàn)為充盈缺損，應(yīng)與血塊、腎輸尿管腫瘤相鑒別。③逆行腎盂造影：在上述檢查仍不能確診或需觀察結(jié)石部位以下尿路有無異常時被采用。④CT及CTU：平掃CT能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石。有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無尿路畸形。增強(qiáng)CT能夠顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，反映腎功能的改變情況。

（3）放射性核素腎顯像：用于評價治療前患腎功能受損程度和治療后腎功能的恢復(fù)狀況，確定雙側(cè)尿路梗阻患者分腎功能。

（4）磁共振水成像（MRU）：能了解結(jié)石梗阻后腎、輸尿管積水的情況，不需要造影劑即可獲得與IVU相似的影像，不受腎功能改變的影響。

（5）內(nèi)鏡檢查：包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡檢查。通常在平片未顯示結(jié)石，靜脈尿路造影有充盈缺損而不能確診時，借助于內(nèi)鏡可以明確診斷和進(jìn)行治療。

二、上尿路結(jié)石的治療有哪些？

1.非手術(shù)治療結(jié)石＜0.6cm，光滑，無梗阻及感染、純尿酸結(jié)石或胱氨酸結(jié)石，應(yīng)試行藥物排石及溶石治療。

飲水治療：增加飲水量，保持尿液量在2000～3000ml/d。

飲食調(diào)節(jié)：草酸鈣結(jié)石應(yīng)限制高鈣飲食（如奶類和巧克力等）和高草酸飲食（如濃茶、西紅柿、菠菜和蘆筍等），少食高糖、高動物蛋白及高脂肪飲食。尿酸結(jié)石應(yīng)避免飲酒、禁食動物內(nèi)臟和高嘌呤食物。

調(diào)節(jié)尿液pH值：口服枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉等堿化尿液，有利于尿酸和胱氨酸結(jié)石的溶解和消失?？诜然@使尿液酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。

控制感染：結(jié)石伴有感染或感染性結(jié)石應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)陽性細(xì)菌選用有效的抗生素治療。

純尿酸結(jié)石的治療：調(diào)節(jié)飲食、堿化尿液及口服別嘌呤醇有較好的治療效果。

2.體外沖擊波治療（ESWL）適用于腎、輸尿管上段≤2cm的結(jié)石。結(jié)石過大常需分次碎石，間隔時間必須不少于10～14天。推薦治療次數(shù)不超過3～5天。但結(jié)石遠(yuǎn)端尿路有梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、主動脈或腎動脈瘤、急性尿路感染等應(yīng)為ESWL禁忌證?；蛞蜻^度肥胖不能聚焦、腎位置過高、嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)畸形致結(jié)石難以定位，也不適宜采用ESWL治療。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)形成“石街”，患者會出現(xiàn)疼痛或不適，有時還可合并感染和腎功能受損等并發(fā)癥。

3.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）適用于≥2cm的腎盂結(jié)石，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。對結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、腎內(nèi)殘余結(jié)石或結(jié)石質(zhì)硬、復(fù)發(fā)結(jié)石、有活躍代謝性疾病及需再次手術(shù)者尤為適宜。還可與ESWL聯(lián)合應(yīng)用治療復(fù)雜性腎結(jié)石。有凝血機(jī)制障礙、對造影劑過敏、過于肥胖穿刺針不能達(dá)到腎內(nèi)或脊柱畸形者不宜采用此法。并發(fā)癥有腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動靜脈瘺、損傷周圍臟器等。

4.輸尿管鏡取石或碎石術(shù)（URL）適用于中、下段輸尿管結(jié)石、平片不顯影結(jié)石、因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長和經(jīng)ESWL治療后并發(fā)“石街”等患者，經(jīng)尿道置輸尿管鏡直達(dá)結(jié)石部位，直視下用激光、超聲或氣壓彈道擊碎結(jié)石。下尿路梗阻、輸尿管細(xì)小、狹窄或嚴(yán)重扭曲等不宜采用此法。結(jié)石過大或嵌頓緊密，可造成手術(shù)困難或失敗。內(nèi)鏡治療并發(fā)癥有輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂、感染等，遠(yuǎn)期可有輸尿管狹窄、閉塞或逆流等。輸尿管軟鏡亦用于腎結(jié)石（＜2cm）的治療。

5.腹腔鏡輸尿管取石術(shù)適用于輸尿管結(jié)石＞2cm；或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)治療失敗者。手術(shù)途徑有經(jīng)腹腔和經(jīng)后腹腔兩種。手術(shù)時需用導(dǎo)尿管排空膀胱及鼻胃管胃腸道減壓，以利于手術(shù)。取石后要安置雙“J”管于輸尿管腔內(nèi)引流尿液。

6.開放手術(shù)在上述治療失敗或無條件進(jìn)行上述治療方法時，可采用開放手術(shù)治療。根據(jù)結(jié)石部位、大小、復(fù)雜程度、患腎功能等可選用輸尿管切開取石術(shù)、腎盂或腎竇切開取石術(shù)、腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)、腎部分切除術(shù)或腎切除術(shù)。

7.雙側(cè)上尿路結(jié)石治療應(yīng)比較雙側(cè)梗阻程度、腎實(shí)質(zhì)厚度、分腎功能及處理結(jié)石難易程度決定治療方案。原則上首先處理梗阻較重、腎功能易于恢復(fù)及結(jié)石較易處理的一側(cè)。

雙側(cè)輸尿管結(jié)石：一般先處理梗阻嚴(yán)重側(cè)。條件允許可同時取出雙側(cè)結(jié)石。

一側(cè)腎結(jié)石并對側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石。

雙側(cè)腎結(jié)石：應(yīng)先處理易于取出結(jié)石且安全的一側(cè)。若腎功能極差，梗阻嚴(yán)重、全身情況差，應(yīng)先行腎造瘺引流尿液，改善和恢復(fù)腎功能，待情況好轉(zhuǎn)后再處理結(jié)石。

雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石致急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應(yīng)及時施行手術(shù)。如病情嚴(yán)重不能耐受手術(shù)，可試行輸尿管插管，通過結(jié)石部位后留置導(dǎo)管引流尿液；不能通過結(jié)石部位時，則改行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。病情好轉(zhuǎn)后再選擇適當(dāng)治療方法。

三、下尿路結(jié)石的臨床表現(xiàn)和治療有哪些？

臨床表現(xiàn)

膀胱結(jié)石的典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴有排尿困難及膀胱刺激癥狀。兒童常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿勢使疼痛緩解后繼續(xù)排尿。由于排尿費(fèi)力，腹壓增加，可并發(fā)脫肛。常有終末血尿，并發(fā)感染時，膀胱刺激癥狀加重并有膿尿。若結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)，僅表現(xiàn)為尿路感染。尿道結(jié)石見于男性，典型癥狀為排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿，伴尿痛，可發(fā)生急性尿潴留及會陰部劇痛。

治療

1.針對病因解除成石因素膀胱感染嚴(yán)重時應(yīng)用抗生素治療；如有排尿困難，則應(yīng)先留置導(dǎo)尿管，利于引流尿液及控制感染。

2.內(nèi)鏡治療結(jié)石＜2～3cm者，通過膀胱鏡應(yīng)用碎石鉗機(jī)械碎石，并將結(jié)石取出。較大結(jié)石需采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石。

3.恥骨上膀胱切開取石兒童、結(jié)石過大或過硬，合并膀胱嚴(yán)重感染及有膀胱憩室時，應(yīng)行膀胱切開取石。

4.尿道結(jié)石的治療多數(shù)尿道結(jié)石位于前尿道。①結(jié)石位于尿道舟狀窩，可向尿道內(nèi)注人無菌液體石蠟，然后將結(jié)石推擠出尿道口，或用血管鉗經(jīng)尿道口伸人將結(jié)石取出；②前尿道結(jié)石，陰莖根阻滯麻醉下，壓迫結(jié)石近端尿道,阻止結(jié)石后退,注人無菌液體石蠟，再輕輕地向尿道遠(yuǎn)端推擠，鉤取或鉗出；③后尿道結(jié)石，可用尿道探條將結(jié)石輕輕地推人膀胱內(nèi)，再按膀胱結(jié)石處理。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第43期）

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