關(guān)于“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2020年第36期”的內(nèi)容，相信很多考生都在關(guān)注，醫(yī)學教育網(wǎng)老師為大家整理總結(jié)如下：

問題索引：

【問題】

一、急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有哪些？

二、急性呼吸窘迫綜合征的診斷、治療有哪些？

三、正壓機械通氣的適應癥和并發(fā)癥有哪些？？

具體解答

一、急性呼吸窘迫綜合征的臨床表現(xiàn)、輔助檢查有哪些？

臨床表現(xiàn)

ARDS多于原發(fā)病起病后72小時發(fā)生，幾乎不超過7天。除原發(fā)病的相應癥狀和體征外，最早出現(xiàn)的癥狀是呼吸加快，并呈進行性加重的呼吸困難、發(fā)紺，常伴有煩躁、焦慮、出汗等。其呼吸困難的特點是呼吸深快、費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧療法改善，亦不能用其他原發(fā)心肺疾病(如氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭)解釋。早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細濕啰音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。

輔助檢查

1.胸部X線檢查胸部早期可無異常，或呈輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為邊緣模糊的肺紋理增多。繼之出現(xiàn)斑片狀以至融合成大片狀的磨玻璃或?qū)嵶兘欔幱埃笃幱爸锌梢娭夤艹錃庹?。其演變過程符合肺水腫的特點，快速多變；后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化的改變。

2.動脈血氣分析典型的改變?yōu)镻aO2降低，PaCO2降低，pH升高。根據(jù)動脈血氣分析和吸氧濃度可計算肺氧合功能指標，并對建立診斷、嚴重性分級和療效評價等均有重要意義。

目前在臨床上常用的肺氧合功能指標是PaO2/FiO2。其具體計算方法為PaO2的mmHg值除以吸入氧比例(FiO2，吸入氧的分數(shù)值），如某位患者在吸入40%氧(吸入氧比例為0.4)的條件下，PaO2為80mmHg，則PaO2/FiO2為80÷0.4=200。PaO2/FiO2降低是診斷ARDS的必要條件。正常值為400?500，≤300是診斷ARDS的必備條件。新的ARDS柏林定義對監(jiān)測PaO2/FiO2時患者的呼吸支持形式進行了限制，規(guī)定在監(jiān)測動脈血氣分析時患者應用呼吸末正壓（PEEP）/持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）不低于5cmH2O。

在早期，由于過度通氣而出現(xiàn)呼堿，pH可高于正常，PaCO2低于正常。在后期，如果出現(xiàn)呼吸肌疲勞或合并代酸，則pH可低于正常，甚至出現(xiàn)PaCO2高于正常。

3.床邊肺功能監(jiān)測ARDS時肺順應性降低，無效腔通氣量比例(VD/VT)增加，但無呼氣流速受限。順應性的改變，對嚴重性評價和療效判斷有一定的意義。

4.心臟超聲和Swan-Ganz導管檢查通過置入Swan-Ganz導管可測定肺動脈楔壓(PAWP)。PAWP是反映左心房壓較可靠的指標：PAWP通常＜12mmHg，若＞18mmHg則支持左心衰竭的診斷?？紤]到心源性肺水腫與ARDS有合并存在的可能性，目前認為PAWP>18mmHg并非是ARDS的排除標準，若呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)不能完全用左心衰竭解釋時，應考慮ARDS的診斷。

二、急性呼吸窘迫綜合征的診斷、治療有哪些？

診斷根據(jù)ARDS柏林定義，滿足下列4項條件者，可以診斷ARDS。

(1)明確誘因下1周內(nèi)出現(xiàn)急性或進展性呼吸困難。

(2)胸部X線片/胸部CT顯示兩肺浸潤陰影，不能完全用胸腔積液、肺葉/全肺不張和結(jié)節(jié)影解釋。

(3)呼吸衰竭不能完全用心力衰竭和液體負荷過重解釋。如果臨床沒有危險因素，需要用客觀檢查(如超聲心動圖)來評估心源性肺水腫。

(4)低氧血癥:根據(jù)Pa02/Fi02≤300確定ARDS診斷，并將其按嚴重程度分為輕度、中度和重度3種。需要注意的是，上述氧合指數(shù)中PaO2的監(jiān)測是在機械通氣參數(shù)PEEP/CPAP不低于5cmH2O的條件下測得；所在地海拔超過1000m時，需對PaO2/FiO2進行校正，校正后的PaO2/FiO2=(Pa02/Fi02)×所有地大氣壓值/760。

輕度：200mmHg<Pa02/Fi02≤300

中度：100mmHg<PaO2/FiO2≤200

重度：PaO2/FiO2≤100

治療治療原則與一般急性呼吸衰竭相同。主要治療措施包括：積極治療原發(fā)病，氧療，機械通氣以及調(diào)節(jié)液體平衡等。

1.原發(fā)病的治療是治療ALI/ARDS首要原則和基礎(chǔ)，應積極尋找原發(fā)病灶并予以徹底治療。感染是導致ARDS的常見原因，也是ARDS的首位高危因素；而ARDS又易并發(fā)感染，所以對于所有患者都應懷疑感染的可能，除非有明確的其他導致ALI/ARDS的原因存在，治療上宜選擇廣譜抗生素。

2.糾正缺氧采取有效措施，盡快提高PaO2。一般需高濃度給氧，使PaO2≥60mmHg或SaO2≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機械通氣。

3.機械通氣一旦診斷為ARDS，應盡早進行機械通氣。輕度患者可試用無創(chuàng)正壓通氣，無效或病情加重時盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機械通氣。機械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合，以支持器官功能。目前，ARDS的機械通氣推薦采用肺保護性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓(PEEP)和小潮氣量。

三、正壓機械通氣的適應癥和并發(fā)癥有哪些？

適應證①通氣功能障礙為主的疾病，包括阻塞性通氣功能障礙(如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等)和限制性通氣功能障礙(如神經(jīng)肌肉疾病、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等）；②換氣功能障礙為主的疾病，如ARDS、重癥肺炎等。

并發(fā)癥主要有：①呼吸機相關(guān)肺損傷（ventilatorassociatedlunginjury，VALI)如氣壓-容積傷、剪斷傷等；②血流動力學影響：胸腔內(nèi)壓力升高，心輸出量減少，血壓下降；③呼吸機相關(guān)肺炎（ventilatorassociatedpneumonia，VAP)；④氣囊壓迫致氣管-食管瘺。

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師》答疑周刊（2020年第36期）

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