醫(yī)學教育網臨床醫(yī)學檢驗主管技師：《答疑周刊》2015年17期

【臨床血液學檢驗】

學員提問：老師您好，請問什么叫做EDTA依賴性凝集？什么叫做冷凝集？還想問一個關于血型鑒別的問題，什么情況下會出現血型假凝集？怎么知道是真凝集還是假凝集？在鑒別血型的時候應該注意些什么。謝謝。

解答：假性血小板減少的機制是這些個體血漿中存在一種EDTA依賴性凝集素（通常為IgG），在體外抗凝情況下能夠識別血小板表面抗原（如GPⅡb/Ⅲa）和（或）中性粒細胞FcγⅢ受體，引起血小板-血小板或血小板-中性粒細胞的聚集。您需要掌握的知識點為在血液分析儀檢測時EDTA依賴性凝集會導致假性降低。

冷凝集素：

1、一般認為，病毒和其他微生物感染產生的免疫反應的副產物中就有冷凝集素，但常人并不發(fā)生溶血。在慢性淋巴增生疾病、感染和腫瘤潛在發(fā)病的老年人中很可能突破常規(guī)，并出現單克隆抗體的特征（一般為K輕鏈或A輕鏈型）。

2.冷凝集素效價增高主要見于原發(fā)性冷凝集素綜合征，其時效價可高達1：1000以上，而輕度增高常見于非特異性炎癥，問質性肺炎，自身免疫性疾病，多發(fā)性骨髓瘤，非霍奇金淋巴瘤等。

3.冷凝集素測定效價明顯升高并伴有血清觸珠蛋白降低和血清乳酸脫氫酶濃度升高的為典型的冷凝集素綜合征，但并不是與其他感染和腫瘤嚴格區(qū)分的指標，尤其是不能以此與淋巴細胞增生性疾病區(qū)別。因為大多單克隆性的冷凝集素，均有明顯的溶血，以至于出現直接抗人球蛋白試驗的陽性。

4、冷凝集素效價過高，可以導致血交叉配血不合，需要經37℃溫浴后輸給受血者。

還想問一個關于血型鑒別的問題，什么情況下會出現血型假凝集？

某些疾病如多發(fā)性骨髓瘤所致的高球蛋白血癥在做ABO血型鑒定時出現假凝集。

鑒別血型的時候應該注意以下內容：

ABO血型系統(tǒng)和Rh血型系統(tǒng)是紅細胞的兩大血型抗原抗體系統(tǒng)，在臨床輸血和血液遺傳學研究上有重要意義。血型由血型基因決定，是血細胞的主要特征之一。正確的血型鑒定是保證輸血安全的前提條件。在鑒定過程中由于某些因素干擾，而出現鑒定的血型不一致，現總結有以下幾點因素：

（1）工作人員疏忽

醫(yī)生在填寫輸血申請時，單憑患者的自訴血型而造成血型錯誤；臨床護士在抽取血標本時，未校對患者標簽信息或者弄錯血液標本；檢驗人員沒有對報告核對正確，這些因素都可造成血型鑒定錯誤。

（2）被檢紅細胞

①血型測定的錯誤血型：檢測時，因患者紅細胞懸液濃度過低，又只用肉眼觀察結果，使之在血型抗原較弱的情況下，微弱、細小的凝集未看到，而造成定型報告錯誤。

② 標本新鮮，嚴防污染。細菌污染的標本，紅細胞上T抗原被激活，與標準血清中的抗T抗體結合，出現全凝集現象，干擾血型鑒定。某些疾病如多發(fā)性骨髓瘤所致的高球蛋白血癥在做ABO血型鑒定時出現假凝集，可加做自身血清和紅細胞，自身紅細胞和生理鹽水對照試驗及結合反定型結果進行鑒定。當疑有血漿成分干擾血型鑒定時，可用生理鹽水反復洗滌紅細胞以除去干擾。

③冷凝集素屬于冷反應性的自身抗體，4℃條件下，正常人血清中的冷凝集素效價低于1：16，冷凝集素效價增高是導致獻血者血型正反定型不符的常見廄。在較低溫度條件下，冷凝集素能夠與標準紅細胞和自身紅細胞產生凝集現象，凝集強度隨著溫度的升高而減弱。低效價的冷凝集素在37qC不能凝集標準RBC和自身RBC，因此不會造成血型誤判，但高效價的冷凝集素在37℃仍可產生較強凝集，容易造成血型誤判。如果獻血者血清中含有高效價的冷凝集素，在血型鑒定試驗中應使用37℃生理鹽水洗滌紅細胞或45％熱放散。在肺炎、支原體肺炎、肝硬化等疾病患者血清中，冷凝集素很高，嚴重干擾血型鑒定。

④ABO亞型在血型血清學試驗中是導致正反定型不符的主要原因之一。亞型屬于同一血型抗原，是由基因所決定的抗原結構和位點數改變導致的弱表現型。

⑤ABO血型抗體減弱：ABO血型規(guī)則抗體合成量的不足也是造成正反定型不符的重要因素。當獻血者血清中抗一A和抗一B效價減弱，其反定型格局總表現為AB型。在這種情況下，可以通過增加血清用量，降低反應溫度，延長反應時間，應用低離子強度溶液等方法，檢出低效價的抗一A和抗一B。

（3）實驗器材，懸液濃度，離心機的控制

① 所用器材必須清潔、干燥。試管、滴管，玻片要專用，標記清楚。用試管法定型時，應同時進行正向和反向定型。每批測定均須設置對照。

②紅細胞懸液濃度過高或離心力過大，可造成假凝集，反應溫度、反應時間、離心時間是血型鑒定的重要影響因素，要按操作規(guī)程嚴格控制。

（4）其它因素

①經輸血或妊娠等免疫刺激產生，在獻血者中常見的不規(guī)則抗體是抗一M、抗一N和抗一A等。在反定型試驗中，不規(guī)則抗體可以和標準紅細胞上相應的抗原發(fā)生凝集反應，而這種反定型結果與A或B抗原無關，所以導致ABO血型鑒定時正反定型結果不一致。

②類B抗原某些受腸道革蘭氏陰性桿菌感染的病人，紅細胞獲得了類B抗原，A型病人可誤定為AB型，O型誤定為B型。因此，感染體征病人配血不合時，應考慮類B。

③磺胺類藥物引起的凝集有人報道一個B型的獻血員闌尾術后用氨苯磺胺，3個月后，其血清能凝集A、AB型的紅細胞，也能凝集B型的紅細胞。另外，注射青霉素后，有些人的血清中含有青霉素抗體，而青霉素已吸附在紅細胞表面，當此紅細胞與含有青霉素抗體的血清相遇時便發(fā)生凝集。

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【臨床免疫學檢驗】

學員提問：什么是體液免疫，什么是細胞免疫

所謂體液免疫（humoral immunity），即以B cells產生抗體來達到保護目的的免疫機制。負責體液免疫的細胞是B細胞。體液免疫的抗原多為相對分子質量在10,000以上的蛋白質和多糖大分子，病毒顆粒和細菌表面都帶有不同的抗原，所以都能引起體液免疫。

細胞免疫（cellular immunity） T細胞受到抗原刺激后，增殖、分化、轉化為致敏T細胞(也叫效應T細胞)，當相同抗原再次進入機體的細胞中時，致敏T細胞（效應T細胞）對抗原的直接殺傷作用及致敏T細胞所釋放的細胞因子的協(xié)同殺傷作用，統(tǒng)稱為細胞免疫。

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【臨床免疫學檢驗】

下述間接法描述不確切的是

A.第一抗體為針對抗原的特異性抗體.

B.第二抗體為熒光標記抗體，是針對第一抗體的抗抗體.

C.可用于檢測抗原，也可用于檢測抗體

D.操作簡便，特異性高

E.可以用于多種抗體的檢測

【正確答案】D

學員提問：間接法的原理是什么

解答：間接法是檢測抗體最常用的方法，其原理為利用酶標記的抗體以檢測已與固相結合的受檢抗體，故稱為間接法。操作步驟如下：

⑴將特異性抗原與固相載體連接，形成固相抗原：洗滌除去未結合的抗原及雜質。

⑵加稀釋的受檢血清：其中的特異抗體與抗原結合，形成固相抗原抗體復合物。經洗滌后，固相載體上只留下特異性抗體。其他抗體及血清中的雜質由于不能與固相抗原結合，在洗滌過程中被洗去。

⑶加酶標抗抗體：與固相復合物中的抗體結合，從而使該抗體間接地標記上酶。洗滌后，固相載體上的酶量就代表特異性抗體的量。例如欲測人對某種疾病的抗體，可用酶標羊抗人IgG抗體。

⑷加底物顯色：顏色深度代表標本中受檢抗體的量。

本法主要用于對病原體抗體的檢測而進行傳染病的診斷。間接法的優(yōu)點是只要變換包被抗原就可利用同一酶標抗抗體建立檢測相應抗體的方法。

間接法成功的關鍵在于抗原的純度。雖然有時用粗提抗原包被也能取得實際有效的結果，但應盡可能予以純化，以提高試驗的特異性。特別應注意除去能與一般健康人血清發(fā)生反應的雜質，例如以E.Coli為工程酶的重組抗原，如其中含有E.Coli成份，很可能與受過E.Coli感染者血清中的抗E.Coli抗體發(fā)生反應。抗原中也不能含有與酶標抗人Ig反應的物質，例如來自人血漿或人體組織的抗原，如不將其中的Ig去除，試驗中也發(fā)生假陽性反應。另外如抗原中含有無關蛋白，也會因競爭吸附而影響包被效果。

間接法中另一種干擾因素為正常血清中所含的高濃度的非特異性抗體。病人血清中受檢的特異性IgG只占總IgG中的一小部分。IgG的吸附性很強，非特異IgG可直接吸附到固相載體上，有時也可吸附到包被抗原的表面。因此在間接法中，抗原包被后一般用無關蛋白質（例如牛血清蛋白）再包被一次，以封閉（blocking）固相上的空余間隙。另外，在檢測過程中標本須先行稀釋（1:40~1:200），以避免過高的陰性本底影響結果的判斷。

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【臨床免疫學檢驗】

學員提問：冰凍切片和石蠟切片的優(yōu)缺點

解答：您好

冰凍切片

優(yōu)點

1．簡便，可以不需要對組織固定、脫水、透明、包埋等手續(xù)即可進行切片，減少了一些中間環(huán)節(jié)。

2．快速，用時短。

3．組織變化不大。

4．能很好保存脂肪，類脂等成分。

5．能夠比較完好地保存各種抗原活性及酶類，特別是對于那些對有機溶劑或熱的溫度耐受能力較差的細胞膜表面抗原和水解酶保存較好。

缺點

1．不容易做連續(xù)切片。

2．切取的組織不能過大，組織過大不容易凍結或者組織凍結不均，影響切片及染色效果。

3．不容易制作較薄的切片。

4．組織塊在凍結過程中容易產生水的結晶而影響細胞的形態(tài)結構及抗原物質的定位，并且組織結構也不如石蠟切片清晰。

石蠟切片法最大的優(yōu)點是可以切（2～3微米）的薄片，片子薄而均勻，無皺褶。石蠟切片組織固定較好，染色后對組織結構的保存有優(yōu)勢。除此之外，石蠟包埋的組織塊便于長期保存，因此石蠟切片仍是目前各種制片方法中最常用、最普遍的一種。

缺點是：制片過程中要經酒精和二甲苯等有機溶劑處理，因此很易造成組織內抗原性的喪失，在用于免疫組化染色時影響結果的敏感性。

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【臨床化學檢驗】

關于2型糖尿病的特點，正確的是

A．血漿胰島素含量降低

B．血漿胰島素含量升高

C．糖刺激后，胰島素延遲釋放

D．血漿C肽含量升高

E．血漿C肽含量降低

【正確答案】C

學員提問：請老師詳解謝謝

解答：按病因和致病機制分三類：

①胰島素生物活性降低：胰島素基因突變使其生物活性降低。

②胰島素抵抗：是指肝臟和外周脂肪組織、肌肉等對胰島素的敏感性降低，尤指組織對胰島素促進葡萄糖攝取作用的抵抗，進而代償性胰島素分泌過多導致高血糖伴高胰島素血癥，并由此產生一系列的不良影響和生理改變，成為多種疾病的共同發(fā)病基礎。

③胰島素分泌功能異常：胰島β細胞受到葡萄糖興奮后不能像正常胰島β細胞那樣產生正常的脈沖式分泌。

總結C答案最合理。

【臨床血液學檢驗】

學員提問:退行性核左移提示骨髓造血功能減低，那么再生性核左移提示什么？還有核右移

解答：再生性核左移：指核左移伴有白細胞總數增高者，表示機體反應性強、骨髓造血功能旺盛。見于感染（尤其急性化膿性感染）、急性中毒、急性溶血、急性失血等。分為：輕度左移，白細胞總數及中性粒細胞百分數略增高，僅桿狀核粒細胞增多（>5%），表示感染程度較輕，機體抵抗力較強。

核右移：常伴有白細胞總數的減少和中性粒細胞的相對增多，主要見于營養(yǎng)性巨幼細胞貧血、惡性貧血、尿毒癥、腳氣病、遺傳性中性粒細胞分葉過多及使用抗代謝藥物后。

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【臨床血液學檢驗】

學員提問：怎么區(qū)別血液細胞和骨髓細胞的各種形態(tài)特點

解答：您好

1.粒細胞系統(tǒng)形態(tài)

（1）原始粒細胞：胞體直徑10～18μm，圓形或類橢圓形。胞核較大，約占細胞的2/3以上，核染色質呈細粒狀，排列均勻，無濃集，核膜較模糊。核仁2～5個，較小，清楚。胞質量少，呈透明天藍色，繞于核周，無顆粒。

（2）早幼粒細胞：胞體直徑12～20μm，圓形或橢圓形。胞核大，核染色質較原粒粗糙，核仁可見或消失。胞質量較多，呈淡藍、藍或深藍色，漿內含紫紅色非特異性的天青胺藍顆粒。

（3）中幼粒細胞：①中性中幼粒細胞：胞體直徑10～18μm，圓形。胞核橢圓形或一側開始扁平，占細胞的2/3～1/2，染色質聚集成索塊狀，核仁消失。胞質量多，內含中等量、大小較一致的特異的中性顆粒。②嗜酸性中幼粒細胞：胞體直徑15～20μm，胞核與中性中幼粒細胞相似。胞質內充滿粗大、均勻、排列緊密、橘紅色的特異的嗜酸性顆粒。③嗜堿性中幼粒細胞：胞體直徑10～15μm。胞核橢圓形，輪廓不清楚，核染色質較模糊。胞質內及核上含有數量不多、排列凌亂、大小不等的紫黑色特異的嗜堿性顆粒。

⑷晚幼粒細胞：①中性晚幼粒細胞：胞體直徑10～16μm，呈圓形，胞核明顯凹陷，但其凹陷程度一般不超過核假設直徑的一半。核染色質粗糙，排列更緊密。胞質量多，染淺紅色，充滿中性顆粒。②嗜酸性晚幼粒細胞：胞體直徑10～16μm，胞核在中央或偏一側，呈腎形或橢圓形。胞質充滿著嗜酸性顆粒。③嗜堿性晚幼粒細胞：胞體直徑10～14μm。胞核固縮呈腎形，輪廓模糊。胞質內及核上含有少量、分布不勻的嗜堿性顆粒。

（5）桿狀核粒細胞：①中性桿狀核粒細胞：胞體直徑10～15μm，圓形。胞核凹陷程度超過核假設直徑的一半，核徑最窄處大于最寬處1/3以上，形態(tài)彎曲成帶狀，核染色質粗糙呈塊狀，核兩端鈍圓，染深紫紅色。胞質充滿中性顆粒。②嗜酸性桿狀核粒細胞：胞體直徑11～16μm，圓形。胞核與中性桿狀粒細胞相似。胞質充滿著粗大的橘紅色嗜酸性顆粒。③嗜堿性桿狀核粒細胞：胞體10～12μm。胞核呈模糊桿狀。胞質內及胞核上含有紫黑色、大小不勻、數量較少的嗜堿性顆粒。

（6）分葉核粒細胞：①中性分葉核粒細胞：胞體直徑10～14μm，圓形。胞核分葉狀，常分2～5葉，核染色質濃集或呈較多小塊。胞質豐富，漿內分布著細小紫紅色中性顆粒。②嗜酸性分葉核粒細胞：胞體直徑11～16μm，胞核多分為兩葉。胞質充滿著粗大呈橘紅色嗜酸性顆粒。③嗜堿性分葉核粒細胞：胞體直徑10～12μm，胞核可分3～4葉或分葉不明顯。胞質嗜堿性顆粒呈紫黑色，大小不一，分布不均，常掩蓋在核上。

2.紅細胞系統(tǒng)形態(tài)

（1）原始紅細胞：胞體直徑15～20μm，圓形或橢圓形，邊緣常有鈍角狀或瘤狀突起。胞核圓形、居中或稍偏于一旁，約占細胞直徑的4/5，核染色質呈顆粒狀，比原始粒細胞粗而密，核仁1～2個，胞質量少，深藍色，不透明，在核周圍常形成淡染區(qū)。

（2）早幼紅細胞：胞體直徑10～18μm，圓形或橢圓形。胞核圓或橢圓形，占細胞2/3以上，核染色質可濃集成粗密的小塊，核仁模糊或消失，胞質量多，染不透明藍或深藍色，仍可見瘤狀突起及核周淡染區(qū)。

（3）中幼紅細胞：胞體直徑8～15μm，圓形。胞核圓形或橢圓形，約占細胞的1/2，核染色質凝聚成索條狀或塊狀，其中有明顯空隙，核仁消失。胞質內血紅蛋白形成逐漸增多，可呈嗜多色性。

（4）晚幼紅細胞：胞體直徑7～10μm，圓形，胞核圓形，居中或偏位，占細胞1/2以下，核染色質聚集成數個大塊或凝縮成紫黑色團塊狀，胞質量較多，淺灰或淺紅色。

（5）網織紅細胞：為晚幼紅細胞剛脫核的分化階段，直徑8～9μm，胞質內仍含嗜堿物質，屬未成熟紅細胞。

（6）紅細胞：正常紅細胞平均直徑7.2μm，形態(tài)呈雙面微凹之圓盤狀，中央較薄，邊緣較厚，染色后呈淡紅略帶紫色，中央部分淡染，無核。

3.單核細胞系統(tǒng)形態(tài)

（1）原始單核細胞：胞體直徑15～20μm，圓形或橢圓形。胞核較大，圓形、類圓形。核染色質纖細，呈疏松網狀，核仁1～3個。胞質較豐富，呈灰藍色，不透明，邊緣不規(guī)則，有時可見偽足狀突出。

（2）幼稚單核細胞：胞體直徑15～25μm，圓形，不規(guī)則形。胞核圓或不規(guī)則形，呈扭曲折疊狀，核染色質較原單核細胞粗糖疏松，呈絲網狀，無核仁。胞質較多，染灰藍色，可見細小染紫紅色的天青胺藍顆粒。

（3）單核細胞：胞體直徑12～20μm，圓形或不規(guī)則形，胞核形態(tài)不規(guī)則并有明顯的扭曲折疊。核染色質較細致，疏松呈絲網狀或條索狀。胞質量多，染灰藍色和淡粉紅色，胞質內見細小的、分散均勻的灰塵樣紫紅色天青胺藍顆粒。

（4）巨噬細胞：單核細胞進入組織內變成巨噬細胞。

4.淋巴細胞系統(tǒng)形態(tài)

（1）原始淋巴細胞：胞體直徑10～18μm，圓形或橢圓形。胞核大，位于中央或稍偏一側，圓形或橢圓形、核染色質細致，呈顆粒狀，但比原粒細胞稍粗，排列勻稱，核膜濃厚，界限清晰，核仁1～2個，胞質極少，呈淡藍色，透明，核周界明顯，無顆粒。

（2）幼稚淋巴細胞：胞體直徑10～16μm，胞核圓形或橢圓形，核仁模糊不清或消失，核染色質仍較細致。胞質較少，淡藍色，偶有少許天青胺藍顆粒。

（3）淋巴細胞：①大淋巴細胞：胞體圓形，直徑12～15μm，胞核橢圓形稍偏一側，核染色質排列緊密而均勻。胞質較多，呈清澈的淡藍色，可有少量大小不等的天青胺藍顆粒。②小淋巴細胞：胞體圓形，直徑6～9μm，胞核圓形或有小切跡，核染色質聚集緊密成大塊狀。胞質量很少，頗似裸核，如可見，呈淡藍色，一般無顆粒。

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