醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表具體應該怎么填寫？
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泉州市醫(yī)師資格證書遺失補辦申請表填寫示例
姓 名 | 王* | 性別 | 男 | 近期二寸免冠 正面半身照片 | ||||
出生日期 | 1986年 8月 6日 | 民族 | 漢 | |||||
畢業(yè)學校 | 福建醫(yī)科大學 | 學歷 | 本科 | |||||
身份證號碼 | 3505…… | |||||||
單 位 | 晉江市醫(yī)院 | |||||||
通訊地址 | 晉江市…… | |||||||
郵政編碼 | …… | 聯(lián)系電話 | 135…… | |||||
醫(yī)師資格級別： √執(zhí)業(yè)醫(yī)師 □執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 醫(yī)師資格類別： √臨床 □中醫(yī)（含民族醫(yī)、中西醫(yī)結合醫(yī)） □口腔 □公共衛(wèi)生 | ||||||||
原醫(yī)師資格證書編碼：3505…… 申請人簽名：王* 2012年 3 月 19日 | ||||||||
單位初審意見 負責人： 公章 年 月 日 | 設區(qū)的市級衛(wèi)生行政部門意見 負責人： 公章 年 月 日 | 省級衛(wèi)生行政部門意見 負責人： 公章 年 月 日 | ||||||
備注： | ||||||||
附：個人申請書、單位證明、遺失聲明（請刊登在福建日報上）、身份證復印件、畢業(yè)證
書復印件、專業(yè)技術資格證書復印件、近期二寸免冠正面半身黑白照片二張。
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