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口腔頜面外科門(mén)診病史、急診病史記錄——口腔助理醫(yī)師筆試輔導(dǎo)資料

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【考頻指數(shù)】★

1.門(mén)診病史

口腔頜面外科門(mén)診患者占絕大多數(shù),因此應(yīng)寫(xiě)好門(mén)診病案。力求內(nèi)容完整、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字清晰易辨、藥名拼寫(xiě)無(wú)誤、撰寫(xiě)門(mén)診病案記錄應(yīng)注意以下各點(diǎn):

門(mén)診病史項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、出生地、民族(國(guó)籍)、戶口/居住地址、電話、工作單位與電話、過(guò)敏藥物名稱及就診日期與診斷。

完整的門(mén)診病史均應(yīng)包括以下各項(xiàng)內(nèi)容:①主訴;②病史;③體格檢查;④實(shí)驗(yàn)室檢查;⑤初步診斷;⑥處理意見(jiàn);⑦醫(yī)師完整簽名等部分,可不必逐項(xiàng)列題。

2.急診病史記錄

錯(cuò)字用雙線劃在錯(cuò)字上,不得采刮、粘、涂掩蓋或去除。

由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成,時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

急診病史記錄主要包括以下內(nèi)容:病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、處理意見(jiàn)。

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