口腔主治醫(yī)師考試要點(diǎn)分析:三叉神經(jīng)痛
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【考頻指數(shù)】★★★★
【考點(diǎn)精講】
概念:
三叉神經(jīng)痛是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛,歷時(shí)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘,疼痛呈周期性發(fā)作,間歇期無(wú)癥狀。疼痛可由于口腔或顏面的任何刺激引起。以中老年人多見,多數(shù)為單側(cè)性。
臨床表現(xiàn):
本病的主要表現(xiàn)是在三叉神經(jīng)某分支區(qū)域內(nèi),驟然發(fā)生閃電式的極為劇烈的疼痛。疼痛可自發(fā),也可由輕微的刺激“板機(jī)點(diǎn)”所引起。所謂“扳機(jī)點(diǎn)”是指在三叉神經(jīng)分支區(qū)域內(nèi)某個(gè)固定的局限的小塊皮膚或黏膜特別敏感,對(duì)此點(diǎn)稍加觸碰,立即引起疼痛發(fā)作,“板機(jī)點(diǎn)”可能是一個(gè),但也可能為兩個(gè)以上,一般取決于罹患分支的數(shù)目。為避免刺激,病員常不敢洗臉、刷牙、剃須、微笑等,致面部表情呆滯、木僵、顏面及口腔衛(wèi)生不良;?;?a href="http://bhshhw.cn/jibing/shizhen/" target="_blank" title="濕疹" class="hotLink">濕疹、口炎,牙石堆積、舌苔增厚、少進(jìn)飲食、身體消瘦。
疼痛的性質(zhì)為電擊、針刺、刀割或撕裂樣劇痛,發(fā)作多在白天,每次發(fā)作時(shí)間一般持續(xù)數(shù)秒、數(shù)十秒或1?2分鐘后又驟然停止。兩次發(fā)作之間稱為何歇期,無(wú)任何疼痛癥狀。疾病早期發(fā)作次數(shù)較少、持續(xù)時(shí)間較短,間歇期較長(zhǎng);但隨著疾病的發(fā)展,發(fā)作愈來(lái)愈頻繁,間歇期亦縮短。病程可呈周期性發(fā)作,每次發(fā)作期可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月,然后有一段自動(dòng)的暫時(shí)緩解期。緩解期可為數(shù)天或幾年。三叉神經(jīng)痛很少有自愈者。部分病例的發(fā)作期與氣候有關(guān),一般在春季及冬季容易發(fā)作。
有的患者由于疼痛發(fā)作時(shí)用力揉搓面部皮膚,可發(fā)生皮膚粗糙、增厚、色素沉著、脫發(fā)、脫眉,有時(shí)甚至引起局部擦傷并繼發(fā)感染。在有些患者中疼痛牽涉到牙時(shí),常疑為牙痛而堅(jiān)持要拔牙,故不少三叉神經(jīng)痛患者都有拔牙史。
原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者無(wú)論病程長(zhǎng)短,神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn),仍保持罹患分支區(qū)域內(nèi)的痛覺、觸覺和溫度覺的感覺功能和運(yùn)動(dòng)支的咀嚼肌功能。只有在個(gè)別病例中有某個(gè)部位皮膚的敏感性增加。繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛可因引起部位的不同,伴有面部皮膚感覺減退,角膜反射減退,聽力降低等陽(yáng)性體征。
【進(jìn)階攻略】
檢查:
臨床檢査的目的是明確罹患的分支,即査明發(fā)生疼痛癥狀的分支。為了進(jìn)一步明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛,必須同時(shí)檢查伴隨的其他癥狀和體征,如感覺、運(yùn)動(dòng)和反射的改變。
定分支首先要尋找“扳機(jī)點(diǎn)”。各分支的常見“扳機(jī)點(diǎn)”部位是:
眼支:眶上孔、上眼瞼、眉、前額及顳部等部位。
上頜支:眶下孔、下眼瞼、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角區(qū)、上頜結(jié)節(jié)或腭大孔等部位。
下頜支:頦孔、下唇、口角區(qū)、耳屏部、頰黏膜、頰脂墊尖、舌頜溝等處,并須觀察在開閉口及舌運(yùn)動(dòng)時(shí)有無(wú)疼痛發(fā)作。
對(duì)上述各分支的常見“扳機(jī)點(diǎn)”按順序進(jìn)行檢查。由于各“扳機(jī)點(diǎn)”痛閾高低不同,檢查時(shí)的刺激強(qiáng)度也應(yīng)由輕至重作適當(dāng)改變:①拂診:以棉簽或食指輕拂可疑之“扳機(jī)點(diǎn)”。②觸診:用示指觸摸“扳機(jī)點(diǎn)”。③壓診:用較大的壓力進(jìn)行觸診。④揉診:對(duì)可能的“扳機(jī)點(diǎn)”用手指進(jìn)行連續(xù)回旋式重揉動(dòng)作,每一回旋需稍作剎那停頓,這種檢查方法往往能使高痛閾的扳機(jī)點(diǎn)”出現(xiàn)陽(yáng)性體征,多用作眶下孔和頦孔區(qū)的檢査。
【易錯(cuò)易混辨析】
診斷:
1.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷:依據(jù)病史、疼痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作表規(guī)和神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)陽(yáng)性體征,一般診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛并不困難;但要排除繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛。
2.診斷性封閉:為了準(zhǔn)確地判斷疼痛的分支及疼癰涉及的范圍,査找“扳機(jī)點(diǎn)”具有重要意義。在初步確定疼痛的分支后,用1%?2%的利多卡因在神經(jīng)孔處行阻滯麻醉,以阻斷相應(yīng)的神經(jīng)干,這屬于診斷性質(zhì)的封閉。
(1)第一支痛時(shí),應(yīng)封閉眶上孔及其周圍。
(2)第二支痛時(shí),可根據(jù)疼痛部位將麻藥選擇性地注入眶下孔、切牙孔、腭大孔、上頜結(jié)節(jié)或圓孔。
(3)第三支痛時(shí)則應(yīng)作麻醉額孔、下牙槽神經(jīng)孔或卵圓孔的阻滯麻醉。
(4)當(dāng)“板機(jī)點(diǎn)”位于頦神經(jīng)或舌神經(jīng)分布區(qū)域時(shí),還應(yīng)作此兩神經(jīng)的封閉。
麻醉時(shí)應(yīng)先由末梢支開始,無(wú)效時(shí)再向中樞端注射。
在封閉上述各神經(jīng)干后,如果疼痛停止,1小時(shí)內(nèi)不發(fā)作(可通過刺激“扳機(jī)點(diǎn)”以試之),則可確定是相應(yīng)分支的疼痛。最好是在1?2天后再重復(fù)進(jìn)行一次診斷性封閉,則更能準(zhǔn)確地確定患支。
3.繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的診斷:其疼痛可不典型,常呈持續(xù)性,一般發(fā)病年齡較小。檢査時(shí),在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)病理癥狀,如角膜反射的減低或喪失。常提示為癥狀性三叉神經(jīng)痛。此外,也常伴有三叉神經(jīng)分布區(qū)的痛覺、溫度覺與觸覺障礙,還可出現(xiàn)咀嚼肌力減弱與萎縮。
懷疑為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛時(shí),應(yīng)進(jìn)一步作詳細(xì)的臨床檢查,按需要拍攝顱骨X線片(特別是顱底和巖骨),并作腰椎穿刺及腦超聲波檢查等。有時(shí)甚至要作特殊造影、CT、MRI檢查等才能明確診斷。
治療:
三叉神經(jīng)痛如屬繼發(fā)性者,應(yīng)針對(duì)病因治療;如為腫瘤應(yīng)作腫瘤切除。對(duì)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛可采取以下幾種方法治療:
1.藥物治療:
(1)卡馬西平或稱酰胺咪嗪:是目前治療三叉神經(jīng)痛的首選藥物。
(2)苯妥英鈉:也是一種常用的藥物,對(duì)多數(shù)病例有一定療效。
(3)維生素B12:有一定療效。
2.理療:可用維生素B1或B12和利多卡因以離子導(dǎo)入法或采用穴位導(dǎo)入法,將藥物導(dǎo)入疼痛部位,可獲一定療效。
3.注射療法
(1)封閉療法:用1%?2%普魯卡因行疼痛神經(jīng)支的阻滯麻醉。
(2)無(wú)水乙醇或95%乙醇:常用95%酒精準(zhǔn)確地注射于罹患部位的周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)。
4.半月神經(jīng)節(jié)射頻控溫?zé)崮g(shù):用射頻電流經(jīng)皮膚選擇性控溫?zé)崮朐律窠?jīng)節(jié)治療三叉神經(jīng)痛,取得了良好的治療效果。本方法的優(yōu)點(diǎn)是止痛效果好,并發(fā)癥少,雖然復(fù)發(fā)率較高,但可重復(fù)應(yīng)用。
5.手術(shù)療法目前手術(shù)治療方法主要有以下幾種:
(1)經(jīng)皮穿刺半月神經(jīng)節(jié)微球囊壓迫術(shù):近年來(lái)國(guó)內(nèi)外治療三叉神經(jīng)痛的一種新的方法。與射頻熱凝術(shù)比較,明顯減少眼部并發(fā)癥,與微血管減壓術(shù)比較,風(fēng)險(xiǎn)小,效果較好。
(2)三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù):術(shù)前已明確三叉神經(jīng)痛是由血管壓迫引起的,其他簡(jiǎn)單治療方法無(wú)效,且患者同意行開顱手術(shù)時(shí)才可采用此法。
(3)三叉神經(jīng)周圍支切斷撕脫術(shù):主要適用于下牙槽神經(jīng)和眶下神經(jīng)。
(4)立體定向放射外科治療:在CT或MRI引導(dǎo)下,通過準(zhǔn)確的三維定位,對(duì)三叉神經(jīng)節(jié)及其根部行立體定向照射,通過對(duì)劑量大小的控制,可阻斷痛覺的傳導(dǎo)。
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