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所學(xué)專業(yè)

醫(yī)學(xué)學(xué)歷

取得學(xué)歷

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報考類別

試用機構(gòu)

名稱

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法人姓名

試用起止

時   間

（         ）年（ ）月   至（         ）年（ ）月

主要試用

崗位(科室)

崗位(科室)

名稱

帶教老師評價

帶 教 老 師

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼

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合格

不合格

試用機構(gòu)

考核意見

及承諾

  合格 （       ）     不合格（       ）

承諾本表中所證明內(nèi)容及所附材料均真實、合法、有效，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實之處或侵權(quán)行為，我單位愿負(fù)相應(yīng)責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。

單位法人代表/法定代表人簽字：           單位公章

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