為進一步落實醫(yī)改任務，安徽省安慶市發(fā)布家庭醫(yī)生簽約服務工作實施方案，推動社區(qū)（村）衛(wèi)生服務向健康管理轉型。醫(yī)學教育網(wǎng)整理了相關內容，具體如下：

為進一步落實醫(yī)改任務，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，為城鄉(xiāng)居民提供質優(yōu)價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，根據(jù)國家衛(wèi)計委《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)[2016]1號），《關于印發(fā)加快推進家庭醫(yī)生簽約服務工作實施意見的通知》（皖衛(wèi)基層[2016]15號）、《關于加快推進家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》（衛(wèi)基層秘[2016]417號）文件精神，結合我市實際，制定本方案。

一、指導思想

充分發(fā)揮基層衛(wèi)生人員的優(yōu)勢和特點，創(chuàng)新基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務模式，強化基本公共衛(wèi)生服務任務的落實，促進分級診療和有序就醫(yī)格局的形成，不斷提升居民的健康保障水平。

二、基本原則

自愿簽約與政策引導相結合；門診簽約與上門簽約相結合；基礎服務與特需服務相結合；家庭醫(yī)生服務與團隊服務相結合。

三、工作目標

通過開展家庭醫(yī)生簽約服務，推動社區(qū)（村）衛(wèi)生服務向健康管理轉型，逐步建立起既能守健康、又能守費用的雙重守門人新制度；調動基層衛(wèi)生人員積極性，提升業(yè)務素質，競相提供優(yōu)質服務；基層衛(wèi)生資源得到合理運用，群眾從簽約服務中得到實惠，對基層醫(yī)療機構的服務依從性得到改善；引導簽約居民自覺遵守基層首診、分級診療的就醫(yī)模式。到2016年底，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到15%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到30%以上。具體目標數(shù)詳見市衛(wèi)生計生委《關于全面開展家庭醫(yī)生簽約服務工作的意見》（宜衛(wèi)基婦[2016]96號），各縣（市、區(qū)）對照任務目標，認真抓緊落實。

四、簽約服務重點內容

（一）簽約服務對象簽約服務對象原則上為全體居民。初期階段，簽約服務的重點對象為65歲以上老年人、慢性病患者（尤其是高血壓、糖尿病、腦中風康復期、腰頸椎退行性疾病、支氣管哮喘、慢性支氣管炎等）、學齡前兒童、孕產(chǎn)婦、精神病在家康復者、晚期腫瘤維持治療患者、因病致貧患者、生活不便的殘疾人、長期臥床者以及其他有簽約服務需求的居民。確保所有貧困人口納入家庭醫(yī)生簽約服務范圍，提供相應的免費簽約服務，建立相應的電子健康檔案。

（二）簽約服務主體明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)醫(yī)生為簽約服務第一責任人。醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理簽約服務以基層醫(yī)療衛(wèi)生機構注冊全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備能力的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）醫(yī)師和社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或經(jīng)衛(wèi)生計生委組織考核合格頒發(fā)《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》的鄉(xiāng)村醫(yī)生為主體。

簽約服務原則上應當采取團隊服務形式。團隊原則上由?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師和健康管理人員組成“1+1+1”小組，為家庭醫(yī)生簽約服務及時提供全方位的技術支持。

?？漆t(yī)師由醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院的主治醫(yī)師（含中醫(yī)）經(jīng)過家庭醫(yī)學培訓后擔任，負責患者病情的明確診斷與個體化治療方案的制定，并帶教全科醫(yī)師和健康管理人員；全科醫(yī)師負責落實專科醫(yī)師的治療方案，及時掌握、處理病情，并及時與專科醫(yī)師互通，預約專家門診，并指導健康管理人員的工作；健康管理人員由護士、藥師、公共衛(wèi)生醫(yī)師、心理咨詢師等有醫(yī)學專業(yè)背景的人員經(jīng)過家庭醫(yī)學培訓后上崗，協(xié)助?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師與患者聯(lián)系溝通、負責患者的日常隨訪與篩查、個體化健康教育，以及飲食、運動等生活方式的干預。

在社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）缺乏資質和能力、社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）數(shù)量少或無社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）執(zhí)業(yè)的社區(qū)（行政村），簽約服務由社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）全科醫(yī)生健康管理團隊承擔。社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）全科醫(yī)生健康管理團隊開展簽約服務的收入主要用于團隊成員的勞務報酬。

（三）簽約方式和責任

1、簽約對象原則上為個人，不得以家庭為單位簽約。在充分了解簽約服務內涵的前提下，由服務對象按照自愿原則，選定家庭醫(yī)生簽訂服務協(xié)議。簽約服務周期原則上為一年。為確保履約服務質量，初期階段每個家庭醫(yī)生簽約服務對象不超過1000人。

2、制訂簽約服務協(xié)議書，明確簽約服務具體內容，確定相關服務事項、收費標準及補償優(yōu)惠政策，規(guī)定簽約雙方的權利與義務等。協(xié)議一式三份，家庭醫(yī)生、簽約對象和基層醫(yī)療機構各持一份。雙方簽訂協(xié)議后錄入簽約服務系統(tǒng)，也可網(wǎng)上簽約并直接打印協(xié)議。簽約對象根據(jù)實際需求選擇服務包。

3、服務對象與家庭醫(yī)生按年度簽約，有效期為一年。簽約時一次性預收自付費用并開具或打印收費憑證（收據(jù)），所收資金上交基層醫(yī)療機構管理。初期階段，每年度內簽約的所有服務包從下個年度第1天開始生效、執(zhí)行。協(xié)議到期，簽約服務對象可以續(xù)約、終止或另選簽約家庭醫(yī)生。

4、簽約期內，如因家庭醫(yī)生原因導致無法履約，應及時征求簽約服務對象意見更換家庭醫(yī)生或解約；如服務對象在年中不滿意，可以在選定的社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）范圍內調換其他家庭醫(yī)生續(xù)約；年終如不滿意，可以在下一年度調換家庭醫(yī)生簽約，也可以不再簽約。

5、對于未按簽約服務協(xié)議書提供相應服務或經(jīng)考核不合格的家庭醫(yī)生，扣發(fā)相應補助經(jīng)費并取消下一年簽約資格。經(jīng)整改考核合格后，方可繼續(xù)開展簽約服務。

6、在簽約服務過程中，因服務對象隱瞞病史信息、不執(zhí)行家庭醫(yī)生制定的防治方案、不遵醫(yī)囑而影響服務質量，以及因病情超出家庭醫(yī)生診療水平和能力而造成的不良后果，責任由服務對象自負。

（四）簽約服務的基本內容簽約服務由無償服務項目（基本公共衛(wèi)生服務項目）和有償服務項目組成，實行打包服務。主要包括基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、健康綜合服務等三個方面內容。社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）能完成的項目原則上由社區(qū)醫(yī)生（村醫(yī)）執(zhí)行。

（1）基本公共衛(wèi)生服務。根據(jù)街道社區(qū)（鄉(xiāng)村）兩級衛(wèi)生機構國家基本公共衛(wèi)生服務項目職責分工，按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范免費為居民提供的12類45項基本公共衛(wèi)生服務。

（2）基本醫(yī)療和預約轉診服務。為簽約居民提供一般常見病、多發(fā)病的中西醫(yī)診治、合理用藥、就醫(yī)路徑指導等服務；如遇有疑難、急重癥或受條件限制，需要轉上級醫(yī)院診療的病例，家庭醫(yī)生要及時提供轉診服務，并履行轉診手續(xù)。

（3）健康綜合服務。以居民健康檔案等信息為基礎，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）專業(yè)技術人員指導下，家庭醫(yī)生每年對簽約居民進行1次健康狀況評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，并根據(jù)評估結果，量體制訂個性化健康方案，充分發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”在基本醫(yī)療和預防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求，使居民了解自己的健康狀況，也掌握常見的預防保健措施；為行動不便的簽約服務對象提供電話咨詢、上門訪視、家庭護理和家庭康復指導等服務。（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團隊可以開展家庭病床服務。

對于未簽約居民，基層醫(yī)療機構必須按規(guī)范提供基本公共衛(wèi)生服務，逐步引導居民加入簽約服務。

（五）服務包設計根據(jù)不同人群的需求，結合我市實際，設置7種有償服務包，有償服務包由無償項目（即基本公共衛(wèi)生服務項目）和收費項目組成。

（六）簽約服務收費

1、基本公共衛(wèi)生服務及重大公共衛(wèi)生服務項目。家庭醫(yī)生在為居民提供基本公共衛(wèi)生服務項目及重大公共衛(wèi)生項目的簽約服務，不得收取任何費用。

2、有償服務項目。家庭醫(yī)生在為居民提供個性化及延伸醫(yī)療服務項目時，按照簽約服務協(xié)議中注明的“服務包”收取相關經(jīng)費，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫(yī)療衛(wèi)生服務或向非簽約居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，按物價部門規(guī)定的收費標準收費，并收取“一般診療費”。（服務包內容及收費標準見附件）。

五、保障措施

（一）保障簽約勞務補償1、自2016年起，每年新增的基本公共衛(wèi)生服務補助資金中涉及村醫(yī)補助的資金全部用于村醫(yī)開展簽約服務和簽約轉診。

2、簽約的基本醫(yī)療和個性化延伸醫(yī)療服務項目可將扣除成本后收入的70%用于簽約家庭醫(yī)生的技術勞務性補償。

3、各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計委根據(jù)工作要求和相關指標對簽約醫(yī)生進行考核，根據(jù)績效考核結果進行獎勵。具體獎勵辦法由各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計委制定。

（二）提升基層服務能力

1、加強基層衛(wèi)生人員的培訓 .基層醫(yī)療機構健康管理團隊針對簽約服務中必須掌握的診療技能每月組織一次理論培訓和技能培訓。醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）牽頭醫(yī)院每年舉辦2 期基層醫(yī)療機構技術骨干培訓班和2期村醫(yī)培訓班，緊密圍繞基層衛(wèi)生人員的需求開展實用知識技能培訓。組織社區(qū)（村）醫(yī)技人員脫產(chǎn)到醫(yī)聯(lián)體（醫(yī)共體）醫(yī)院進修急診、心血管、內分泌、消化、呼吸、神經(jīng)（精神）、腫瘤、康復、針灸理療、眼底檢查等專科專病診治和專項技術。建立“1+1+1”師徒關系，對口幫扶和指導。

2、適當擴大配備藥品品種。在國家基本藥物（520個品種）的基礎上，開展簽約服務的社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）可以在保證國家基本藥物使用比例不低于80%的基礎上，可增加使用不超過20%的安徽省基本藥物目錄用藥，盡可能滿足群眾常見病診治的需要。

（三）加強醫(yī)保政策支持

1、支持家庭醫(yī)生開展簽約服務。開展簽約服務的社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）的適宜診療項目（如：心電圖檢查、尿常規(guī)、眼底檢查、霧化吸入、公共衛(wèi)生服務基本次數(shù)以上的血糖監(jiān)測等以及村衛(wèi)生室申請的遠程會診費用等）納入簽約服務包，享受職工（居民）醫(yī)療保險慢性病門診補助的參保人員，其簽約服務包中部分有償服務項目可納入醫(yī)保慢性病門診補助支付范圍，額度不高于原定慢性病醫(yī)保年度付費標準。

2、對遵守基層首診、逐級轉診的簽約服務對象，探索出臺提高醫(yī)保報銷待遇的相關配套政策。

（四）提供便捷優(yōu)化服務簽約家庭醫(yī)生（團隊）對簽約基礎包的服務對象每年至少巡診1 次，對簽約個性包的服務對象定期上門隨訪、健康評估、康復指導與家庭出診、家庭護理、家庭病床等個性化服務。將簽約空巢老人的健康監(jiān)測信息定期告知其子女。醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理對因病致貧服務對象“健康幫扶”，進行專檔管理。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院要通過給予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院，要確定職能科室對接家庭醫(yī)生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。對于簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。對于下轉病人，可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構醫(yī)囑按規(guī)定開具處方。

（五）加快信息平臺建設在區(qū)域衛(wèi)生信息平臺上專門開發(fā)家庭醫(yī)生簽約服務功能模塊，將簽約、服務、考核全部納入信息系統(tǒng)管理，并與電子健康檔案、區(qū)域診療、預約轉診等系統(tǒng)相銜接，逐步實現(xiàn)對服務對象就醫(yī)、健康管理等主要健康信息的自動收集與更新，實現(xiàn)互聯(lián)互通。

六、工作要求

（一）加強組織領導，明確職責分工。開展家庭醫(yī)生簽約服務是轉變基層衛(wèi)生服務模式，提升基層衛(wèi)生服務水平的基礎性工作，是完善合理分級診療模式，建立家庭醫(yī)生與居民契約服務關系的具體實踐，更好地滿足群眾就近就醫(yī)的需要，更有助于推動基本公共衛(wèi)生服務項目和各項醫(yī)改工作的落實。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計委要成立家庭醫(yī)生簽約服務工作領導小組，由委主要領導任組長，建立系統(tǒng)內部協(xié)作機制，形成工作推進合力。各相關單位要成立相應組織，明確職能分工，推動家庭醫(yī)生簽約服務工作穩(wěn)步開展。

（二）加大宣傳力度，提高居民認識。各單位要結合門診、醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務等日常工作，利用群眾喜聞樂見的方式進行廣泛宣傳。采取發(fā)放資料、社會媒體、展板、橫幅標語等形式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的政策內容，重點宣傳簽約服務給居民帶來的方便和優(yōu)惠，加大宣傳基層首診、分級診療、雙向轉診的好處，提高基層醫(yī)務人員、廣大居民及全社會對家庭醫(yī)生簽約服務的認知度和接受度，為家庭醫(yī)生簽約服務的順利實施營造良好的輿論氛圍。

（三）強化督導考核，確保有效服務。為進一步搞好家庭簽約服務工作，市衛(wèi)計委將定期開展督查指導，及時發(fā)現(xiàn)并解決服務過程中遇到的問題，嚴禁“重簽約、輕履約”、“重形式、輕服務”、“重進度、輕質量”等，確保簽約服務順利實施。醫(yī)學教/育網(wǎng)搜集整理要將簽約服務的考核結果，與基層醫(yī)療機構的績效考核、藥品零差率補助、公共衛(wèi)生補助、一般診療費補助、簽約服務補助掛鉤，實行差異化分配。

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