家庭醫(yī)生進(jìn)家庭：

孩子生病了，撥打電話，詢問(wèn)家庭醫(yī)生……這種看起來(lái)以前只發(fā)生在外國(guó)影視劇里面的場(chǎng)景，如今也正逐漸成為國(guó)內(nèi)居民的現(xiàn)實(shí)。

本月初，在北京舉行的2015年全科醫(yī)學(xué)大會(huì)暨中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)年會(huì)上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委主任李斌表示：中國(guó)要力爭(zhēng)到2020年實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生，每個(gè)居民擁有一份動(dòng)態(tài)管理的電子健康檔案和一張服務(wù)功能完善的健康卡。

這個(gè)被業(yè)內(nèi)稱為“三個(gè)一”工程的工作，正在如火如荼地推進(jìn)中。然而，家庭醫(yī)生式服務(wù)聽(tīng)起來(lái)很美，做起來(lái)不易，在各地逐步完成簽約指標(biāo)、簽約率屢創(chuàng)新高的同時(shí)，家庭醫(yī)生服務(wù)如何落實(shí)到位，如何提高服務(wù)效率，一個(gè)家庭醫(yī)生要面對(duì)近千個(gè)家庭、近萬(wàn)服務(wù)對(duì)象的窘?jīng)r如何緩解，如何改變市民的就診習(xí)慣等問(wèn)題，都有待解碼。

廣州八成社區(qū)提供簽約服務(wù)但市民知者寥寥

早在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委提出“2020年實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭擁有一名合格的家庭醫(yī)生”之前的2014年3月，《廣州市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》（下稱“《工作方案》”）就已下發(fā)，要求，開(kāi)展家庭醫(yī)生式服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)“2015年達(dá)到50%、2018年達(dá)到100%，覆蓋轄區(qū)所有街道和鎮(zhèn)村”，比國(guó)家定的目標(biāo)時(shí)間早了兩年。而廣東省衛(wèi)計(jì)委也將廣州市荔灣區(qū)等36個(gè)縣（市、區(qū)）作為全省城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)試點(diǎn)地區(qū)。

《工作方案》頒布至今超過(guò)一年半，家庭醫(yī)生又是否走進(jìn)了千家萬(wàn)戶呢？廣州市衛(wèi)計(jì)委基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)吳峰本月接受媒體采訪時(shí)介紹，目前廣州已有約80%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

不過(guò)，多位市民及業(yè)內(nèi)人士了解的情況是，在沒(méi)有建立基層首診、分級(jí)診療機(jī)制的情況下，家庭醫(yī)生式服務(wù)開(kāi)展得非常有限，甚至“簽約不履約”、“簽約不服務(wù)”的情況非常普遍；由于宣傳有限，市民對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)也認(rèn)識(shí)不足-以廣州為例，盡管目前廣州130多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中，80%以上都已經(jīng)提供該項(xiàng)服務(wù)，仍有相當(dāng)多的市民根本不知道自己可以在社區(qū)醫(yī)療中心登記申請(qǐng)家庭醫(yī)生服務(wù)。

在多個(gè)聚集了廣州本地市民的網(wǎng)絡(luò)群發(fā)現(xiàn)，超過(guò)200位的市民大部分表示自己從未享受過(guò)家庭醫(yī)生式服務(wù)，有的甚至從來(lái)不曾聽(tīng)說(shuō)過(guò)。“要收費(fèi)嗎？”“簽約有什么好處？”是市民提得最多的問(wèn)題。

盡管從4月1日起，參加職工醫(yī)保的參保人必須在廣州定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為普通門(mén)診定點(diǎn)，必須選定了“小點(diǎn)”才能選二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)這樣的“大點(diǎn)”，但是很多市民都表示，生病了還是按以往的習(xí)慣，去中山一院、省人民醫(yī)院或者其他大醫(yī)院。

廣州醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院院長(zhǎng)王家驥教授表示，家庭醫(yī)生作為社區(qū)居民“健康守門(mén)人”，更應(yīng)該注重的是疾病預(yù)防。這項(xiàng)服務(wù)仍處在探索階段，它的實(shí)施需要醫(yī)保支付體系的配合。他認(rèn)為，提出簽約率達(dá)到100%的目標(biāo)并不科學(xué)，相比簽約，更重要的是履約，在引導(dǎo)的前提下，在政府配套政策落實(shí)的情況下，來(lái)逐步提高簽約率，更多地促進(jìn)履約，以“續(xù)約”作為今后的考核指標(biāo)才是更科學(xué)的做法醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。“有的地方轟轟烈烈追求簽約指標(biāo)，真簽約假服務(wù)，這樣是違背客觀規(guī)律的，只有老百姓相信你，才會(huì)自發(fā)的跟你簽約、續(xù)約。”

冷熱不均：有的走過(guò)場(chǎng)，有人真受益

“我只見(jiàn)過(guò)我的家庭醫(yī)生一次，就是簽約那次。”市民李先生今年70歲，是位高血壓、糖尿病患者，常年都要定期去醫(yī)院開(kāi)藥取藥。他說(shuō)，去年，他所在的社區(qū)有醫(yī)生上門(mén)給他做了一次基本的檢查，記錄了他的血壓血糖情況，拿出一份東西要他簽名，還把家庭其他成員的基本情況也一起登記了。當(dāng)時(shí)他也不太清楚情況，但是聽(tīng)說(shuō)簽約后，他和家人有什么情況都可以直接咨詢醫(yī)生，便想也沒(méi)想就簽了。

簽約后，他以為會(huì)有醫(yī)生定期上門(mén)檢查，指導(dǎo)吃藥，可是這樣的場(chǎng)景并沒(méi)有發(fā)生。“醫(yī)生有打電話問(wèn)我情況，也有讓我到社區(qū)去量血壓；我打過(guò)一次電話給醫(yī)生，醫(yī)生還是要我去社區(qū)醫(yī)院看。”巧的是，李先生家離中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院的距離和社區(qū)醫(yī)院的距離差不多，去中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院還有免費(fèi)公交車(chē)坐（65歲以上免費(fèi)坐公交），而去社區(qū)醫(yī)院則要步行十多分鐘。李先生認(rèn)為，如果家庭醫(yī)生也不能上門(mén)診療，自己橫豎都要去醫(yī)院，去大醫(yī)院反而又快又放心，“大醫(yī)院現(xiàn)在也有慢性病?？?，醫(yī)生很快開(kāi)藥，很方便。”

不過(guò)，針對(duì)行動(dòng)不便的老年慢性疾病的上門(mén)醫(yī)療服務(wù)，據(jù)說(shuō)還是廣受歡迎。新會(huì)區(qū)是廣東省最早啟動(dòng)家庭醫(yī)生簽約試點(diǎn)的區(qū)之一，家庭病床的病人可得到醫(yī)護(hù)人員上門(mén)的服務(wù)。

新會(huì)黃婆婆今年68歲，3年前因“腦中風(fēng)”導(dǎo)致右側(cè)肢體偏癱，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，血壓也不穩(wěn)定。家人于2013年1月1日向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出建床申請(qǐng)醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。經(jīng)上門(mén)評(píng)估病情和審批后，最終成功建床。主管醫(yī)生每星期上門(mén)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，護(hù)士、中醫(yī)康復(fù)師每天上門(mén)進(jìn)行護(hù)理、針灸等理療，平均每月病人自付約520元就可以得到這樣的服務(wù)。

據(jù)新會(huì)區(qū)會(huì)城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科主治醫(yī)師鄧憲勇介紹，該中心有全科醫(yī)生30余人，負(fù)責(zé)家庭病床的就有20人，他們?yōu)榻ù膊∪碎_(kāi)展診療護(hù)理康復(fù)服務(wù)，因便民、減輕了病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而很受歡迎。至今年7月止，會(huì)城社區(qū)簽約約700戶，2800余人，建床人數(shù)約650人，在床人數(shù)約280人。

也就是說(shuō)，平均100人擁有1名家庭醫(yī)生，這樣高比例即使在廣州、深圳這樣的一線城市，都是非常“奢侈”的。

全科醫(yī)生緊缺制約家庭醫(yī)生式服務(wù)

在東莞大朗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，李若愚老人正在量血壓。他是該鎮(zhèn)首批簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)居民，8月31日簽約建檔，這是他第一次“享受服務(wù)”，“打個(gè)電話，按預(yù)約時(shí)間就可以來(lái)，不用排隊(duì)，還是方便的”。老李說(shuō)，他全家人都已建立了居民家庭健康檔案。

大朗鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任余祖衛(wèi)認(rèn)為：“要追求簽約的數(shù)字很容易，但是如果簽約不履約，破壞這種信任更容易。”因此，該中心并沒(méi)有盲目追求簽約率，而是探索能否落實(shí)簽約的好處，如為簽約病人開(kāi)辟綠色通道，預(yù)約后免去排隊(duì)之苦，再如，對(duì)家庭成員的健康情況進(jìn)行跟進(jìn)及服務(wù)。

他坦言，全科醫(yī)生人手緊缺，招聘不易，是制約家庭醫(yī)生式服務(wù)的關(guān)鍵，該中心及下屬15個(gè)站點(diǎn)有66名全科醫(yī)生，要為大朗鎮(zhèn)31.48萬(wàn)常住人口服務(wù)，去年的門(mén)診量達(dá)到107萬(wàn)人次。如何調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，引導(dǎo)醫(yī)生管理、服務(wù)病人，都是他們目前積極探索的方向。

全科醫(yī)生缺口大，招人難，待遇低已成普遍現(xiàn)象。東莞市社會(huì)保障局副局長(zhǎng)張亞林說(shuō)，東莞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)全科醫(yī)生的流失率很高，比如橫瀝，今年就走了12個(gè)醫(yī)生。鎮(zhèn)街一級(jí)的工資制度未落實(shí)，一些社區(qū)醫(yī)生是“編外人員”，發(fā)的是臨工工資。

據(jù)介紹，在國(guó)外，一個(gè)全科醫(yī)生最多管理2000人。而在珠三角城市，公共衛(wèi)生配置是1萬(wàn)人2到3個(gè)全科醫(yī)生，好些的達(dá)到7-8.廣州市海珠區(qū)沙園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心去年想招三個(gè)全科醫(yī)生，結(jié)果只招到一個(gè)應(yīng)屆畢業(yè)生。剩下的兩個(gè)名額今年繼續(xù)招聘才招滿。有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心甚至一個(gè)都招不到。

“互聯(lián)網(wǎng)+”能為家庭醫(yī)生服務(wù)破冰嗎？

8月30日，國(guó)內(nèi)最早服務(wù)于社區(qū)居民和社區(qū)醫(yī)院的移動(dòng)平臺(tái)“社區(qū)580移動(dòng)家庭醫(yī)生平臺(tái)”在廣州天河前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心啟動(dòng)上線，業(yè)內(nèi)人士寄望“互聯(lián)網(wǎng)+”能為家庭醫(yī)生服務(wù)“破冰”，至少部分緩解家庭醫(yī)生以一對(duì)多難以開(kāi)展服務(wù)的難題，并且將居民健康數(shù)據(jù)進(jìn)行平臺(tái)化管理。

據(jù)介紹，如今全廣州已有20多家社區(qū)醫(yī)院開(kāi)始使用該平臺(tái)，并輻射了數(shù)千市民開(kāi)始下載該APP，每天的活躍度還算理想。

以天河區(qū)前進(jìn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，平臺(tái)已向簽約居民推送了3000多條健康資訊，包括提醒家長(zhǎng)帶適齡兒童打疫苗等；每天有100多個(gè)居民通過(guò)該平臺(tái)向家庭醫(yī)生進(jìn)行咨詢。

在該中心主任陳武看來(lái)，對(duì)家庭醫(yī)生來(lái)說(shuō)，使用該平臺(tái)能提高工作效率，及時(shí)便捷地為簽約居民提供醫(yī)療服務(wù)，以及更有針對(duì)性的隨訪。

前進(jìn)街的居民楊小姐，半年時(shí)間在加拿大居住，半年在國(guó)內(nèi)居住。國(guó)內(nèi)的發(fā)展速度令她驚嘆：在加拿大，她只能通過(guò)工作電話與家庭醫(yī)生聯(lián)系，一般也只是上班時(shí)間才方便通話；可是在國(guó)內(nèi)，她可以通過(guò)APP選擇自己的家庭醫(yī)生，而且可以隨時(shí)溝通醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。楊小姐選了一位50歲左右女醫(yī)生簽約，選擇的時(shí)候可以看到醫(yī)生的學(xué)歷、履歷和照片。“看起來(lái)經(jīng)驗(yàn)很豐富，而且大家都是女同胞，有些婦科的問(wèn)題問(wèn)起來(lái)比較方便。”楊小姐說(shuō)，自己用這款A(yù)PP跟家庭醫(yī)生進(jìn)行溝通，像微信似的，醫(yī)生看到后回復(fù)得也比較及時(shí)，“很方便，不用事事都跑到社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院，占用寶貴的醫(yī)療資源，而且還能改善醫(yī)患關(guān)系。”