醫(yī)學教育網(wǎng)為各位考生提供遼寧2022年護士執(zhí)業(yè)資格考試個人健康情況排查表免費下載如下：

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個人健康情況排查表

（考生使用）

姓名： 身份證號：聯(lián)系電話：

體溫： 報名單位：

現(xiàn)地址（具體到門牌號）：

有關(guān)情況	本人	共同居住人員
一、流行病史
1.21天內(nèi)有中、高風險地區(qū)旅居史 具體地區(qū)名單：	□是□否	□是□否
2.28天內(nèi)本人有境外旅居史、隔離史	□是□否	□是□否
3.21天內(nèi)曾接觸過來自中、高風險地區(qū)的有發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者	□是□否	□是□否
4.21天內(nèi)曾接觸過新冠病毒感染者或其密切接觸者	□是□否	□是□否
5. 聚集性發(fā)病患者（21天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學校班級等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱或呼吸道癥狀的患者）	□是□否	□是□否
二、風險人群
1. 流行病史中所述任一情況人員的共同居住者	□是□否	□是□否
2. 本人或共同居住者從事可能接觸新冠病毒或新冠病毒感染者相關(guān)工作的較高風險人群，主要包括：
①進口冷鏈、海鮮、肉類等食品監(jiān)管和從業(yè)人員等	□是□否	□是□否
②集中醫(yī)學觀察場所從業(yè)人員等	□是□否	□是□否
③新冠肺炎醫(yī)療救治定點醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)發(fā)熱門診和急診等相關(guān)各類人員等	□是□否	□是□否
④邊境、港口、碼頭、口岸、進口貨物直接接觸人員，民航等國際交通運輸工具從業(yè)人員、船舶引航員等登臨外籍船舶相關(guān)從業(yè)人員，移民、海關(guān)以及交通運輸?shù)认嚓P(guān)工作人員等	□是□否	□是□否
3. 納入社區(qū)管理處于健康監(jiān)測期的來自中高風險地區(qū)人員、解除醫(yī)學觀察人員、入境人員等	□是□否	□是□否
三、新冠肺炎相關(guān)癥狀
目前有，或者14天內(nèi)有：發(fā)熱□是□否 干咳□是□否 乏力□是□否 鼻塞□是□否 流涕□是□否 咽痛□是□否肌痛□是□否 結(jié)膜炎□是□否 腹瀉□是□否 嗅（味）覺減退（喪失）□是□否

請確認上述情況屬實。根據(jù)《傳染病防治法》及疫情防控要求，不如實提供信息將承擔相應(yīng)法律責任。

考生簽名：                                                    2022年月 日

*考試當天入場檢查時請主動出示本表

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