概述

　　三尖瓣關(guān)閉不全（tricuspid incompetence）罕見于瓣葉本身受累，而多由肺動(dòng)脈高壓及三尖瓣擴(kuò)張引起。常見于顯著二尖瓣病變及慢性肺心病。心臟收縮期由于三尖瓣關(guān)閉不嚴(yán)造成血液自右室反流入右房比三尖瓣狹窄少見。

　　病因
    1、功能性三尖瓣關(guān)閉不全最常見的病因是由肺動(dòng)脈高壓造成右心室擴(kuò)張，三尖瓣環(huán)擴(kuò)大，導(dǎo)致三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全而瓣膜本身結(jié)構(gòu)正常。如風(fēng)濕性二尖瓣病、先天性心血管?。ǚ蝿?dòng)脈瓣狹窄、艾森門格綜合征）、肺心病等。

　　2、器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全少見。如先天性Ebstein畸形、感染性心內(nèi)膜炎所致的瓣膜毀損、三尖瓣脫垂，風(fēng)心病、類癌綜合征、冠心病、心內(nèi)膜心肌纖維化、右心房粘液瘤，右心室心肌梗塞及胸部外傷后。

　　病理生理右室的收縮壓只是左室收縮壓的1/4，因此同等程度的關(guān)閉不全，三尖瓣的反流量比二尖瓣的反流量少很多，但代償期較長(zhǎng)。不伴肺動(dòng)脈高壓和右室收縮期高壓的器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全，其反流量較小，不易引起體循環(huán)淤血和右心衰竭。繼發(fā)于肺動(dòng)脈高壓的相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全，因右室壓顯著增高，甚至超過左室收縮壓，反流量很大，血流動(dòng)力學(xué)改變明顯，易引起體循環(huán)淤血和右心衰竭。

　　臨床表現(xiàn)
    （一）癥狀三尖瓣關(guān)閉不全合并肺動(dòng)脈高壓時(shí)，可出現(xiàn)心排血量減少和體循環(huán)淤血的癥狀。三尖瓣關(guān)閉不全合并二尖瓣疾患者，肺淤血的癥狀可由于三尖瓣關(guān)閉不全的發(fā)展而減輕，但右心衰竭的表現(xiàn)如乏力、腹脹、水腫、肝區(qū)疼痛等和其它心排血量減少的癥狀可更加重。

　?。ǘw征主要體征為①胸骨左下緣全收縮期高調(diào)、吹風(fēng)樣雜音，吸氣及壓迫肝臟后雜音可增強(qiáng)；但如衰竭的右心室不能增加心搏量雜音難以增強(qiáng)。②僅在流量很大時(shí)，有第三心音及三尖瓣區(qū)短促低調(diào)舒張中期隆隆樣雜音。③頸靜脈脈波圖v波（又稱回流波，為右心室收縮時(shí)，血液回流到右房大靜脈所致）增大；④可捫及肝臟搏動(dòng)。⑤瓣膜脫垂時(shí)，在三尖瓣區(qū)可聞及非噴射性喀喇音。其淤血體征與右心衰竭相同。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查
    （一）X線檢查可見右心室、右心房增大。右房壓升高者，可見奇靜脈擴(kuò)張和胸腔積液；有腹水者，橫膈上抬。透視時(shí)可看到右房收縮期搏動(dòng)。

　?。ǘ┬碾妶D檢查可示右室肥厚勞損，右房肥大；并常有不完全右束支傳導(dǎo)阻滯和心房顫動(dòng)。

　　（三）超聲心動(dòng)圖檢查可見右心室、右心房增大，上下腔靜脈增寬及搏動(dòng)；連枷樣三尖瓣。二維超聲心動(dòng)圖聲學(xué)造影可證實(shí)反流，多普勒超聲檢查可判斷反流程度和肺動(dòng)脈高壓。

　?。ㄋ模┬膶?dǎo)管檢查和造影測(cè)定左心室和右心室心搏量比值，估測(cè)反流程度。小于1.0有三尖瓣反流。

　　鑒別診斷

　　二尖瓣關(guān)閉不全心尖區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音，多向左腋?jìng)鞑?，吸氣時(shí)減弱。心尖區(qū)第一心音減弱。心界向左下擴(kuò)大，心尖區(qū)觸及局限性收縮期抬舉樣搏動(dòng)，左心室肥厚和擴(kuò)大。肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭時(shí)，可有頸靜脈怒張，肝臟腫大，下肢浮腫。超聲心動(dòng)圖可明確診斷

　　治療

    1、內(nèi)科治療
    單純?nèi)獍觋P(guān)閉不全而無肺動(dòng)脈高壓，如繼發(fā)于感染性心內(nèi)膜炎或創(chuàng)傷者，一般不需要手術(shù)治療。積極治療其它原因引起的心力衰竭，如限制鈉鹽攝入，用利尿劑、洋地黃類藥物、血管擴(kuò)張劑，控制心房顫動(dòng)的心室率，可改善功能性三尖瓣返流的嚴(yán)重程度。
    2、外科治療
    繼發(fā)于二尖瓣或主動(dòng)脈瓣疾病者，在行人工瓣膜置換術(shù)時(shí)，術(shù)中探測(cè)三尖瓣反流程度，輕者不用手術(shù)，中度反流行瓣環(huán)成形術(shù)，重度者可施行瓣環(huán)成形術(shù)或人工心臟瓣膜置換術(shù)。器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全如器質(zhì)性三尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣下移畸形、感染性心內(nèi)膜炎等需做人工瓣膜置換術(shù)。

　　預(yù)后

　　三尖瓣關(guān)閉不全的預(yù)后與關(guān)閉不全的程度有關(guān)外，與肺動(dòng)脈高壓的關(guān)系更密切。不伴肺動(dòng)脈高壓的單純性三尖瓣關(guān)閉不全患者可長(zhǎng)期無癥狀。而合并肺動(dòng)脈高壓的三尖瓣關(guān)閉不全預(yù)后差，短期內(nèi)出現(xiàn)右心功能不全、體循環(huán)淤血。