概述

　　特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpera，ITP）是一因血小板免疫性破壞，導(dǎo)致外周血中血小板減少的出血性疾病。臨床特征為廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、外周血中血小板減少、血小板生存時(shí)間縮短，骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙及自身抗體出現(xiàn)。臨床分為兩型，急性型多見于兒童，慢性型好發(fā)于40歲以下的女性。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　ITP的病因尚未明確。與發(fā)病相關(guān)的因素如下：

　　一、感染與免疫因素1、急性型多發(fā)生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板減少與對(duì)原發(fā)感染的免疫反應(yīng)間有關(guān)，可能感染后，在體內(nèi)形成抗原－抗體復(fù)合物，通過其抗體分子上的FC片段與血小板上FC受體相結(jié)合。附有免疫復(fù)合物的血小板易在單核噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞，而導(dǎo)致血小板減少。這一現(xiàn)象在體外已得到證實(shí)，故可認(rèn)為是一種免疫復(fù)合體病。另一種理論認(rèn)為，感染因素改變了血小板膜的結(jié)構(gòu)，使其具有抗原性，致產(chǎn)生抗自身血小板抗體（自身免疫性疾病）。或者抗病毒抗體對(duì)血小板膜抗原有交差免疫反應(yīng)。這些假說尚待證實(shí)。

　　2、慢性型患者中約半數(shù)可測(cè)出血清中有抗血小板抗體，該抗體分別屬于免疫球蛋白G、M、A、C3、C4等，而以IgG最多見。血小板表面亦可結(jié)合免疫球蛋白，稱血小板表面相關(guān)免疫球蛋白（PAIg），一般認(rèn)為PAIgG可能是真正的抗血小板抗體，通過其IgG分子上Fab片段與血小板特異性抗原結(jié)合，然后通過其FC片段與巨噬細(xì)胞受體結(jié)合，致血小板被吞噬和破壞。若血小板表面結(jié)合的IgG量多時(shí)，則可形成IgG雙體，并激活補(bǔ)體，巨噬細(xì)胞上的FC和C3b受體起協(xié)同作用，血小板更易被破壞。PAIgG量與病情呈正相關(guān)。血小板和巨核細(xì)胞二者有共同抗原性，巨核細(xì)胞亦可直接受破壞。ITP患者產(chǎn)生抗血小板抗體的相關(guān)抗原，可能為血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa.二、細(xì)胞免疫在發(fā)病機(jī)制中具體作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。

　　三、肝脾臟因素通過體內(nèi)閃爍掃描技術(shù)，以放射性同位素標(biāo)記之抗體作用于血小板，發(fā)現(xiàn)約59％的結(jié)合抗體和血小板在脾內(nèi)破壞；約14％在肝內(nèi)破壞，以破壞結(jié)合抗體量多的血小板為主，故后者多見于重癥病例。此外，脾臟也是自身抗體合成的主要部位。

　　四、遺傳因素HLA-DRW9、HLA-DQW3陽性與ITP密切相關(guān)的事實(shí)表明，ITP的發(fā)生在一定程度上可能受基因的調(diào)控，其機(jī)制有待進(jìn)一步闡明。

　　五、其他ITP在女性多見，且發(fā)生于40歲以前，可能與雌激素對(duì)血小板生成有抑制作用，并能促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞對(duì)結(jié)合抗體血小板的吞噬作用。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、急性型ITP：

　　（一）起病方式：

　　多為10歲以下兒童，兩性無差異。多在冬、春季節(jié)發(fā)病。80%患者起病前1-2周常有常有上呼吸道感染或病毒感染（風(fēng)疹、麻疹、水痘等）。起病急驟，可伴有發(fā)熱、畏寒，（二）出血1、皮膚粘膜出血皮膚出血表現(xiàn)為全身瘀點(diǎn)或紫癜、瘀斑，密集色紅，以四肢及易于碰撞部位多見，嚴(yán)重者可融合成片甚或形成血腫，鼻、齒齦出血、口腔舌粘膜血泡也較為常見，2、內(nèi)臟出血血小板常低于20×109/L，出現(xiàn)內(nèi)臟出血。胃腸道、泌尿系統(tǒng)出血如嘔血、黑糞、咯血、尿血、陰道出血等，顱內(nèi)、脊髓及腦膜出血較少見，但如見有口腔、舌大片紫斑或血皰，雙伴見頭痛或嘔吐，往往為顱內(nèi)出血先兆，要特別警惕。一般出血程度與血小板減少程度成正比。顱內(nèi)出血時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如意識(shí)障、癱瘓、抽搐，是本病致死的主要原因。

　　3、其他出血量過大、范圍過于廣泛者，可出現(xiàn)不同程度的貧血、血壓下降甚至失血性休克。

　　二、慢性型ITP：

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　　占ITP的80％，多為20～50歲，女性為男性的3～4倍。一般起病隱襲，無前驅(qū)癥狀，較難確定發(fā)病時(shí)間。

　　多數(shù)在確診數(shù)月甚至數(shù)年已有易發(fā)紫癜、鼻衄、牙齦參血、月經(jīng)過多、小手術(shù)或外傷后出血時(shí)間延長(zhǎng)等病史。

　　（二）出血傾向出血程度不一，一般較輕，紫癜散在色淡，多發(fā)生在下肢，很少出現(xiàn)血腫或血皰，牙齦滲血多于鼻出血，月經(jīng)過多者常伴有缺鐵性貧血。在本病發(fā)作時(shí)，亦可見消化道、泌尿系統(tǒng)出血，甚至顱內(nèi)出血或失血性休克，其病死率<1%，多因上呼吸道感染或過勞誘發(fā)急性發(fā)作，每次發(fā)作可延續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月。緩解期出血不明顯，僅有血小板計(jì)數(shù)減少。此期體征與急性型相同。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.血象出血不重者多無紅、白細(xì)胞的改變，偶見異常淋巴細(xì)胞，提示由于病毒感染所致。急性出血時(shí)期或反復(fù)多次出血之后，紅細(xì)胞及血紅蛋白常減少，白細(xì)胞增高，網(wǎng)織紅細(xì)胞于大出血后可增多。周圍血中最主要的是改變是血小板減少至100×109L以下，出血輕重與血小板高低成正比，血小板＜50×109L時(shí)可見自發(fā)出血，＜20×109L時(shí)出血明顯，＜10×109L時(shí)出血嚴(yán)重。慢性患者血小板多在30～80×109／L，可見血小板形態(tài)大而松散，染色較淺；出血時(shí)間延長(zhǎng)，凝時(shí)時(shí)間正常，血塊收縮不良或不收縮；凝血酶原消耗減少，凝血活酶生成不良。血小板極度減少時(shí)，由于缺乏血小板第3因子，可致凝血時(shí)間延長(zhǎng)，血小板壽命很短。

　　2.骨髓象出血嚴(yán)重者可見反應(yīng)性造血功能旺盛。急性病例巨核細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿撸宦圆∪司藓思?xì)胞多增高，多在0.2×109L（200/mm3）以上，甚至高達(dá)0.9×109L〔正常值（0.025～0.075）×109L〕。巨核細(xì)胞分類：原巨核細(xì)胞和幼稚巨核細(xì)胞百分比正常或稍高；成熟未釋放血小板的巨核細(xì)胞顯著增加，可達(dá)80%；而成熟釋放血小板的巨核細(xì)胞極少見。為了確診此病而排除白血病或再生障礙性貧血時(shí)須進(jìn)行骨髓檢查。

　　3.血小板抗體檢查主要是血小板表面IgG（PA IgG）增高，陽性率為66%～100%.發(fā)同時(shí)檢測(cè)PAIgG、PAIgM、PAIgA可提高檢測(cè)陽性率。PAIgG增高并非本病特異性改變，在其它免疫性疾病亦可增高。但非免疫性血小板減少性紫癜PAIgG不增高。此外系統(tǒng)觀察PAIgG變化對(duì)ITP的預(yù)后有指導(dǎo)意義。一般在PAIgG下降時(shí)血小板才上升，有人報(bào)告每個(gè)血小板PAIgG量＞1.1×10-12g的病例用激素治療無效，而每個(gè)血小板PAIgG量為（0.5～1.0）×10-12g的病例激素療效好。切脾前如果PAIgG極高亦預(yù)示手術(shù)效果不好。如激素治療或切脾手術(shù)后PAIgG恢復(fù)正常則預(yù)后好。如PAIgG持續(xù)增高則提示治療無效。此外還可測(cè)血清中血小板抗體，約54%～57%病人血清中抗體增加。但血清中游離的血小板抗體與血小板表面IgG的陽性率并不平行。

　　4.血小板壽命縮短應(yīng)用同位素51Cr或111In標(biāo)記血小板輸給ITP病人：進(jìn)行測(cè)定，病人血小板壽命明顯縮短，甚至只有幾小時(shí)（1～6小時(shí)，正常為8～10天）。應(yīng)用同伴素體表計(jì)數(shù)法還可測(cè)出血小板阻留和破壞部位（脾、肝、肺、骨髓）。應(yīng)用血小板粘附與聚集試驗(yàn)等對(duì)慢性ITP病人有時(shí)可測(cè)出血小板功能異常。

　　診斷國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）多次化驗(yàn)檢查血小板減少；

　?。?）脾臟不增大或僅輕度增大；

　?。?）骨髓檢查巨核細(xì)胞正常增多，有成熟障礙；

　?。?）具備以下5點(diǎn)中任何一點(diǎn)：①?gòu)?qiáng)地松治療有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板壽命縮短；

　?。?）排除繼發(fā)性血小板減少癥；

　?。?）特發(fā)性血小板減少性紫癜重癥型標(biāo)準(zhǔn)：①有三個(gè)以上部位出血；②血小板計(jì)數(shù)＜10×109L.

　　鑒別診斷（1）再生障礙性貧血：

　　表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似，但一般貧血較重，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞多減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不高。骨髓紅、粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細(xì)胞減少或極難查見。

　?。?）急性白血病：

　　ITP特別需與白細(xì)胞不增高的白血病鑒別，通過血涂片中可見各期幼稚白細(xì)胞及骨髓檢查即可確診。

　　（3）過敏性紫癜：

　　為對(duì)稱性出血斑丘疹，以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。

　?。?）紅斑性狼瘡：

　　早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時(shí)應(yīng)檢查抗核抗體及狼瘡細(xì)胞（LEC）可助鑒別。

　?。?）Wiskortt-Aldrich綜合征：

　　除出血及血小板減少外，合并全身廣泛濕疹并易于感染，血小板粘附性減低，對(duì)ADP、腎上腺素及膠原不發(fā)生凝集反應(yīng)。屬性顧隱性遺傳性疾病，男嬰發(fā)病，多于1歲內(nèi)死亡。

　　（6）Evans綜合征：

　　特點(diǎn)是同時(shí)發(fā)生自身免疫性血小板減少和溶血性貧血，Coomb′s試驗(yàn)陽性，病情多嚴(yán)重，多數(shù)病人經(jīng)激素或脾切除治療有效。

　?。?）血栓性血小板減少性紫癜：

　　見于任何年齡，基本病理改變?yōu)槭人嵝晕锼ㄈ?dòng)脈，以前認(rèn)為是血小板栓塞，后經(jīng)熒光抗體檢查證實(shí)為纖維蛋白栓塞。這種血管損害可發(fā)生在各個(gè)器官。臨床上表現(xiàn)為血小板減少性出血和溶血性貧血，肝脾腫大，溶血較急者可發(fā)熱，并有腹痛、惡心、腹瀉甚至出現(xiàn)昏迷、驚厥及其他神經(jīng)系癥狀。網(wǎng)織紅細(xì)胞增加，周圍血象中出現(xiàn)有核紅細(xì)胞。血清抗人球蛋白試驗(yàn)一般陰性?？娠@示腎功能不良，如血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、酸中毒。預(yù)后嚴(yán)重，腎上腺皮質(zhì)激素僅有暫時(shí)組合緩合作用。

　?。?）繼發(fā)性血小板減少性紫癜：

　　嚴(yán)重細(xì)菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少。各種脾腫大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學(xué)和藥物過敏和中毒（藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并，形成抗原復(fù)合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應(yīng)，破壞血小板。過敏反應(yīng)開始時(shí)可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等）、溶血性貧血均可伴有血小板減少，應(yīng)仔細(xì)檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。

　　治療

　　一、一般治療急性型及重癥者應(yīng)住院治療，限制活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理，避免外傷，尤其是頭部外傷，重度者臥床休息。應(yīng)積極預(yù)防及控制感染，阿司匹林可致出血，亦須避免。給予足量液體和易消化飲食，避免腔粘膜損傷。為減少出血傾向，常給大量維生素C及P……禁用阿斯匹林等一切影響血小板聚集的藥物，以免加重出血。止血藥物對(duì)癥處理也很重要，如①止血敏可降低毛細(xì)血管通透性、使血管收縮、縮短出血時(shí)間，還可加強(qiáng)血小板粘附功能，加速血塊收縮。每次250～500mg，肌肉或靜脈滴注，每次250～750mg加5％葡萄糖溶液或生理鹽水，2～3次／日。②安絡(luò)血，可穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，使血管脆性減低。10～20mg，每日三次口服，或60～100mg，加入5％葡萄糖溶液500ml靜脈滴注③抗纖溶藥物，如6－氨基已酸4～6g，加入5～10％葡萄糖水250ml靜脈滴注，后每次用1g維持，一日量最多不超過20g.止血芳酸，每次0.1～0.3g加5％葡萄糖液，靜脈滴注，每日最大量0.6g.止血環(huán)酸0.25g，每日3～4次口服，或0.25g 靜脈滴注，每日1～2次?？勺们檫x用。慢性型女性患者月經(jīng)過多時(shí)，于月經(jīng)來潮前10～14天起，每日給予肌肉注射丙酸睪丸酮50mg，至月經(jīng)來潮時(shí)停用，常有較好療效。

　　二、腎上腺皮質(zhì)激素1、作用機(jī)制一般認(rèn)為激素的療效系由于：①降低毛細(xì)胞細(xì)血管通透性，減少出血傾向；②減低免疫反應(yīng)，并可減少PAIgG的產(chǎn)生及抑制脾臟單核巨噬細(xì)胞對(duì)附有抗體血小板的吞噬作用。故在ITP患者早期應(yīng)用大量激素后，出血現(xiàn)象可較快好轉(zhuǎn)。

　　2、用法目前仍主張?jiān)诎l(fā)病1個(gè)月內(nèi)（特別是2周內(nèi)）病情為中度以上或發(fā)病時(shí)間雖長(zhǎng)，但病情屬重度以上的病人應(yīng)給予激素治療。用藥原則是早期、大量、短程。一般用強(qiáng)的松60mg/m2？d（2mg/kg？d）分2～3次或清晨一次口服。若出血嚴(yán)重，強(qiáng)的松可用至120mg/m2？d口服或用氫化可的松400mg/m2？d或氟美松10～15mg/m2？d靜脈點(diǎn)滴，待出血好轉(zhuǎn)即改為強(qiáng)的松60mg/m2？d.一般用藥3周左右，最長(zhǎng)不超過4周，逐漸減量至停藥。

　　三、脾切除脾切除是ITP的有效療法之一。指征：①慢性ITP，內(nèi)科積極治療6個(gè)月無效；②腎上腺皮質(zhì)激素療效差，或需用較大劑量維持者（30～40mg/d）；③對(duì)激素或免疫抑制應(yīng)用禁忌者；④51Cr標(biāo)記血小板檢查，若血小板主要阻留在脾臟，則脾臟有效率可達(dá)90％，若阻留在肝臟，則70％的脾切除無效。

　　禁忌癥：①年齡小于2歲；②妊娠期；③因其他疾病不能耐受手術(shù)。

　　脾切除有效率可達(dá)70～90％，術(shù)后復(fù)發(fā)率9.6～22.7%.長(zhǎng)期效果為50～60％。

　　四、免疫抑制劑1、適應(yīng)癥：①糖皮質(zhì)激素或脾切除治療效果不佳者。②有使用糖皮質(zhì)激素或脾切除禁忌癥。③與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。

　　2、主要藥物：

　?、匍L(zhǎng)春新堿每次1.5～2mg/m2（最大劑量2mg/次）靜脈注射每周一次；或每次0.5～1mg/m2加生理鹽水250ml緩慢靜脈滴注，連用4～6周為1療程。用藥后血小板可見上升，但多數(shù)病人停藥后又下降，僅少數(shù)可長(zhǎng)期緩解。因療效短暫，故較適用于手術(shù)前準(zhǔn)備。

　?、诃h(huán)磷酰胺2～3mg/kg？d口服或每次300～600mg/m2靜脈注射，每周1次。有效時(shí)多在2～6周，如8周無效可停藥。有效者可繼續(xù)用藥4～6周。

　?、哿蜻蜞堰?～3mg/kg？d，一般一個(gè)月后方可顯效。

　?、墉h(huán)孢素  主要用于難治性ITP，250-500mg/d，口服，3-6周為一療程，維持量50-100 mg/d，可持續(xù)半年以上。

　　五、免疫球蛋白1、作用：①抑制自身抗體的產(chǎn)生；②抑制單核巨噬細(xì)胞的FC受體的功能；③保護(hù)血小板免被血小板抗體附著。

　　2、適應(yīng)證：①并發(fā)嚴(yán)重出血的急性重癥ITP；②慢性ITP患者手術(shù)前準(zhǔn)備；③難治性ITP.療效60％左右，能快速升高血小板，但不能持久。首次劑量400mg/kg靜脈滴注，連續(xù)5天，維持量400mg/kg每1～6周一次。皮質(zhì)激素能影響免疫球蛋白對(duì)巨噬細(xì)胞的阻斷作用，不宜合用。

　　六、達(dá)那唑（danazol，炔羥雄烯異惡唑）

　　是一種合成雄激素，但其雄性作化用已被減弱。其作用可能是與恢復(fù)抑制性T細(xì)胞功能使抗體減少有關(guān)。劑量為每日口服400～800mg，療程≥2個(gè)月，孕婦禁用，定期查肝功能。

　　七、輸注血小板用于有危及生命的出血患者或術(shù)前準(zhǔn)備。6～20U／日，每輸血小板2.5U（每單位相當(dāng)于200ml全血所含血小板），可使血小板升高10×109／L.如先輸注免疫球蛋白再輸注血小板，可使血小板壽命延長(zhǎng)。輸注血小板易使受者產(chǎn)生同種抗體，影響以生輸注效果。

　　八、血漿置換適用于急性重癥患者，以圖在短時(shí)間內(nèi)除去部分抗血小板抗體。每日交換血漿3～5單位，連續(xù)數(shù)日。慢性ITP一般無效。

　　九、促血小板生成藥目前尚無有效的促血小板生成藥。可用肌苷200～600mg，每日三次口服；或200～600mg靜脈注射或滴注，每日1～2次。氨肽素1g，每日三次口服。核苷酸100～200mg，每日三次口服。

　　十、中醫(yī)中藥慢性ITP的中醫(yī)辯證大多屬氣虛出血，宜用養(yǎng)氣止血法，代表方為歸脾湯。

　　療效標(biāo)準(zhǔn)1、顯效：血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)在正常，無出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上，連續(xù)2年以上無復(fù)發(fā)者為基本痊愈。

　　2、良效：血小板計(jì)數(shù)升至50×109/L，或較原水平上升30×109/L以上，無或基本無出血，持續(xù)2個(gè)月以上。

　　3、進(jìn)步：血小板計(jì)數(shù)有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上。

　　4、無效：血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無改善或惡化。

　　預(yù)后

　　1、急性型病程一般2-6周，長(zhǎng)的可達(dá)半年，約80%可自行緩解，痊愈后很少?gòu)?fù)發(fā)，病程超過半年以上仍不能恢復(fù)者，應(yīng)考慮為慢性型。

　　2、慢性型常反復(fù)發(fā)作，自行緩解少見。