治療

　　（一）發(fā)作時的治療1.休息　發(fā)作時立刻休息，一般病人在停止活動后癥狀即可消除。

　　2.藥物治療　較重的發(fā)作，可使用作用快的硝酸酯制劑。這類藥物除擴張冠狀動脈，降低其阻力，增加其血流量外，還通過對周圍血管的擴張作用，減少靜脈回心血量，降低心室容量、心腔內(nèi)壓、心排血量和血壓，減低心臟前后負荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。

　?、畔跛岣视停╪itroglycerin）：可用0.3～0.6mg片劑，置于舌下含化，使迅速為唾液所溶解而吸收，1～2分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失，對約92%的病人有效，其中76%在3分鐘內(nèi)見效。延遲見效或完全無效時提示病人并非患冠心病或患嚴(yán)重的冠心病，也可能所含的藥物已失效或未溶解，如屬后者可囑病人輕輕嚼碎之繼續(xù)含化。長期反復(fù)應(yīng)用可由于產(chǎn)生耐藥性而效力減低，停用10天以上，可恢復(fù)有效。近年還有噴霧劑和膠囊制劑可用。不良作用有頭昏、頭脹痛、頭部跳動感、面紅、心悸等，偶有血壓下降，因此第一次用藥時，病人宜取平臥位，必要時吸氧。

　?、贫跛岙惿嚼娲迹╥sosorbide dinitrate，消心痛）：可用5～10mg，舌下含化，2～5分鐘見效，作用維持2～3小時。或用噴霧劑噴入口腔，每次1.25mg，1分鐘見效。

　　⑶亞硝酸異戊酯（anyl nitrite）：為極易氣化的液體，盛于小安瓿內(nèi)，每安瓿0.2ml，用時以手帕包裹敲碎，立即蓋于鼻部吸入。作用快而短，約10～15秒內(nèi)開始，幾分鐘即消失。本藥作用與硝酸甘油相同，其降低血壓的作用更明顯，宜慎用。同類制劑還有亞硝酸辛酯（octyl nitrite）。

　　在應(yīng)用上述藥物的同時，可考慮用鎮(zhèn)靜藥。

　?。ǘ┚徑馄诘闹委煛∫吮M量避免各種確知足以誘致發(fā)作的因素。調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒。調(diào)整日常生活與工作量；減輕精神負擔(dān)；保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，但以不致發(fā)生疼痛癥狀為度；一般不需臥床休息。在初次發(fā)作（初發(fā)型）或發(fā)作加多、加重（惡化型），或臥位型、變異型、中間綜合征、梗塞后心絞痛等，疑為心肌梗塞前奏的病人，應(yīng)予休息一段時間。使用作用持久的抗心絞痛藥物，以防心絞痛發(fā)作，可單獨選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用下列作用持久的藥物。

　　1.硝酸酯制劑⑴硝酸異山梨醇：口服二硝酸異山利醇3次/d，每次5～10mg；服后半小時起作用，持續(xù)3～5小時。單硝酸異山梨醇（isosorbide mononitrate）20mg，2次/d.⑵四硝酸戊四醇酯（pentaery thritol tetranitrate）：口服3～4次/d，每次10～30mg；服后1～1？小時起作用，持續(xù)4～5小時。

　?、情L效硝酸甘油制劑：服用長效片劑使硝酸甘油持續(xù)而緩慢釋放，口服后半小時起作用，持續(xù)可達8～12小時，可每8小時服1次，每次2.5mg.用2%硝酸甘油軟膏或膜片制劑（含5～10mg）涂或貼在胸前或上壁皮膚，作用可能維持12～24h. 2.β受體阻滯劑（β阻滯劑）　具有阻斷擬交感胺類對心率和心收縮力受體的刺激作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力和氧耗量，從而緩解心絞痛的發(fā)作。此外，還減低運動時血流動力的反應(yīng)，使在同一運動量水平上心肌氧耗量減少；使不缺血的心肌區(qū)小動脈（阻力血管）縮小，從而使更多的血液通過極度擴張的側(cè)支循環(huán)（輸送血管）流入缺血區(qū)。用量要大。不良作用有心室噴血時間延長和心臟容積增加，這是可能使心肌缺血加重或引起心力衰竭，但其使心肌氧耗量減少的作用遠超過其不良作用。常用制劑有：①普萘洛爾（propranolol）3～4次/d，每次10mg，逐步增加劑量，用到100～200mg/d.②氧烯洛爾（oxprenolol）3次/d，每次20～40mg.③阿普洛爾（alprenolol）3次/d，每次25～50mg.④吲哚洛爾（pindolol）3次/d，每次5mg，逐步增至60mg/d.⑤索他洛爾（sotalol）3次/d，每次20mg，逐步增至每日240mg.⑥美托洛爾（metoprolol）50～100mg 2次/d.⑦阿替洛爾（atenolol），25～75mg 2次/d.⑧醋丁洛爾（acebutolol）200～400mg/d.⑨納多洛爾（nadolol）40～80mg 1次/d等。

　　β阻滯劑可與硝酸酯合用，但要注意：①β阻滯劑與硝酸酯有協(xié)同作用，因而劑量應(yīng)偏小，開始劑量尤其要注意減小，以免引起體位性血壓等不良反應(yīng)；②停用β阻滯劑時應(yīng)逐步減量，如突然停用誘發(fā)心肌梗塞的可能；③心功能不全，支氣管哮喘以及心動過緩者不宜用。其減慢心率的副作用，限制了劑量的加大。

　　3.鈣通道阻滯劑　本類藥物抑制鈣離子進入細胞內(nèi)，也抑制心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的利用，因而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗；擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈痙攣，改善心內(nèi)膜下心肌的血供；擴張周圍血管，降低動脈壓，減輕心臟負荷；還降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循環(huán)。常用制劑有：①維拉帕米（verapamil）80～120mg 3次/d，緩釋劑240～480mg 1次/d.不良作用有頭暈、惡心、嘔吐、便秘、心動過緩、PR間期延長、血壓下降等。②硝苯地平（nifedipine）10～20mg 3次/d，亦可舌下含用；緩釋劑30～80mg 1次/d.不良作用有頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、心率增快等。③地爾硫卓（diltiazem）30～90mg 3次/d，緩釋劑90～360mg 1次/d.不良作用有頭痛、頭暈、失眠等。新的制劑有尼卡地平（nicardipine）10～20mg 3次/d，尼索地平（nisoldipine）20mg 2次/d，氨氯地平（amlodipine）5～10mg 1次/d，非洛地平（felodipine）5～20mg 1次/d，芐普地爾（bepridil）200～400mg 1次/d等。

　　4.冠狀動脈擴張劑　能擴張冠狀動脈的血管擴張劑，從理論上說將能增加冠狀動脈的血流，改善心肌的血供，緩解心絞痛。但由于冠心病時冠狀動脈病變情況復(fù)雜，有些血管擴張劑如雙嘧達莫，可能擴張無病變或輕度病變的動脈較擴張重度病變的動脈遠為顯著，減少側(cè)支循環(huán)的血流量，引起所謂“冠狀動脈竊血”，增加了正常心肌的供血量，使缺血心肌的供血量反而更減少，因而不再用于治療心絞痛。目前仍用的有：①嗎多明（molsidomine）1～2mg 2～3次/d，不良反應(yīng)有頭痛、面紅、胃腸道不適等。②胺碘酮（amiodarone）100～200mg 3次/d，也用于治療快速心律失常，不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、藥疹、角膜色素沉著、心動過緩、甲狀腺功能障礙等。③乙氧黃酮（efloxate）30～60mg 2～3次/d.④卡波羅孟（carbocromen）75～150mg 3次/d.⑤奧昔非君（oxyfedrine）8～16mg 3～4次/d.⑥氨茶堿100～200mg 3～4次/d.⑦罌粟堿30～60mg3次/d等。

　?。ㄈ┲嗅t(yī)中藥治療　根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)辯證論治采用治標(biāo)和治本兩法。治標(biāo)，主要在疼痛期應(yīng)用，以“通”為主，有活血、化瘀、理氣、通陽、化痰等法；治本，一般在緩解期應(yīng)用，以調(diào)整陰陽、臟腑、氣血為主、有補陽、滋陰、補氣血、調(diào)理臟腑等法。其中以“活血化瘀”法（常用丹參、紅花、川芎、蒲黃、郁金等）和“芳香溫通”法（常用蘇合香丸、蘇冰滴丸、寬胸丸、保心丸、麝香保心丸等）最為常用。此外，針刺或穴位按摩治療也有一定療效。

　　（四）其他治療　低分子右旋糖酐或羥乙基淀粉注射液，250～500ml/d，靜脈滴注14～30天為一療程，作用為改善微循環(huán)的灌流，可用于心絞痛的頻繁發(fā)作。抗凝劑如肝素、溶血栓藥和抗血小板藥可用于治療不穩(wěn)定型心絞痛。高壓氧治療增加全身的氧供應(yīng)，可使頑固的心絞痛得到改善，但療效不易鞏固。體外反搏治療可能增加冠狀動脈的血供，也可考慮應(yīng)用。兼有早期心力衰竭者，治療心絞痛的同時宜用快速作用的洋地黃類制劑。

　　（五）外科手術(shù)治療　主要是施行主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG），取病人自身的大隱靜脈或內(nèi)乳動脈作為旁路移植材料。一端吻合在主動脈，另一端吻合在有病變的冠狀動脈段的遠端，引主動脈的血液以改善該冠狀動脈所供血的心肌的血流量。術(shù)前進行選擇性冠狀動脈造影，了解冠狀動脈病變的程度和范圍，以作制定手術(shù)計劃（包括決定移植血管的根數(shù)）的參考。本手術(shù)目前在冠心病發(fā)病率高的國家中已成為最普遍的擇期性心臟外科手術(shù)，一次手術(shù)可同時作多支旁路移植，認(rèn)為緩解心絞痛有較好效果。

　　本手術(shù)適應(yīng)于：①左冠狀動脈主干病變；②穩(wěn)定型心絞痛對內(nèi)科治療反應(yīng)不佳，影響工作和生活；③惡化型心絞痛；④變異型心絞痛；⑤中間綜合征；⑥梗塞后心絞痛的病人。病人冠狀動脈狹窄的程度要在管腔阻塞70%以上、狹窄段的遠端管腔要暢通和左心室功能較好。

　　術(shù)后心絞痛癥狀改善者可達80～90%，且65～85%病人生活質(zhì)量提高。但手術(shù)能否改善心室功能，能否使以后不發(fā)生嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心肌梗塞，能否延長病人壽命，都未肯定；加以手術(shù)本身可并發(fā)心肌梗塞，術(shù)后移植的血管可栓塞。因此，似應(yīng)從嚴(yán)掌握手術(shù)的適應(yīng)證。其中左冠狀動脈主干病變或右冠狀動脈完全阻塞兼有左冠狀動脈前降支70%以上阻塞的病人，一般認(rèn)為施行手術(shù)可延長其壽命，手術(shù)指征最強。

　　（六）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）　用帶球囊的心導(dǎo)管經(jīng)周圍動脈送到冠狀動脈，在導(dǎo)引鋼絲的指引下進入狹窄部位，向球囊內(nèi)注入造影劑使之?dāng)U張，在有指征的病人中可代替外科手術(shù)治療而收到同樣的效果。理想的指征為：①心絞痛病程（＜1年）藥物治療效果不佳病人失?。虎?支冠狀動脈病變，且病變在近端、無鈣化或痙攣；③有心肌缺血的客觀④證據(jù)病人有較好的左心室功能和側(cè)支循環(huán)。施行本術(shù)如不成功需作緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植手術(shù)。近年對多支冠狀動脈病變、心肌梗塞后再出現(xiàn)心絞痛亦用本法治療，但有左冠狀動脈主干病變者則屬禁忌。本手術(shù)即時成功率在90%左右，但術(shù)后3～6個月內(nèi)，25%～35%病人再發(fā)生狹窄。

　　（七）其他冠狀動脈介入性治療　由于PTCA有較高的術(shù)后再狹窄發(fā)生率，近來采用一些其他成形方法如激光冠狀動脈成形術(shù)（PTCLA）、冠狀動脈斑塊旋切術(shù)（coronary atherectomy）、冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)（coronary rotablation）、冠狀動脈內(nèi)支架（intracoronary stent）安置等，期望降低再狹窄發(fā)生率。初步結(jié)果顯示除后者外，其他方法未能使之降低。

　　（八）運動鍛煉療法　謹(jǐn)慎安排進度適宜的運動鍛煉有助于促進側(cè)支循環(huán)的發(fā)展，提高體力活動的耐受量，改善癥狀。

　　預(yù)后大多數(shù)心絞痛患者從發(fā)病后可多年保持從事一般性工作的勞動力，約1/4的患者在本病進程中發(fā)生急性心肌梗死，少數(shù)患者發(fā)生猝死。穩(wěn)定型心絞痛年死亡率為4%.不穩(wěn)定型心絞痛與穩(wěn)定型心絞痛相比預(yù)后差。決定預(yù)后的主要因素為冠狀動脈病變范圍和心功能。左冠狀動脈主干病變最為嚴(yán)重，據(jù)國外統(tǒng)計，年死亡率可高達30%左右，此后依次為三支、二支、一支病變。心絞痛的預(yù)后可因有效的治療而得以改善。

　　預(yù)防以下預(yù)防措施亦適用于心肌梗死患者。預(yù)防動脈粥樣硬化和冠心病，屬于一級預(yù)防，已有冠心病及心絞痛者還應(yīng)預(yù)防再次發(fā)作及其他心血管事件稱之為二級預(yù)防。二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶可歸納為以A、B、C、D、E為符號的五個方面：

　　A aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷，噻氯匹定） anti-anginals 抗心絞痛，硝酸類制劑

      B. beta-blocker 預(yù)防心律失常，減輕心臟負荷等 blood pressure control 控制好血壓

      C. cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙

      D. diet control 控制飲食 diabetes treatment 治療糖尿病

      E. education 普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬 exercise 鼓勵有計劃的、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉