概述

　　骨髓增生異常綜合征 （myelodysplastic syndrome，MDS） 目前認為是造血干細胞增殖分化異常所致的造血功能障礙。主要表現(xiàn)為外周血全血細胞減少，骨髓細胞增生，成熟和幼稚細胞有形態(tài)異常即病態(tài)造血。部分患者在經(jīng)歷一定時期的MDS后轉(zhuǎn)化成為急性白血病；部分因感染、出血或其他原因死亡，病程中始終不轉(zhuǎn)化為急性白血病。多數(shù)起病隱襲，以男性中老年多見，約70％病例50歲以上。兒童少見，但近年青少年發(fā)病亦有增加。

　　病因1、原發(fā)性骨髓增生異常綜合征是指找不到病因的骨髓增生異常綜合征。

　　2、繼發(fā)性骨髓增生異常綜合征可能與細胞毒物（如烷化劑）、放射性核素、化學毒物（如苯）密切接觸或長期生活、工作于有致病物環(huán)境中有關(guān)。

　　發(fā)病機制通過G6PD同工酶、限制性片段長度多態(tài)性分析等克隆分析技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，MDS是起源于造血干細胞的克隆性疾病。異?？寺〖毎诠撬柚蟹只?、成熟障礙，出現(xiàn)病態(tài)造血和無效造血。部分MDS患者可發(fā)現(xiàn)有原癌基因突變 （ 如N-ras基因突變 ） 或染色體異常（如+8、 -7），這些基因的異?？赡芤矃⑴c了MDS的發(fā)生和發(fā)展。MDS終末細胞的功能，如中性粒細胞超氧陰離子水平、堿性磷酸酶也較正常低下。

　　病理改變1、骨髓增生情況64%-80%病例呈增生亢進，12.5%-15%患者骨髓增生低下。

　　2、病態(tài)造血骨髓紅系增生，紅系前體細胞增多，有成熟停滯?？梢姷蕉嗪恕⒑怂榱?、分葉現(xiàn)象和類巨幼樣變；原始巨核細胞增多，出現(xiàn)小巨核細胞；粒系可有原始及早幼粒細胞增多，畸形的中性粒細胞（Pelger-Huet畸形和細胞質(zhì)內(nèi)顆粒異常）。骨髓活檢可出現(xiàn)幼稚前體細胞異位（ALIP）。

　　3、其他少數(shù)病例可有漿細胞、肥大細胞、巨噬細胞、網(wǎng)狀纖維增多及出現(xiàn)淋巴濾泡等。增生減低者常有骨髓基質(zhì)水腫。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀骨髓增生異常綜合征的初發(fā)癥狀缺乏特異性，部分患者可無明顯自覺癥狀。大多數(shù)患者有頭昏、乏力、上腹不適和骨關(guān)節(jié)痛。多數(shù)以貧血起病，可做為就診的首發(fā)癥狀，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。約20％~60％病例病程中伴出血傾向，程度輕重不一，表現(xiàn)有皮膚瘀點．牙齦出血、鼻衄。重者可有消化道或腦出血。出血與血小板減低有關(guān)，一些患者的血小板功能亦有缺陷。約半數(shù)患者在病程中有發(fā)熱，發(fā)熱與感染相關(guān)，熱型不定，呼吸道感染最多，其余有敗血癥、肛周、會陰部感染。在未轉(zhuǎn)化為急性白血病的病例中，感染和／或出血是主要死亡原因。肝、脾可有中或輕度腫大，1／3病例有淋巴結(jié)腫大，為無痛性。個別患者有胸骨壓痛。

　　二、臨床分型法美英 （FAB） 協(xié)作組主要根據(jù)如 MDS 患者外周血、骨髓中的原始細胞比例、形態(tài)學改變及單核細胞數(shù)量，將 MDS 分為 5 型：即難治性貧血 （refractory anemia， RA） 、環(huán)形鐵粒幼細胞性難治性貧血 （RA with ringed sideroblasts，RAS） 、難治性貧血伴原始細胞增多 （RA with excess blasts ， RAEB） 、難治性貧血伴原始細胞增多轉(zhuǎn)變型 （RAEB in transformation ， RAEB-t） 、慢性粒 - 單核細胞性白血病 （chronic rnyeiomonocytic leukemia， CMML）。

　　　　實驗室及其他檢查

　　一、血象和骨髓象50%~70%的患者為全血細胞減少。一系減少很少見，多為紅細胞自少。骨髓增生程度多在活躍以上，1/3~1/2達明顯活躍以上，少部分呈增生減低。

　　二、細胞遺傳學研究MDS是一種多能造血干細胞水平上突變的獲得性克隆性疾病。過去，采用標準的染色體技術(shù)，31～49％原發(fā)性MDS患者中發(fā)現(xiàn)有某種染色體缺陷。近年，隨著染色體技術(shù)的改進，異?？寺〉臋z出率顯著提高。特異性染色體改變有－7/del 7q，+8，-5/del 5q，和累及第5、7和20號染色體的復合染色體異常。非特異性染色體改變，如環(huán)形染色體、雙著絲點染色體及染色體斷裂等。染色體的檢查對預測預后具有一定價值，骨髓中有細胞遺傳學異?？寺〉幕颊?，其轉(zhuǎn)化為急性白血病的可能性大得多，特別是－7／del 7q和復合缺陷者，約72％轉(zhuǎn)化為急性白血病，中數(shù)生存期短，預后差。

　　三、體外骨髓培養(yǎng)的研究MDS患者體外細胞培養(yǎng)中已發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果有：混合集落（CFU－GEMM）多不生長；原始細胞祖細胞（BCP）部分病例生長，部分不生長；粒細胞－單核細胞集落（CFU－GM）生成率減少；CFU－GM之叢落／集落比例增加；液體與軟瓊脂培養(yǎng)中成熟障礙；幼稚紅系祖細胞的爆式集落形成單位（BFU－E）和成熟紅系祖細胞的集落形成單位（CFU－E）生成率降低或不生長。上述變化隨著疾病進展，?？稍隗w外骨髓培養(yǎng)中看到，如CFU－GM生成率進行性減少及叢落／集落比例逐漸增加的趨勢。體外培養(yǎng)的異常程度與向白血病轉(zhuǎn)化的可能性關(guān)系密切。

　　四、其他約20％血清或尿溶菌酶升高。血清鐵蛋白有不同程度增加。約80％患者抗堿血紅蛋白（HbF）輕、中度增加。獲得性HbH病可能是MDS的重要表現(xiàn)之一，HbH陽性者亦有較強的急性白血病轉(zhuǎn)化傾向。

　　診斷診斷標準如下：

　　1、臨床 以貧血為主要癥狀，兼有發(fā)熱或出血；

　　2、血象 全血細胞或一兩系血細胞減少，可有巨大紅細胞、巨大血小板、有核紅細胞等病態(tài)血細胞。

　　3、骨髓 至少兩系測繪能夠病態(tài)造血。

　　4、除外其他引起病態(tài)造血的疾病。如紅白血病、M2b型急性非淋巴細胞白血病、骨髓纖維化、慢性粒細胞白血病、ITP、巨幼紅細胞性貧血、溶血性貧血等。

　　鑒別診斷一、慢性再生障礙性貧血 （CAA）

　　常須與 RA 鑒別。RA 的網(wǎng)織紅細胞可正常或升高，外周血可見到有核紅細胞，骨髓病態(tài)造血明顯，早期細胞比例不低或增加，有特征性克隆性染色體核型改變，而 CAA 無上述異常。

　　二、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 （PNH）

　　也可出現(xiàn)全血細胞減少和病態(tài)造血，但 PNH 檢測可發(fā)現(xiàn) CD55+ 、 CD59+ 細胞減少、 Ham 試驗陽性及血管內(nèi)溶血的改變。

　　三、巨幼細胞貧血LBS 患者的細胞病態(tài)造血可見巨幼變，易與巨幼細胞貧血混淆，但后者是由于葉酸、維生素B12缺乏所致，補充后可糾正貧血；而 MDS 的葉酸、維生素 B12不低，予葉酸、維生素B12治療無效。

　　四、慢性粒細胞白血病 （CML）

　　CML的Ph染色體、BCR-ABL融合基因檢測為陽性，而 CMML 則無。

　　治療

　　一、支持治療當患者有明顯貧血或伴心、肺疾患時，可輸紅細胞。RA和RA－S常因反復輸血造成鐵負荷增加。在有出血和感染時，可輸入血小板和應用抗生素。預防性輸注粒細胞和血小板對MDS患者無明確療效。

　　二、維生素治療部分RA－S對維生素B6治療有效，200～500mg/日靜滴，可使網(wǎng)織紅細胞升高，輸血量減少。

　　三、腎上腺皮質(zhì)激素約10～15％MDS患者，應用腎上腺皮質(zhì)激素治療后，外周血細胞計數(shù)明顯上升，但皮質(zhì)激素治療帶來的易感染，血糖升高等副作用不容忽視。

　　四、分化誘導劑MDS患者惡性克隆中的某些細胞仍保留分化潛能，一些藥物能誘導瘤細胞分化。目前常用的有1，25雙羥維生素D3，2μg/d口服，用藥至少12周?；蛴镁S生素D330～60萬單位肌注，每日一次，8～28周。在用藥中部分患者血象改善。該類藥物可引起威脅生命的嚴重高血鈣，故應嚴密監(jiān)測血鈣變化。13－順式維甲酸在體外培養(yǎng)中有誘導分化作用，但臨床應用不理想，國內(nèi)多采用全反式維甲酸20mg每日三次口服。小劑量阿糖胞苷對髓性白血病有分化誘導作用，目前已用于MDS，特別是RAEB和RAEB－T，緩解率約30％，10～20mg/m2/d皮下注射，7～21天。但小劑量阿糖胞苷對骨髓的抑制作用仍不能忽視，約15％患者死亡與藥物相關(guān)。

　　五、雄激素炔睪醇（danazol）是目前最常用的男性激素，600～800mgd，持續(xù)2～4月，但無確切療效。有報道認為男性激素有加速向急性白血病轉(zhuǎn)化的可能。

　　六、聯(lián)合化療就多數(shù)MDS而言，常規(guī)的抗白血病治療無益。MDS對化療耐受性低，治療療效差，即使獲得緩解，緩解期也短。若病人年齡小于50歲，處于RAEB－T臨床狀態(tài)好，可酌情用常規(guī)化療。

　　七、骨髓移植當年齡小于50歲，并處于RAEB或RAEB－T，有HLA同型供者，醫(yī)療條件允許，可考慮進行同種異體骨髓移植。

　　預后

　　RA和RAS患者多以貧血為主，臨床進展緩慢，中位生存期為 3~6 年，白血病轉(zhuǎn)化率約為 5%~15%.RAEB和RAEB-t多以全血細胞減少為主，貧血、出血及感染易見，可伴有脾大，病情進展快，中位生存期分別為12個月、5個月，白血病轉(zhuǎn)化率分別高達40%、60%. CMML以貧血為主，可有感染或（和）出血，脾大常見，中位生存期約為20個月，30%轉(zhuǎn)變?yōu)锳ML.