診斷
    診斷包括三個方面：①確診 NS；②確認病因：必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病 ， 才能診斷為原發(fā)性 NS； 最好能進行腎活檢，作出診斷；③判定有無并發(fā)癥。

　　鑒別診斷
    Ⅰ型和Ⅱ型原發(fā)性腎病綜合征鑒別診斷要點：Ⅰ型：無持續(xù)性高血壓、離心尿紅細胞＜10個／HP、無貧血、無持續(xù)性腎功能異常、蛋白尿常為高度選擇性、尿FDP及C3測定值在正常范圍。Ⅱ型：常伴有高血壓、離心尿紅細胞＞10個／HP、及腎功能異常，腎病綜合征的表現(xiàn)可以不典型。尿FDP及C3測定值往往超過正常，蛋白尿為非選擇性。選擇性蛋白尿的檢查方法，一般是選擇一分子量較大（如IgG或IgM）及分子量較?。ㄈ甾D(zhuǎn)鐵蛋白）測定其腎清除率，然后計算其比值，此比值即為選擇性指數(shù)，如IgG清除率／轉(zhuǎn)鐵蛋白清除率＜0.1為高度選擇性。0.1-0.2為中度，＞0.2為低度選擇性，中度和低度選擇性均為非選擇性。因測定選擇性指數(shù)較麻煩，目前多以測定尿C3而代之。

　　需進行鑒別診斷的繼發(fā)性 NS 病因主要包括以下疾病 ：

　　一、過敏性紫癲腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關節(jié)痛、腹痛及黑糞，多在皮彥出現(xiàn)后 1-4 周左右出現(xiàn)血尿和 （ 或 ） 蛋白尿，典型皮彥有助于鑒別診斷。

　　二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。

　　三、乙型肝炎病毒 （HBV） 相關性腎炎多見于兒童及青少年，以蛋白尿或 NS 為主要臨床表現(xiàn)，常見的病理類型為膜性腎病 ， 其次為系膜毛細血管性腎小球腎炎等。國內(nèi)依據(jù)以下三點進行診斷：①血清 HBV 抗原陽性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎：③腎活檢切片中找到 HBV 抗原。我國為乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，對有乙型病毒性肝炎的患者，兒童及青少年蛋白尿或 NS 患者，尤其為膜性腎病者，應認真排除之。

　　四、糖尿病腎病好發(fā)于中老年，NS 常見于病程 10 年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NS.糖尿病病史及特征性眼底改有助于鑒別診斷。

　　五、腎淀粉樣變性好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。 原發(fā)性淀粉 樣變性主要累及心、腎、消化道（包括舌 ）、 皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時體積增大 ，常呈 NS. 腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。

　　六、骨髓瘤性腎病好發(fā)于中老年，男性多見，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨 床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有 M蛋白及尿本周蛋白陽性，骨髓象顯示漿 細胞異常增生 （ 占有核細胞的 15% 以上 ），并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時可 出現(xiàn) NS.上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷。

　　并發(fā)癥

　　（1）    感染：

　　由于大量免疫球蛋白自尿中丟失，血漿蛋白降低，影響抗體形成。腎上腺皮質(zhì)激素及細胞毒藥物的應用，使病人全身抵抗力下降，極易發(fā)生感染，如皮膚感染、原發(fā)性腹膜炎、呼吸道感染、泌尿系感染，甚至誘發(fā)敗血癥。

　?。?）    血栓形成：

　　腎病綜合征患者容易發(fā)生血栓，尤其是膜性腎病發(fā)生率可達25%～40%.形成血栓的原因有水腫、病人活動少、靜脈淤滯、高血脂、血液濃縮使粘滯度增加、纖維蛋白原含量過高及Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ因子增加和使用腎上腺皮質(zhì)激素而血液易發(fā)生高凝狀態(tài)等。

　?。?） 急性腎功能衰竭：

　　腎病綜合征患者因大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥，體內(nèi)常處在低血容量及高凝狀態(tài)；嘔吐、腹瀉、使用抗高血壓藥及利尿劑大量利尿時，都可使腎臟血灌注量驟然減少，進而使腎小球濾過率降低，導致急性腎功能衰竭。此外，腎病綜合征時腎間質(zhì)水腫，蛋白濃縮形成管型堵塞腎小管等因素，也可誘發(fā)急性腎功能衰竭。

　?、鹊鞍踪|(zhì)及脂肪代謝紊亂 ：

　　長期低蛋白血癥可導致營養(yǎng)不良、小兒生長發(fā)育遲緩；免疫球蛋白減少造成機體免疫力低下、易致感染；金屬結(jié)合蛋白丟失可使微量元素（ 鐵、銅、鋅等）缺乏；內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂（如低T3綜合征等）；藥物結(jié)合白減少可能影響某些藥物的藥力學（使血漿游離藥物濃度增加、排泄加速），影響藥物治療效果。高脂血癥增加血液粘稠度，進血栓、栓塞并發(fā)癥的發(fā)生，還將增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，并可促進腎小球硬化和腎小管一間質(zhì)病變的發(fā)生，促進腎病變的慢性進展。

　　治療

　　一、一般治療凡有嚴重水腫、低白蛋白血癥者需臥床休息。水腫消失、一般情況好轉(zhuǎn)后，可起床活動。給予正常量 0.8-1.0g/（kg ？ d） 的優(yōu)質(zhì)蛋白（ 富含必需氨基酸的動物蛋白 ） 飲食。熱量要保證充分，每日每公斤體重不應少于 126-147kJ（30-35kcal）. 盡管患者丟失大量尿蛋白，但由于高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿并促進腎病變進展，故目前一般不再主張應用。 水腫時應低鹽（<3g/d） 飲食。為減輕高脂血癥，應少進富含飽和脂肪酸（ 動物油脂）的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸 （ 如植物油、魚油）及富含可溶性纖維（ 如燕麥、 米糠及豆類）的飲食。

　　二、對癥治療（ 一 ） 利尿消腫1. 噻嗪類利尿藥主要作用于髓拌升支厚壁段和遠曲小管前段，通過抑制納和氯的重吸收，增加鉀的排泄頂利尿。常用氫氯噻嗪25mg，每日 3 次口服。長期服用應防止低伸、低鈉血癥。

　　2. 潴鉀利尿藥主要作用于遠曲小管后段，排納、排氯，但潴鉀，適用于低餌血癥的患者。單獨使用時利尿作用不顯著，可與噻嗪類利尿藥合用。常用氨苯蝶啶 50mg，每日 3次，或醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯 20mg，每日 3 次。長期服用需防止高錦血癥，對腎功能不全患者應慎用。

　　3. 袢利尿藥主要作用于髓袢升支，對鈉、氯和鉀的重吸收具有強力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）20-120mg/d，或布美他尼（丁尿膠）1-5mg/d（同等劑量時作用較味塞米強40倍），分次口服或靜脈注射。在滲透性利尿應用后隨即給藥效更好。應用袢利尿藥時需謹防低納血癥及低鉀、低氯血癥性堿中毒的發(fā)生。

　　4. 滲透性利尿藥通過一過性提高血漿膠體滲透壓，可使組織中水分回吸收入血。此外，它們又經(jīng)過腎小球濾過 ， 造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。常用不含鈉的右旋糖酐40（低分子右旋糖酐） 或淀粉代血漿 （706 代血漿 ）（ 分子量均為2.5萬-4.5萬，250-50Oml 靜脈點滴，隔日 1 次。隨后加用祥利尿藥可增強利尿效果。但對少尿（尿量 ＜ 400ml/d＝ 的患者應慎用此類藥物 ， 因其易與腎小管分泌的 Tarnm-Horsfall 蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“ 滲透性腎病 ” ，導致急性腎衰竭。

　　5. 提高血漿膠體滲透壓血漿或血漿白蛋白等靜脈輸注均可提高血漿膠體滲透壓，促進組織中水分回吸收并利尿 ， 如接著用呋塞米120mg 加于葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注，有時能獲得良好的利尿效果。但由于輸入的蛋白均將于24-48小時內(nèi)由尿中排出 ，可引起腎小球高濾過及腎小管高代謝造成腎小球臟層上皮細胞及腎小管上皮細胞損傷、促進腎間質(zhì)纖維化，輕者影響糖皮質(zhì)激素療效，延遲疾病緩解，重者可損害腎功能。故應嚴格掌握適應證，對嚴重低白蛋白血癥、高度浮腫而又少尿 （ 尿量 <40Oml/d） 的 NS 患者，在必需利尿的情況下方可考慮使用，但也要避免過頻過多。對伴有心臟病的患者應慎用此法利尿，以免因血容量急性擴張而誘發(fā)心力衰竭。

　　對 NS 患者利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。

　?。?二 ） 減少尿蛋白持續(xù)性大量蛋白尿本身可導致腎小球高濾過、加重腎小管一間質(zhì)損傷、促進腎小球硬化 ， 是影響腎小球病預后的重要因素。已證實減少尿蛋白可以有效延緩腎功 能的惡化。

　　ACEI 及其它降血壓藥物，如ACEI（ 如貝那普利 10-20mg， 每日 1 次；或卡托普 利每次 12.5-50mg ， 每日3次 ）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 （ 如氯沙坦 50-l00mg， 每日 1次）、 長效二氫吡啶脫類鈣拮抗藥（如氨氯地平5mg， 每日1次 ） 等，均可通過其有效的控制高血 壓作用而示出能不同程度地減少尿蛋白。

　　此外，ACEI 通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基底膜對大分子的通透性，可有不依賴于降低全身血壓的減少尿蛋白作用。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也具有相似的作用。

　　三、主要治療 —— 抑制免疫與炎癥反應（ 一 ） 糖皮質(zhì)激素 （ 簡稱激素 ）

　　可能是通過抑制炎癥反應、抑制免疫反應、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性等綜合作用而發(fā)揮其利尿、消除尿蛋白的療效。使用原則和方案一般是：①起始足量：常用藥物為潑尼松 1mg/（kg ？ d）， 口服8周，必要時可延長至12周；②緩慢減藥：足量治療后每1-2周減原用量的10%， 當減至 20mg/d 左右時癥狀易反復， 應更加緩慢減量 ； ③長期維持：最后以最小有效劑量 （lOmg/d） 再維持半年左右。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服，以減輕激素的不良反應。水腫嚴重、有肝功能損害或潑尼松療效不佳時，可更換為潑尼松龍（ 等劑量 ） 口服或靜脈滴注。

　　根據(jù)患者對糖皮質(zhì)激素的治療反應，可將其分為“ 激素敏感型 ”（用藥8-12 周內(nèi)NS緩解 ） 、“ 激素依賴型 ”（ 激素減藥到一定程度即復發(fā) ）和 “激素抵抗型 ” （ 激素治療無效 ）三類， 其各自的進一步治療有所區(qū)別。

　　長期應用激素的患者可出現(xiàn)感染、藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松等不良反應， 少數(shù)病例還可 能 發(fā)生股骨頭元菌性缺血性壞死，需加強監(jiān)測，及時處理。

　?。?二 ） 細胞毒藥物這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型” 的患者，協(xié)同激素治療。若無激素禁忌 . 一般不作為首選或單獨治療用藥。

　　1. 環(huán)磷酰胺是國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物，在體內(nèi)被肝細胞微粒體羥化，產(chǎn)生有烷化作用的代謝產(chǎn)物而具有較強的免疫抑制作用。應用劑量為每日每公斤體重 2mg， 分 l-2次口服； 或 20Omg， 隔日靜脈注射。累積量達6-8g 后停藥。主要不良反應為骨髓抑制及中毒性肝損害，并可出現(xiàn)性腺抑制 （尤其男性）、脫發(fā)、胃腸道反應及出血性膀朧炎。

　　2. 氮芥為最早用于治療NS的藥物，治療效果較佳。但因較強的局部組織剌激作用，嚴重的胃腸道反應和甚強的骨髓抑制作用，目前臨床上應用較少。在其他細胞毒藥物無效時，仍應推薦使用。此藥多在睡前從靜脈點滴的三通頭中推注，給藥前可先用鎮(zhèn)靜止吐藥，如異丙嗪； 注畢續(xù)滴 5% 葡萄糖 100-20Oml 沖洗血管以防靜脈炎。一般常由 1mg 開始，隔日注射一次，每次加量1mg， 至 5mg后每周注射2次，累積量達每公斤體重1.5-2.Omg（ 約 80- l00mg） 后停藥。

　　3. 其他苯丁酸氮芥2mg， 每日3次口服，共服用3個月，毒性較氮芥小，療效亦較差。此外，硫 唑嘌呤亦有使用報道，但療效也較弱。

　　（ 三 ） 環(huán)抱素能選擇性抑制T輔助細胞及T細胞毒效應細胞 已作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS.常用量為每日每公斤體重5mg， 分兩次口服，服藥期間需監(jiān)測并維持其血濃度谷值為100-200ng/ml.服藥2-3個月后緩慢減量，共服半年左右。不良反應有肝、腎毒性，并可致高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙跟增生等。該藥價格較時昂貴，有上述不良反應及停藥后易復發(fā)，使其廣泛應用受到限制。

　　（四） 麥考 酚 嗎乙 酯 （mycophenolate mofetil，MMF）

　　在體內(nèi)代謝為霉酚酸，后者為次黃嘌嶺單核苷酸脫氫酶抑制劑，抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑，故而選擇性抑制T、B淋巴細胞增殖及抗體形成達到治療目的。常用量為1.5-2g/d， 分 1-2 次口服，共用3-6月，減量維持半年。已廣泛用于腎移植后排異反應，不良反應相對小。近年一些報道表明，該藥對部分難治性NS有效，盡管尚缺乏大宗病例的前瞻對照研究結(jié)果，但已受到重視。

　　應用激素及細胞毒藥物治療NS可有多種方案，原則上應以增強療效的同時最大限度地減 少不良反應為宜。對于是否應用激素治療、療程長短以及應否使用細胞毒藥物等應結(jié)合患者的腎小球病病理類型、年齡、腎功能和有否相對禁忌證等情況而有所區(qū)別。目前國際上重視根據(jù) 循證醫(yī)學 （evidence-based medicine） 的研究結(jié)果，即通過多中心的大宗病例的前瞻對照性研究明 確某種治療的有效性和合理性，但是這些臨床觀察證據(jù)絕大部分來自西方國家的研究，以此為原則治療我國的患者還需進行科學地總結(jié)分析，不應生搬硬套，但可以從中借鑒并結(jié)合我們自己的經(jīng)驗進一步實踐。

　　針對不同的病理類型，循證醫(yī)學目前提出的相應治療方案為 ：

　　1. 微小病變型腎病常對激素治療敏感，初治者可單用激素治療。因感染、勞累而短期復發(fā)者去除誘因后不緩解可再使用激素，療效差或反復發(fā)作者應并用細胞毒藥物，力爭達到完全緩解。

　　2. 膜性腎病對于本病的治療目前有較大的爭議，根據(jù)循證醫(yī)學已有以下共識 ①單用激素無效，必需激素聯(lián)合烷化劑（常用環(huán)磷酸膠、苯丁酸氮芥）。效果不佳的患者可試用小劑量環(huán)孢素，一般用藥應在半年以上；也可與激素聯(lián)合應用。②早期膜性腎病療效相對較好；若腎功能嚴重惡化，血肌酐>354 μ mol/L 或腎活檢示有嚴重間質(zhì)纖維化者則不應給予上述治療；③激素聯(lián)合 烷化劑治療的對象主要為有病變進展高危因素的患者，如嚴重、持續(xù)性NS，腎功能惡化和腎小管間質(zhì)較重的可逆性病變等，應給予治療。反之，則提議可先密切觀察6個月，控制血壓和用ACEI降尿蛋白，病情無好轉(zhuǎn)再接受激素聯(lián)合燒化劑治療。另外，膜性腎病易發(fā)生血栓 、栓塞并發(fā)癥， 應予以積極防治。

　　3. 局灶性節(jié)段性腎小球硬化既往認為本病治療效果不好，循證醫(yī)學表明部分患者 （30-50%） 激素治療有效，但顯效較慢 ， 建議足量激素治療 [1mg/（kg-d）] 應延長至 3- 4 個月；上述足量激素用至6個月后元效，才能稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用環(huán)孢素。

　　4. 系膜毛細血管性腎小球腎炎本病療效差，長期足量激素治療可延緩部分兒童患者的腎功能惡化。對于成年患者，目前沒有激素和細胞藥物治療有效的證據(jù)。臨床研究僅發(fā)現(xiàn)口服 6-12 月的阿司匹林 （325mg/d） 和（或）雙嘧達莫 （50-10Omg， 每日3次）可以減少尿蛋白，但對延緩腎功能惡化無作用。

　　四、中醫(yī)藥治療單純中醫(yī)、中藥治療 NS 療效出現(xiàn)較緩慢 ， 一般主張與激素及細胞毒藥物聯(lián)合應用 .（ 一 ） 辨證施治 NS患者多被辯證為脾腎兩虛，可給予健脾補腎利水的方劑（如真武湯）治療。

　?。?二 ） 拮抗激素及細胞毒藥物不良反應久用大劑量激素常出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱或濕熱，給予滋陰降火或清熱桂濕的方劑，可減輕激素不良反應；激素減量過程中輔以中藥溫補脾腎方劑，常可減少病情反跳、鞏固療效；應用細胞毒藥物時配合補益脾腎及調(diào)理脾胃的中藥，可減輕胃腸道反映及骨髓抑制的不良反應。 （ 三 ） 雷公藤總苷每次2Omg， 每日3次口服，有降尿蛋白作用，可配合激素應用。國內(nèi)研究顯示該藥具有抑制免疫、抑制腎小球系膜細胞增生的作用，并能改善腎小球濾過膜通透性。主要不良反應為性腺抑制、肝功能損害及外周血白細胞減少等，及時停藥后可恢復。本藥不良反應較大 ， 甚至可引起急性腎衰竭，用時要小心監(jiān)護。

　　五、防治并發(fā)癥NS 的并發(fā)癥是影響患者長期預后的重要因素，應積極防治。

　?。?一 ） 感染通常在激素治療時無需應用抗生素預防感染，不但達不到預防的目的，反而能誘發(fā)真菌二重感染。免疫增強劑（ 如胸腺肽 、轉(zhuǎn)移因子及左旋咪唑等） 能否預防感染尚不完全肯定。一旦發(fā)現(xiàn)感染，應及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素積極治療，有明確感染灶者應盡快去除。嚴重感染難控制時應考慮減少或停用激素，但需視患者的具體情況決定。 （ 二 ） 血栓及栓塞并發(fā)癥一般認為，當血漿白蛋白濃度低于20g/L時，提示存在高凝狀態(tài)，即應開始預防性抗凝治療?？山o予肝素納 1875-375OU 皮下注射，每6小時1次（或可選用低分子肝素）， 維持凝血時間于正常一倍；也可服用華法林或其它香豆素類藥物，維持凝血酶原時間于正常水平的一倍。抗凝的同時可輔以抗血小板藥，如雙嘧達莫300-400mg/g，分3-4次服，或阿司匹林40-300mg/d口服。對已發(fā)生血栓、栓塞者應盡早（6小時內(nèi)效果最佳，但3天內(nèi)仍可望有效 ） 給予尿激酶或鏈激酶全身或局部溶栓，同時配合抗凝治療，抗凝藥一般應持續(xù)應用半年以上。抗凝及溶栓治療時均應避免藥物過量導致出血。

　?。?三 ） 急性腎衰竭NS 并發(fā)急性腎衰竭如處理不當可危及生命，若及時給予正確處理，大多數(shù)患者可望恢復。可采取以下措施：①袢利尿藥：對祥利尿藥仍有效者應予以較大劑量，以沖刷阻塞的腎小管管型；②血液透析：利尿無效，并已達到透析指征者，應予血液透析以維持生命，并在補充血漿制品后適當脫水，以減輕腎間質(zhì)水腫；③原發(fā)病治療：因其病理類型多為微小病變型腎病，應予以積極治療；④堿化尿液：可口服碳酸氫鈉堿化尿液，以減少管型形成。

　?。?四 ） 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂在 NS 緩解前常難以完全糾正代謝紊亂，但應調(diào)整飲食中蛋白和脂肪的量和結(jié)構(gòu) （ 如前所述 ）， 力爭將代謝紊亂的影響減少到最低限度。目前，不少藥物可用于治療蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。如ACEI及血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑均可減少尿 蛋白；有研究提示，中藥黃芪 （30-60g/d 煎服 ） 可促進肝白蛋白合成，并可能兼有減輕高脂血癥的作用。降脂藥物可選擇降膽固醇為主的 羥甲基戊二酸單酰輔酶 A（HMG-CoA） 還原隨抑制劑，如洛伐他?。╨ovaMatin）等；或降甘油三酯 為主的氯貝丁酯類，如非諾貝特（fenol1 brate） 等。NS緩解后高脂血癥可自然緩解，則無需再繼續(xù)藥物治療。