概述
    克山?。↘eshan disease）是一種原因未明的以心肌病變?yōu)橹鞯募膊。喾Q地方性心肌病。1935年首先在黑龍江省克山縣發(fā)現(xiàn)，故以克山病命名。過(guò)去本病死亡率較高，新中國(guó)成立后積極防治本病，使本病發(fā)病率和病死率都有大幅度的下降。在預(yù)防、治療方法和病因研究方面也取得了一些重要進(jìn)展。1993年全國(guó)克山病重點(diǎn)監(jiān)測(cè)工作會(huì)議指出全國(guó)已無(wú)急型、亞急型及慢型急性發(fā)作新病例出現(xiàn)，新發(fā)現(xiàn)潛在型109例，發(fā)病率4.2‰，新發(fā)現(xiàn)慢型為6例，發(fā)病率0.24‰。

　?。ㄒ唬┝餍械貐^(qū) 本病除發(fā)生在我國(guó)外，朝鮮、日本也有報(bào)道。我國(guó)主要發(fā)生在由東北到西南一條過(guò)渡地帶上，即黑龍江、吉林、遼寧、內(nèi)蒙古、河北、河南、山東、山西、陜西、甘肅、寧夏、四川、云南、西藏等省和自治區(qū)，病區(qū)主要在荒僻山丘、高原及草原地帶的農(nóng)村。城鎮(zhèn)地區(qū)較少發(fā)病。

　?。ǘ┌l(fā)病季節(jié) 本病有明顯的多發(fā)年和多發(fā)季節(jié)，東北地區(qū)急型患者發(fā)病多在寒冷的冬季，而西南地區(qū)則以炎熱夏季為好發(fā)病的季節(jié)。

　　（三）人群分布 本病主要發(fā)生在農(nóng)村中青年婦女和兒童。東北、西北地區(qū)中，中青年女性明顯多于男性。四川、云南則以2～6歲的兒童為多見。亦有一個(gè)家庭中數(shù)人相繼發(fā)病。根據(jù)流行區(qū)調(diào)查，農(nóng)業(yè)人口發(fā)病數(shù)多，而城鎮(zhèn)人口則很少發(fā)病。

　　【病因?qū)W】
     迄今尚未闡明。根據(jù)各地進(jìn)行的大量研究，可能與水土、營(yíng)養(yǎng)、感染等因素有關(guān)。

　　（一）水土和營(yíng)養(yǎng)因素?fù)?jù)調(diào)查本病有明顯的地區(qū)性，病區(qū)的土壤、水質(zhì)和糧食中缺乏某些人體需要的微量元素如硒、鉬、鎂等或有關(guān)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，從而干擾了心肌代謝，引起心肌或損傷而罹病。

　　中國(guó)科學(xué)院克山病防治組進(jìn)行了病區(qū)和非病區(qū)內(nèi)外環(huán)境中硒的測(cè)定，發(fā)現(xiàn)病區(qū)的水和糧食中硒含量明顯降低，病區(qū)人群的血硒和頭發(fā)硒含量亦低。并調(diào)查，從水土含硒量低的病區(qū)到相鄰的水土含硒較高地區(qū)，發(fā)現(xiàn)其糧食中硒的含量升高，本病亦減少。

　　多年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)缺硒可使一些動(dòng)物發(fā)生心肌病變，并致細(xì)胞免疫及機(jī)體免疫功能下降，表現(xiàn)為抗體生成減少，對(duì)抗原反應(yīng)降低，吞噬能力下降。適量的硒對(duì)缺硒造成的心肌損害有明顯保護(hù)作用及抗氧化能力。且可改善機(jī)體抗感染的能力。硒又是谷胱甘肽過(guò)氧化物酶（GSH-px）的一個(gè)組成成份，該酶的主要作用是還原脂質(zhì)過(guò)氧化物，清除氧自由基從而保護(hù)了細(xì)胞膜的完整性，低硒可使GSH-px活性降低，造成心肌膜系統(tǒng)損傷。近年研究尚發(fā)現(xiàn)亞硝酸鈉可使低硒機(jī)體心肌谷胱甘肽過(guò)氧化物酶活性明顯下降，補(bǔ)充硒或維生素E可保護(hù)此酶活力，提示除低硒外亞硝酸鹽過(guò)多及維生素E缺乏可能參與了克山病發(fā)病環(huán)節(jié)。硒缺乏實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的心肌標(biāo)本作電鏡和細(xì)胞化學(xué)檢查（細(xì)胞色素氧化酶、酸性磷酸酶和Ca2+ATP酶），顯示心肌膜呈不同程度損傷；心肌氧化磷酸化障礙，氧利用低，ATP合成減少。細(xì)胞器內(nèi)ATP依存在鈣的調(diào)節(jié)運(yùn)轉(zhuǎn)異常，導(dǎo)致細(xì)胞器和收縮成分一系列改變。

　　近年有研究報(bào)告，低鎂（紅細(xì)胞及血漿中鎂含量顯著降低），亦可能是本病病因之一，并提出鎂治療本病及其心律失常之必要性。

　?。ǘ└腥居腥苏J(rèn)為本病為感染所引起，特別是嗜心肌病毒感染，如柯薩奇病毒、?？刹《镜纫鸬?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xinjiyan/" target="_blank" title="心肌炎" class="hotLink">心肌炎或感染過(guò)敏性心肌炎或霉菌毒素引起中毒性心肌炎等。目前對(duì)感染在克山病病因中的作用尚待進(jìn)一步研究。亦有人認(rèn)為病毒感染與病區(qū)水土、營(yíng)養(yǎng)因素有協(xié)同作用而致病。

　　總之，本病病因未完全明確，可能在低硒的基礎(chǔ)上，各種綜合因素參與相互作用而致病。

　　【病理改變】
     病變主要在心肌，心肌呈變性、壞死和疤痕形成。心臟在肉眼觀察下呈不同程度的擴(kuò)張，有的可達(dá)正常的2～3倍，嚴(yán)重者心臟呈球形。多數(shù)左心室擴(kuò)張較右心室為重。約1/4病例的心腔有附壁血栓，故栓塞較常見。心臟切面可見大小不等土黃色壞死和灰白色纖維疤痕區(qū)交錯(cuò)存在，尤以室間隔、左室壁、左乳頭肌、心肌內(nèi)層病變顯著。顯微鏡下可見心肌變性，肌纖維腫大，心肌纖維壞死。電鏡觀察可見線粒體腫脹、變性、嵴斷裂或大部喪失。肌原纖維普遍斷裂、破壞和溶解。細(xì)胞核變形，核膜破裂、肌漿網(wǎng)擴(kuò)張，心肌閏盤紆曲等。除心肌有壞死外，其他橫紋肌亦有較輕的類似病變。

　　臨床表現(xiàn)主要為急性和慢性心功能不全，心臟擴(kuò)大，心律失常以及腦、肺和腎等臟器的栓塞。根據(jù)1982年全國(guó)克山病防治經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)上分型如下。

　?。ㄒ唬┘毙徒】等丝赏蝗话l(fā)病，也可從潛在型或慢型基礎(chǔ)上急性發(fā)作。在北方、急型多發(fā)生于冬季，?？梢蚝洹⑦^(guò)勞、感染、暴飲、暴食或分娩等誘因而發(fā)病。起病急驟。重癥者可表現(xiàn)為心源性休克、急性肺水腫和嚴(yán)重心律失常。初始常感頭暈、心窩部不適、反復(fù)惡心嘔吐、吐黃水，繼而煩躁不安。嚴(yán)重者可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)死亡。體檢見患者面色蒼白，四肢厥冷，脈細(xì)弱，體溫不升，血壓降低，呼吸淺速。心臟一般輕度大，心音弱，尤以第一心音減弱為甚，可有舒張期奔馬律和輕度收縮期吹風(fēng)樣雜音。心律失常常見，主要為室性早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速和房室傳導(dǎo)阻滯。急性心力衰竭時(shí)肺部出現(xiàn)羅音，此外肝腫大和下肢水腫亦常見。

　?。ǘ﹣喖毙桶l(fā)病不如急型急驟。患者多為幼童，2～5歲占85%.以春、夏季發(fā)病為多數(shù)。亦可出現(xiàn)心源性休克或充血性心力衰竭。發(fā)病初期表現(xiàn)為精神萎靡、咳嗽、氣急、食欲不振、面色灰暗和全身水腫。亦可有心臟擴(kuò)大、奔馬律和肝腫大。腦、肺、腎等處的栓塞并不少見。

　?。ㄈ┞推鸩【徛嘣诓恢挥X(jué)中發(fā)病，亦可由急型、亞急型或潛在型轉(zhuǎn)化而來(lái)。臨床表現(xiàn)主要為慢性充血性心力衰竭，主訴有心悸、氣短，勞累后加重，并可有尿少、水腫和腹水。體檢示心臟向兩側(cè)明顯擴(kuò)大，心音低，可聞及輕中度收縮期雜音和舒張期奔馬律，晚期可有右心衰竭的體征如頸靜脈恕張、肝腫大和下肢浮腫等。嚴(yán)重者可有胸、腹腔積液，心源性肝硬化等表現(xiàn)。心律失常常見如室性早搏、心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等。

　　（四）潛在型 可發(fā)生于健康人，亦可為其他型好轉(zhuǎn)的階段。前者常無(wú)癥狀，可照常勞動(dòng)或工作，而在普查中被發(fā)現(xiàn)，此屬穩(wěn)定的潛在型。由其他型轉(zhuǎn)變而來(lái)者可有心悸、氣短、頭昏、乏力等癥狀。心電圖可有ST-T變化，QT間期延長(zhǎng)和過(guò)早搏動(dòng)。潛在型心臟雖受損，但心功能代償良好。心臟不增大或輕度增大。

　　檢查檢驗(yàn)
    （一）血液檢查急型和亞急型患者白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，血沉可增快。急型重癥者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（SGOT）、肌酸磷酸激酶（CPK）和其同工酶、乳酸脫氫酶（LDH）及其同工酶的活力可有不同程度升高。多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)上升，1～3天達(dá)高峰，1～2周后漸恢復(fù)正常。近年亦有抗人心肌肌球蛋白的重鏈單克隆抗體制備成功，此亦有助早期心肌壞死的診斷。慢型和潛在型可見白蛋白偏代，球蛋白增高，血清蛋白電泳a1和a2球蛋白增高。

　?。ǘ┬碾妶D檢查本病可有多種心電圖改變，以心臟肥大、心肌損害和心律失常最常見。

　　1.心骯損害 可見ST段上升或壓低，此與心外膜或心內(nèi)膜下心肌受損有關(guān)，多見于急型。少數(shù)可在肢聯(lián)或心前導(dǎo)聯(lián)見到類心似肌梗塞的QS波或Qr波，此為心肌壞死或心肌纖維化所致。此外，T波低平、雙相或倒置，QT間期延長(zhǎng)、低電壓等亦常見。

　　2.心律失常 常見的有室性過(guò)早搏動(dòng)、心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)等。傳導(dǎo)障礙如右束支傳導(dǎo)阻滯、左束支傳導(dǎo)阻滯或房室傳導(dǎo)阻滯均可見到。

　?。ㄈ線檢查主要表現(xiàn)為心臟增大，呈肌源性擴(kuò)張，搏動(dòng)減弱。各種類型中以慢型心臟增大最為顯著，可呈球形普遍增大，常伴有肺淤血。潛在型心臟大小可正?；蜉p度增大。在農(nóng)村進(jìn)行X線檢查是發(fā)現(xiàn)克山病的一種有效手段。

　?。ㄋ模┏曅膭?dòng)圖檢查慢型、亞急型克山病可見左房、左室、右室腔增大、左右室流出道增寬，室壁多數(shù)變薄，心搏動(dòng)減弱。心室腔內(nèi)可見血栓形成。少數(shù)可見室間隔較左室后壁為厚。本病超聲心動(dòng)圖改變與擴(kuò)張型心肌病極為相似。

　　（五）收縮時(shí)間間期規(guī)定此測(cè)定示PEP/LVET（噴血前期時(shí)間與左室噴血時(shí)間之比）比值高于正常（正常值0.345±0.036），反映本病心肌收縮力減弱。

　　（六）心內(nèi)膜心肌活體組織檢查這是與心導(dǎo)管檢查相結(jié)合的活組織檢查法，將取得的心內(nèi)膜心肌組織作病理切片檢查，有助于診斷本病。

　　診斷鑒別
    根據(jù)克山病流行病學(xué)特點(diǎn)：即流行地區(qū)、流行季節(jié)，人群發(fā)病情況，結(jié)合臨床有急、慢性心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心律失常等診斷并不困難。在東北、西北有大骨節(jié)病和地方性甲狀腺腫疾患的地區(qū)，如患者同時(shí)有類似擴(kuò)張型心肌病的表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮心臟情況可能是慢型克山病。

　　急型克山病需與休克型肺炎、急性胃腸炎、急性心肌炎、急性心肌梗塞等鑒別。慢型克山病需與原發(fā)性心肌病、風(fēng)濕性心臟病、心包炎等相鑒別。

　　廣義地說(shuō)克山病屬于原發(fā)性心肌病的一種，其臨床表現(xiàn)、心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖等表現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病相類似，但克山病有顯著的地方流行特點(diǎn)，結(jié)合以下幾點(diǎn)可供鑒別參考：①年齡：克山病多見于育齡期婦女和兒童，而擴(kuò)張型心肌病國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)70%以上見于30歲以后；②性別：克山病多見于女性，而擴(kuò)張型心肌病男性多見；③克山病主要發(fā)生于自產(chǎn)自給的農(nóng)業(yè)人口中，非農(nóng)業(yè)人口很少發(fā)病。擴(kuò)張型心肌病無(wú)此特點(diǎn)；④病程：慢型克山病的病程似較擴(kuò)張型心肌病為長(zhǎng)。此外，通過(guò)多年來(lái)給流行區(qū)人群口服亞硒酸鈉，可降低其發(fā)病率，說(shuō)明硒可預(yù)防本病。最后，心內(nèi)膜心肌活組織檢查亦有助于二者之鑒別。

　　治療
    本病應(yīng)采用綜合治療。搶救心源性休克，控制心力衰竭和糾正心律失常等。

　?。ㄒ唬┘毙涂松讲”M可能做到“三早”，即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

　　1.大劑量維生素C靜脈注射首次劑量可用5～10g，24小時(shí)總量可達(dá)15～30g.一般可應(yīng)用一周左右。改善心肌代謝藥如輔酶A、輔酶Q10、三磷酸腺苷均可選用。

　　2.冬眠療法適用于頻繁嘔吐、煩躁不安者。用藥后由于機(jī)體代謝率減低，心肌氧耗減少，有利于心功能恢復(fù)。成人用氯丙嗪50mg肌注（小兒用量1～2mg/kg），或用氯丙嗪25mg、異丙嗪25mg、哌替啶50mg肌注或靜脈滴注。頻繁嘔吐尚可用甲氧氯普胺，并糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。地西泮亦可應(yīng)用。注意充分供氧。

　　3.血管活性藥物應(yīng)用對(duì)低血壓或休克患者應(yīng)用維生素C和補(bǔ)充血容量后血壓仍未回升時(shí)，可應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺、阿拉明和去甲腎上腺素等。如低血壓同時(shí)有左心衰竭除可用強(qiáng)心藥外，亦可將多巴胺或多巴酚丁胺與硝普鈉合用，并根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥物濃度與滴注速度。

　　4.強(qiáng)心藥急型、亞急型有心力衰竭者，宜用快速洋地黃制劑如毛花甙丙0.4mg或毒毛旋花子甙K0.25mg稀釋后靜脈注射。上述治療效不佳者尚可選用多巴酚丁胺、氨吡酮和甲腈吡酮。此外，用血管擴(kuò)張藥治療急、慢性心力衰竭，療效較好。肺水腫時(shí)還可靜脈注射速尿或丁尿胺等快速利尿劑。

　　5.抗心律失常頻發(fā)室性過(guò)早搏動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速可靜脈注射或滴注利多卡因以及硫酸鎂，待基本控制后可選用下列口服藥維持，如美西律、普羅帕酮、胺碘酮、丙吡胺、奎尼丁、β受體阻滯劑等。室上性心動(dòng)過(guò)速或快速心房顫動(dòng)可靜脈注射毛花甙丙。高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯心室率慢者，可選用腎上腺皮質(zhì)激素、阿托品、異丙腎上腺素等治療，必要安置人工心臟起搏治療。

　?。ǘ┞涂松讲≈饕刂菩牧λソ吆?a href="http://bhshhw.cn/jibing/xinlvshichang/" target="_blank" title="心律失常" class="hotLink">心律失常，并防止感染、過(guò)勞、受寒等誘因，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。強(qiáng)心藥一般選用地高辛口服，成人0.125～0.25mg/d，根據(jù)個(gè)體化原則，并隨病情需要調(diào)整量。利尿劑適用于有水腫者，可間斷或每日口服雙氫氯噻嗪、安體舒通和呋塞米等。應(yīng)注意水、電解質(zhì)平衡，并隨時(shí)予以糾正。血管擴(kuò)張劑可用于上述治療效果不佳者，尤適用于頑固性心力衰竭?？蛇x用硝酸異山梨醇、哌唑嗪、肼屈嗪、酚妥拉明、卡托普利、硝普鈉等。此外，亦可選用多巴胺、多馬酚丁胺、氨力農(nóng)（Amrinone）等非洋地黃強(qiáng)心劑。心律失常治療與急型克山病同。

　?。ㄈ﹣喖毙涂松讲≈委熢瓌t同慢型，伴有心源性休克者按急型治療。

　?。ㄋ模撛谛涂松讲》乐垢腥?、過(guò)勞并注意營(yíng)養(yǎng)，定期隨訪觀察。

　　預(yù)后預(yù)防
    （一）綜合性預(yù)防措施注意環(huán)境衛(wèi)生和個(gè)人衛(wèi)生。保護(hù)水源，改善水質(zhì)。改善營(yíng)養(yǎng)條件，防止偏食，尤其對(duì)孕婦、產(chǎn)婦和兒童更應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)，各種維生素及人體必需的微量元素，包括鎂、碘等，并防治大骨節(jié)病、地方性甲狀腺病。

　　（二）流行區(qū)推廣預(yù)防性服藥采用硒酸鈉作為預(yù)防性服藥，經(jīng)多年推廣，證明可明顯降低發(fā)病率。通常采用每10天口服一次，1～5歲1mg，6～10歲2mg，11～15歲3mg，16歲以上4mg.非發(fā)病季節(jié)可停服三個(gè)月。

　　此外，流行區(qū)推薦使用含硒食鹽。農(nóng)村使用含硒液浸過(guò)的種子種植。植物根部施加含硒肥料以提高農(nóng)作物中含硒量。