概述

　　慢性腎盂腎炎（chronic phelonephritis）是細(xì)菌感染腎臟引起的慢性炎癥，病變主要侵犯腎間質(zhì)和腎盂、腎盞組織。由于炎癥的持續(xù)進(jìn)行或反復(fù)發(fā)生導(dǎo)致腎間質(zhì)、腎盂、腎盞的損害，形成疤痕，以至腎發(fā)生萎縮和出現(xiàn)功能障礙。通常是由于急性感染期治療不徹底或不當(dāng)而轉(zhuǎn)入慢性階段，部分成年患者的慢性腎盂腎炎是幼年時(shí)代的腎盂腎炎逐漸演變而來(lái)。由于嬰幼兒腎臟發(fā)育不完善，發(fā)生尿路感染時(shí)易形成腎瘢痕。

　　病因和發(fā)病機(jī)制與急性腎盂腎炎相同。

　　病理改變
    （1）肉眼：

　　腎臟出現(xiàn)不規(guī)則的疤痕。如病變?yōu)殡p側(cè)性，兩側(cè)改變不對(duì)稱(chēng)。腎臟切面皮髓質(zhì)界限不清，腎乳頭萎縮，腎盂和腎盞因疤痕收縮而變形，腎盂粘膜粗糙。

　　（2）鏡下：

　　腎組織內(nèi)出現(xiàn)分布不規(guī)則的間質(zhì)纖維化和淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤(rùn)。部分區(qū)域腎小病管萎縮，有的腎小管擴(kuò)張，管腔內(nèi)有均質(zhì)紅染的膠樣管型，形態(tài)與甲狀腺濾泡相似。疤痕內(nèi)弓形動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，其他部位細(xì)、小動(dòng)脈則因高血壓而出現(xiàn)玻璃樣變和硬化。早期腎小球通常無(wú)明顯改變，但球囊周?chē)砂l(fā)生纖維化。后期腎小球可發(fā)生纖維化和玻璃樣變。其他腎小球則可發(fā)生代償性改變。慢性腎盂腎炎急性發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)大量嗜中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，并有小膿腫形成。

　　臨床表現(xiàn)

　　癥狀較急性期輕，有時(shí)可表現(xiàn)為無(wú)癥狀性尿。半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史，其后有乏力、低熱、厭食及腰酸腰痛等癥狀，并伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀。急性發(fā)作表現(xiàn)也時(shí)出現(xiàn)。以往將病程超過(guò)半年或1年者稱(chēng)為慢性腎盂腎炎，近年來(lái)提出腎盂腎盞有瘢痕形成，靜脈腎盂造影見(jiàn)到腎盂腎盞變形、積水、腎外形不光滑，或二腎大小不等才稱(chēng)慢性腎盂腎炎?？捎心I小管功能損害，如濃縮功能減退，低滲、低比重尿，夜尿增多及腎小管性酸中毒等。至晚期，可出現(xiàn)腎小球功能損害，氮質(zhì)血癥直至尿毒癥。腎性高血壓很多由慢性腎盂炎引起，一般認(rèn)為患者高腎素血癥及一些縮血管多肽的釋放和血管硬化、狹窄等病變有關(guān)。少數(shù)患者切除一側(cè)病腎后，高血壓得以改善。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　?。ㄒ唬┠虺Ｒ?guī)檢查是最簡(jiǎn)便而可靠的檢測(cè)泌尿道感染的方法。宜留清晨第一次尿液待測(cè)，凡每個(gè)高倍視野下超過(guò)5個(gè)（＞5個(gè)/Hp）白細(xì)胞稱(chēng)為膿尿。現(xiàn)用試紙法檢測(cè)白血球，簡(jiǎn)稱(chēng)尿入聯(lián)，機(jī)理是白細(xì)胞中含有酯酶，可產(chǎn)生哚酚與試紙中的重氮鹽產(chǎn)生紫色反應(yīng)，當(dāng)白細(xì)胞超過(guò)10個(gè)/ml時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)，但甲醛等防腐劑可造成假陽(yáng)性反應(yīng)。試紙中應(yīng)用Griess硝酸鹽還原試驗(yàn)，即腸道細(xì)菌能將尿中的硝酸鹽還原成亞硝酸鹽而使試紙顯色（粉紅色），革蘭陽(yáng)性性菌和假單胞菌對(duì)此不敏感，大量維生素C可呈假陽(yáng)性反應(yīng)，患者宜在服用此藥后至少10小時(shí)以上收集尿標(biāo)本。急性泌尿道感染時(shí)除有膿尿外，?？砂l(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型，菌尿，有時(shí)可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布氏桿菌、奴卡桿菌及放線(xiàn)菌（包括結(jié)核桿菌）感染時(shí)。偶見(jiàn)微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。

　?。ǘ┠蚣?xì)胞學(xué)檢查以往認(rèn)為清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)大于105/ml有臨床意義，小于104/ml為污染所致，現(xiàn)大量事實(shí)證明約92%革蘭氏陰性細(xì)菌引起的尿路感染菌落計(jì)數(shù)大于105/ml，僅70%左右的革蘭陽(yáng)性菌引起的尿路感染菌計(jì)數(shù)超過(guò)105/ml，而20%～30%的患者其菌計(jì)數(shù)僅有103～105/ml，尤其是大多數(shù)下尿路感染乾。菌落計(jì)數(shù)不高的原因有：尿頻尿急等刺激癥狀明顯使尿液在膀胱內(nèi)逗留的時(shí)間太短暫不利于細(xì)菌的繁殖；抗菌藥物的治療；快速利尿；特別酸化的尿不利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖；尿路梗阻；腔外感染；或是厭氧菌等需要特殊培養(yǎng)基的細(xì)菌感染。革蘭陽(yáng)性細(xì)菌分裂慢，且有疑集傾向，故菌落葉計(jì)數(shù)往往偏低，因此有臨床癥狀者菌落計(jì)數(shù)在103～104/ml也需考慮感染存在。

　　（三）無(wú)創(chuàng)傷性感染的定位檢查1.尿濃縮能力理論上急慢性腎盂腎為常伴腎小管濃縮功能的障礙，可能與受損的髓質(zhì)產(chǎn)生的前列腺素有關(guān)，應(yīng)用前列腺素合成的抑制劑（消炎痛）可以阻斷此現(xiàn)象，感染清除后腎小管的濃縮功能可以恢復(fù)，雙側(cè)性的感染較單側(cè)性的感染易發(fā)現(xiàn)尿液濃縮能力的障礙，但此試驗(yàn)不夠敏感，故不能作為常規(guī)來(lái)推廣。

　　2.尿酸的測(cè)定有報(bào)道腎盂腎炎者約有25%的患者尿中乳酸脫氫酶（LDH）高于下尿路感染者。腎盂腎炎時(shí)尿中的N-乙酰-β-D氨基葡萄酶高于下尿路感染者，因此酶存在于腎小管的上皮細(xì)胞內(nèi)，迄今能作為泌尿道感染的定位診斷的尿酶仍在研究中。

　　3.尿C反應(yīng)蛋白測(cè)定文獻(xiàn)報(bào)道血清C反應(yīng)蛋白在影響到腎實(shí)質(zhì)的上尿路感染時(shí)間顯增高，病程中隔日隨C反應(yīng)蛋白（CRP）水平有助于估計(jì)療效，即CRP一目了然示有效，上升示無(wú)效。急性膀胱炎時(shí)CRP并不升高。但其他感染性疾病時(shí)CRP也可能升高，以及假陽(yáng)性的存在影響了該試驗(yàn)的定位意義。

　　4.尿抗體包裹細(xì)菌分析用免疫熒光分析證實(shí)來(lái)自腎臟的細(xì)菌包裹著抗體，可和熒光標(biāo)記的抗體IgG結(jié)合呈陽(yáng)性反應(yīng)來(lái)自膀胱的細(xì)菌不被特異性的抗體所包裹，故近年來(lái)尿液抗體包裹性細(xì)菌（ACB）分析較廣泛地用于上下尿路感染的定位診斷。其準(zhǔn)確性約83%.但某些前列腺炎、膀胱炎及大量蛋白尿可出現(xiàn)假陽(yáng)性。

　　另外尿β2微球蛋白測(cè)定也有助于鑒別上、下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對(duì)分子蛋白質(zhì)的再吸收，尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會(huì)升高。

　　5.直接定位法直接法中，Stamey的輸尿管導(dǎo)管法準(zhǔn)確性較高，但必須通過(guò)膀胱鏡檢查或用Skinny針經(jīng)皮穿刺腎盂取尿，故為創(chuàng)傷性檢查法而不常用，F(xiàn)airley的膀胱沖洗滅菌后尿培養(yǎng)法準(zhǔn)確度大于90%，且簡(jiǎn)便易行，臨床常用。具體方法為從導(dǎo)管中注入0.2%新霉素溶液40ml使膀胱滅菌，再以鹽水沖洗，然后收集流入膀胱內(nèi)的尿液作培養(yǎng)，每10分鐘取尿標(biāo)本一次，連續(xù)3次。如為膀胱炎，經(jīng)上法滅菌后細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性；如為腎盂腎炎，則仍為陽(yáng)性，且菌落數(shù)遞次上升。

　　6.腎功能檢查通常有腎小管功能減退（尿濃縮功能減退，酚紅排泄率降低等），可有尿鈉、尿鉀排出增多，代謝性酸中毒；尿少時(shí)血鉀可增高。晚期出現(xiàn)腎小球功能障礙、血尿素氮及肌酐增高，并導(dǎo)致尿毒癥。

　?。ㄋ模線(xiàn)檢查對(duì)慢性或久治不愈患者，視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排尿時(shí)膀胱輸尿管造影，以檢查有無(wú)梗阻、結(jié)石、輸悄管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀光輸管返流現(xiàn)象等。此外，還可了解腎盂、腎盞形成及功能，代藉以與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。慢性腎盂腎炎的腎盂呈輕度擴(kuò)張或杵核，并可有瘢痕性畸形。腎功能不全時(shí)需用2倍或3倍課桌一碘造影劑作靜脈快速滴入，并多次攝片才能使造影得到滿(mǎn)意效果。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的血小管有不同程度的扭曲。必要時(shí)可作腎CT掃描或核磁共振掃描，以排隊(duì)其他腎臟疾患。

　　（五）同位素腎圖檢查可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管返流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點(diǎn)為高峰后移，分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.5～1.0分鐘，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而后移，排泄段起始時(shí)間延遲，呈搜索物線(xiàn)狀。但上述改變并無(wú)明顯特異性。

　　（六）超聲波檢查是目前應(yīng)用最廣泛，最簡(jiǎn)便的方法，它能篩選泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動(dòng)脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腎盂重茺積水、腫瘤及前列是腺疾病等。

　　鑒別診斷

　?。ㄒ唬┠I結(jié)核泌道生殖道結(jié)核常同時(shí)伴發(fā)，它是最常見(jiàn)的肺外結(jié)核，多系血行性感染，急性期有發(fā)熱（低熱），盜汗乏力，腰痛，尿頻，尿急，尿痛，血尿等癥狀，約20%病例可無(wú)臨床表現(xiàn)，又稱(chēng)寂靜型尿感，數(shù)年后腎實(shí)質(zhì)破壞，結(jié)核的肉芽腫，干酪樣變先累及髓質(zhì)，乳頭區(qū)，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質(zhì)變薄，偶可累及腎周?chē)M織，后期腎功能受損，膀胱攣縮。肺部X線(xiàn)檢查，前列腺，副睪，盆腔結(jié)核的檢出有助于此病的診斷。尿液檢查有血尿（鏡下血尿或肉眼血尿），膿尿，陽(yáng)性皮膚試驗(yàn)（PPD），尿結(jié)核培養(yǎng)，檢出率高達(dá)90%以上，而靜脈腎盂造影僅能發(fā)現(xiàn)較晚期的病例，近年來(lái)多聚酶聯(lián)反應(yīng)（PCR）法檢測(cè)尿結(jié)核桿菌的脫氧核糖核酸已廣泛應(yīng)用于診斷中，其特異性，陽(yáng)性率高達(dá)95%.（二）慢性腎小球腎炎如有浮腫、大量蛋白尿則鑒別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下，若大于3g則多屬腎小球病變。但本病與隱匿性腎炎較難鑒別，后者尿常規(guī)中有較多紅細(xì)胞，而腎盂腎炎則以白細(xì)胞為主。此外，尿培養(yǎng)，長(zhǎng)期觀察患者有無(wú)低熱、尿頻等癥狀亦有助鑒別。晚期腎炎繼發(fā)泌尿道感染，鑒別困難，此時(shí)可詳細(xì)病史，結(jié)合臨床特點(diǎn)加以分析。

　?。ㄈ?a href="http://bhshhw.cn/jibing/qianliexianyan/" target="_blank" title="前列腺炎" class="hotLink">前列腺炎50歲以上的男性因有前列腺增生，肥大，放置導(dǎo)尿道管、膀胱鏡檢等易得此病。急性前列腺炎除畏寒發(fā)熱，血白細(xì)胞總數(shù)升高外，腰骶和會(huì)陰部疼痛，以致從立不安，尿頻、尿痛，尿液檢查有膿細(xì)胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床癥狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液檢查，白細(xì)胞數(shù)＞10個(gè)/HP，B超前腺有助于鑒

　　治療

　?。ㄒ唬┮话阒委煂?duì)慢性腎盂腎炎，首要的是尋找并去除導(dǎo)致發(fā)病的易感因素，尤其是解除尿流不暢、尿路梗阻，糾正腎和尿路畸形，提高機(jī)體免疫功能等。必須指出，只有找出并去除了存在的易感因素后，才能徹底有效治療而不再發(fā)。多飲水，勤排尿，增加營(yíng)養(yǎng)等更為必要。

　?。ǘ┛咕幬镏委熉云谶x用藥物與急性腎盂腎炎相似，但治療較急性期困難，一旦處理不當(dāng)，不僅療效不佳，且引起腎功能受損而影響預(yù)后。慢性腎盂腎炎的抗菌治療原則為：①常需兩類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用，必要時(shí)尚可中西醫(yī)結(jié)合治療；②療程宜適當(dāng)延長(zhǎng)，通常治療2~4周，若無(wú)效或復(fù)查中再發(fā)，可選用敏感藥物分2~4組，輪換應(yīng)用，每組藥用一療程，療程畢停藥3~5天，其后2~4個(gè)月，如上述長(zhǎng)程抗菌治療仍無(wú)效或常再發(fā)者，可采取低劑量長(zhǎng)期抑菌治療，臨床常用復(fù)方磺胺甲基異噁唑、呋喃妥英、頭孢立新、羥氨芐西林、氟哌酸等任一種藥1次劑量，于每晚排尿后入眠前服用，可長(zhǎng)達(dá)6~12個(gè)月，多可防止再發(fā)，尤對(duì)重新感染引起再發(fā)的慢性腎盂腎炎更為有效；③抗菌治療同時(shí)，特別在療效不佳或頻頻再發(fā)時(shí)，必須尋找并去除易感因素；④急性發(fā)作期的用藥同急腎盂腎炎。

　　（三）腎盂腎炎再發(fā)復(fù)發(fā)者多在前次發(fā)病用抗菌藥物治療停止后6周內(nèi)再發(fā)，其實(shí)質(zhì)是上次治療失敗，故應(yīng)另?yè)Q敏感藥物或改變治療途徑、方法和療程等。重新感染則多在前次治療停藥6周后再發(fā)，常與機(jī)體免疫功能低下有關(guān)，在調(diào)整藥物治療同時(shí)，需增強(qiáng)免疫功能。不論是重新感染或復(fù)發(fā)，去除易感因素始終是防止再發(fā)的重要措施。

　?。ㄋ模o(wú)癥狀性菌尿隱匿型慢性腎盂腎炎雖無(wú)臨床癥狀，但細(xì)菌尿卻持續(xù)存在，腎內(nèi)炎癥及腎功能損害也可能發(fā)生，尤其對(duì)孕婦、幼兒、尿路畸形和糖尿病患者，更應(yīng)作抗菌治療。一般可選用前述抗菌藥物1種治療1 0~14天，無(wú)效或再發(fā)時(shí)可調(diào)整用藥再治，若仍無(wú)效或再發(fā)則可用長(zhǎng)期低劑量抑菌治療，以保持尿無(wú)菌狀態(tài)。

　　預(yù)后慢性腎盂腎炎如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和給予恰當(dāng)?shù)闹委煟墒共∽冹o止，不至于發(fā)展成為腎功能衰竭。如處理不當(dāng)可在后期出現(xiàn)尿毒癥。

　　預(yù)防對(duì)慢性腎盂腎炎病人要增強(qiáng)體制，提高機(jī)體的防御能力。消除各種誘發(fā)因素如糖尿病、腎結(jié)石及尿路梗阻等。積極尋找并去除炎性病灶，如男性的前列腺炎，女性的尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導(dǎo)尿及泌尿道器械操作，如必需保留導(dǎo)尿應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。女性再?gòu)?fù)發(fā)與性生活有關(guān)者，應(yīng)于性生活后即排尿，并內(nèi)服一劑SMZ-TMP.懷孕期及月經(jīng)期更應(yīng)注意外陰清潔。更年期服用尼爾雌醇1～2mg，每月1～2次，以增強(qiáng)局部低抗力。