并發(fā)癥

　　1.高血壓危象（hypertensive crisis）

　　在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動脈發(fā)生暫時性強烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時稱為高血壓危象。這是高血壓時的急重癥，可見于緩進(jìn)型高血壓各期和急進(jìn)型高血壓，血壓改變以收縮壓突然明顯升高為主，舒張壓也可升高，常在誘發(fā)因素作用下出現(xiàn)，如強烈的情緒變化、精神創(chuàng)傷、心身過勞、寒冷的刺激和內(nèi)分泌失調(diào)（如經(jīng)期和絕經(jīng)）等。病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眩暈，亦可有惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。有的伴隨植物神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)拌等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時，可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等。發(fā)作時尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞血尿素氮、肌酐、腎上腺素、去甲腎上腺素可增加，血糖也可升高、眼底檢查小動脈痙攣、可伴出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后，病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。在有效降壓藥普遍應(yīng)用的人群，此危象已很少發(fā)生。

　　2.高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）

　　在急進(jìn)型或嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓病病人，尤其是伴有明顯腦動脈硬化者時，可出現(xiàn)腦部小動脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動性或強制性擴(kuò)張，急性的腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn)，在臨床上稱為高血壓腦病。發(fā)病時常先有血壓突然升高，收縮壓、舒張壓均高，以舒張壓升高為主，病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、脈搏多慢而有力，可有呼吸困難或減慢、視力障礙、黑蒙、抽搐、意識模糊、甚至昏迷，也可出現(xiàn)暫時性偏癱、伯語、偏身感覺障礙等。檢查可見視神經(jīng)浮頭水腫，腦脊液壓力增高、蛋白含量增高。發(fā)作短暫者歷時數(shù)分鐘，長者可數(shù)小時甚至數(shù)天。妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎血管性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，也可能發(fā)生高血壓腦病這一危急病癥。

　　3.主動脈夾層本病是血液滲入主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥，也是猝死的原因之一。高血壓是重要致病因素。突發(fā)劇烈的胸痛易被誤診為心肌梗死。其起病常突然，迅速發(fā)生劇烈胸痛，向背或腹部放射，伴有主動脈分支堵塞的現(xiàn)象，使兩上肢血壓及脈搏有明顯差別，一側(cè)從頸動脈到股動脈的脈搏均消失或下肢暫時性癱瘓或偏癱。少數(shù)發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全。未受堵塞的動脈血壓升高。動脈瘤可破裂入心包或胸膜腔而迅速死亡。

　　4.腦血管病包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。

　　5.心力衰竭和慢性腎功能衰竭

　　治療

　　一、目的與原則原發(fā)性高血壓目前尚無根治方法，但大規(guī)模臨床試驗證明，收縮壓下降10～20mmHg或舒張壓下降5～6mmHg，3～5年內(nèi)腦卒中、心腦血管病死亡率與冠心病事件分別減少38%、20%與16%，心力衰竭減少50%以上，奠定了降壓治療的臨床地位。降壓治療在高?；颊吣塬@得更大益處，例如老年單純收縮期性高血壓、糖尿病和腦卒中史患者。雖然降壓治療不是治本，但也不僅僅是對癥，降壓治療的最終目的是減少高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。

　　高血壓患者發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥往往與血壓高度有密切關(guān)系，因此降壓治療應(yīng)該確立血壓控制目標(biāo)值。另一方面，高血壓常常與其它心、腦血管病的危險因素合并存在，例如肥胖、高膽固醇血癥、糖尿病等，各種危險因素與高血壓協(xié)同加重心血管危險，為此，治療措施是綜合性的。高血壓治療原則如下：

　?。ㄒ唬└纳粕钚袨檫m用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù) （BMI） 控制在<25.體重降低對改善膜島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。②減少鈉鹽攝入：膳食中約80%鈉鹽來自烹調(diào)用鹽和各種腌制品，所以應(yīng)減少烹調(diào)用鹽，每人每日食鹽量以不超過6g為宜。③補充鈣和鉀鹽：每人每日吃新鮮蔬菜400～500g，喝牛奶500ml，可以補充鉀1000mg和鈣400mg.④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量應(yīng)控制在總熱量25%以下。⑤限制飲酒：飲酒量每日不可超過相當(dāng)于50g乙醇的量。⑥增加運動：運動有利于減輕體重和改善膜島素抵抗，提高心血管適應(yīng)調(diào)節(jié)能力，穩(wěn)定血壓水平。較好的運動方式是低或中等強度的等張運動，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分鐘。

　?。ǘ┙祲核幹委煂ο?a href="http://bhshhw.cn/jibing/gaoxueya/" target="_blank" title="高血壓" class="hotLink">高血壓2級或以上患者（≥160/l00mmHg），高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制者。從心血管危險分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶娀委?。

　?。ㄈ┭獕嚎刂颇繕?biāo)值原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少<140/90mmHg.糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值<130/80mmHg.根據(jù)臨床試驗已獲得的證據(jù)，老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓（SBP）140～150mmHg；舒張壓（DBP）<90mmHg但不低于65～70mmHg，舒張壓降得過低可能抵銷收縮壓下降得到的益處。

　　二、降壓藥物治療（一）降壓藥物種類目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI） 和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB），詳見下表。

　　常用降壓藥物名稱、劑量及用法藥物分類     藥物名稱    劑量    用法（每日）

　　利尿藥    氫氯噻嗪    12.5mg    1～2次氯噻酮    25～50mg    1次螺內(nèi)酯    20～40mg    1～2次氨苯蝶啶    50mg    1～2次阿米洛利    5～10mg    1次呋塞米    20～40mg    1～2次吲達(dá)帕胺    1.25～2.5mg    1次β受體阻滯劑    普萘洛爾    10～20mg    2～3次美托洛爾    25～50mg    2次阿替洛爾    50～100mg    1次倍他洛爾    10～20mg    1次比索洛爾    5～10mg    1次卡維洛爾    12.5～25mg    1～2次拉貝洛爾    100mg    2～3次鈣通道阻滯劑    硝苯地平    5～10mg    3次硝苯地平控釋劑    30～60mg    1次尼卡地平    40mg    2次尼群地平    10mg    2次非洛地平緩釋劑    5～10mg    1次氨氯地平    5～10mg    1次拉西地平    4～6mg    1次樂卡地平    10～20mg    1次維拉帕米緩釋劑    240mg    1次地爾硫桌緩釋劑    90～180mg    1次血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑     卡托普利    12.5～50mg    2～3次依那普利    10～20mg    2次貝那普利    10～20mg    1次賴諾普利    10～20mg    1次雷米普利    2.5～10mg    1次福辛普利    10～20mg    1次西拉普利    2.5～5mg    1次培哚普利    4～8mg    1次血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑    氯沙坦    50～100mg    1次纈沙坦    80～160mg    1次依貝沙坦    150～300mg    1次替米沙坦    40～80mg    1次坎地沙坦    8～16mg    1次

　?。ǘ┙祲核幬镒饔锰攸c1．利尿藥有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。各種利尿劑的降壓療效相仿，噻嗪類使用最多，常用的有氫氯噻嗪和氯噻酮。降壓作用主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。減壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時間相對較長，作用持久，服藥2～3周后達(dá)高峰。適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強降壓效應(yīng)。利尿劑能增強其它降壓藥的療效。利尿劑的主要不利作用是低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量，以氫氯噻嗪為例，每天劑量不超過25mg.不良反應(yīng)主要是乏力、尿量增多。痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。袢利尿劑主要用于腎功能不全時。

　　2．β受體阻滯劑有選擇性（β1）、非選擇性（β1與β2）和兼有α受體阻滯三類。常用的有美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾、卡維洛爾、拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機制。降壓起效較迅速、強力，持續(xù)時間各種β受體阻滯劑有差異。適用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。各種β受體阻滯劑的藥理學(xué)和藥代動力學(xué)情況相差較大，臨床上治療高血壓宜使用選擇性。β1受體阻滯劑或者兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑，使用能有效減慢心率的相對較高劑量。β受體阻滯劑不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運動狀態(tài)下血壓急劇升高。β受體阻滯劑治療的主要障礙是心動過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，較高劑量β受體阻滯劑治療時突然停藥可導(dǎo)致撤藥綜合征。雖然糖尿病不是使用β受體阻滯劑的禁忌征，但它增加膜島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療過程中的低血糖癥，使用時應(yīng)加以注意，如果必須使用，應(yīng)使用高度選擇性β受體阻滯劑。不良反應(yīng)主要有心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷。β受體阻滯劑對心肌收縮力、房室傳導(dǎo)及竇性心律均有抑制，加重氣道阻力，急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病禁用。

　　3．鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑，根據(jù)藥物核心分子結(jié)構(gòu)和作用于L型鈣通道不同的亞單位，鈣拮抗劑分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫O藥物作用持續(xù)時間，鈣拮抗劑又可分為短效和長效。長效鈣拮抗劑包括長半衰期藥物，例如氨氯地平；脂溶性膜控型藥物，例如拉西地平和樂卡地平；緩釋或控釋制劑；例如非洛地平緩釋片、硝苯地平控釋片。降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。鈣拮抗劑還能減輕血管緊張素Ⅱ（AⅡ）和αl腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。鈣拮抗劑降壓起效迅速而強力，降壓療效和降壓幅度相對較強，短期治療一般能降低血壓10%～15%，劑量與療效呈正相關(guān)關(guān)系，療效的個體差異性較小，與其它類型降壓藥物聯(lián)合治療能明顯增強降壓作用。除心力衰竭外鈣拮抗劑較少有治療禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，長期控制血壓的能力和服藥依從性較好。相對于其他種類降壓藥物，鈣拮抗劑還具有以下優(yōu)勢：在老年患者有較好的降壓療效；高鈉攝入不影響降壓療效；非甾體類抗炎癥藥物不干擾降壓作用；在嗜酒的患者也有顯著降壓作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時還具有抗動脈粥樣硬化作用。主要缺點是開始治療階段有反射性交感活性增強，尤其使用短效制劑。引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用。

　　4．血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為O基、羧基和磷?；?。常用的有卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。降壓起效緩慢，逐漸增強，在3～4周時達(dá)最大作用，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強。ACE抑制劑具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有相對較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者。不良反應(yīng)主要是刺激性干咳和血管性水腫，干咳發(fā)生率約10%～20%，可能與體內(nèi)緩激肽增多有關(guān)，停用后可消失。高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。血肌酐超過3mg患者使用時需謹(jǐn)慎。

　　5．血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑常用的有氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降壓作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ受體亞型AT1，更充分有效地阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。近年來，注意到阻滯ATl負(fù)反饋引起的血管緊張素Ⅱ增加，可激活另一受體亞型AT2，能進(jìn)一步拮抗ATI的生物學(xué)效應(yīng)。降壓作用起效緩慢，但持久而平穩(wěn)，一般在6～8周時才達(dá)最大作用，作用持續(xù)時間能達(dá)到24小時以上。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強療效。多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬。最大的特點是直接與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。ARB在治療對象和禁忌證方面與ACEI相同，不僅是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點。

　　除了上述五大類主要的降壓藥物外，在降壓藥發(fā)展歷史中還有一些藥物，包括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平 （reserpine） 、可樂定 （clonidine） ；直接血管擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪（hydrazine）；α1受體阻滯劑，例如哌唑嗪 （prazosin） 、特拉唑嗪 （terazosin） 、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨使用，但是在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時還仍在使用。

　?。ㄈ?降壓治療方案大多數(shù)無并發(fā)癥或合并癥患者可以單獨或者聯(lián)合使用唑嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI和ARB，治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量。臨床實際使用時，患者心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費用等，都可能影響降壓藥的具體選擇?，F(xiàn)在認(rèn)為，2級高血壓（≥160/100mmHg）患者在開始時就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，處方聯(lián)合或者固定劑量聯(lián)合，有利于血壓在相對較短時期內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。

　　聯(lián)合治療應(yīng)采用不同降壓機制的藥物。比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與β受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑與β受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARB.三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般可使患者在治療后3～6個月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值。對于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個體化，具體內(nèi)容見下文。

　　因為降壓治療的益處是通過長期控制血壓達(dá)到的，所以高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高危和極高?；颊?。在每個患者確立有效治療方案并獲得血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案，停服降壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又回復(fù)到原來的高血壓水平，這是治療是否有成效的關(guān)鍵！在血壓平穩(wěn)控制1～2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥品種與劑量。由于高血壓治療的長期性，患者的治療依從性十分重要。采取以下措施可以提高患者治療依從性：醫(yī)師與患者之間保持經(jīng)常性的良好溝通；讓患者和家屬參與制定治療計劃；鼓勵患者家中自測血壓。

　　三、有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療（一） 腦血管病在已發(fā)生過腦卒中的患者，降壓治療的目的是減少再次發(fā)生腦卒中。高血壓合并腦血管病患者不能耐受血壓下降過快或過大，壓力感受器敏感性減退，容易發(fā)生體位性低血壓，因此降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量?？蛇x擇ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑。注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。

　?。ǘ?冠心病高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛的降壓治療，應(yīng)選擇β受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死患者應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑，預(yù)防心室重構(gòu)。盡可能選用長效制劑，減少血壓波動，控制24小時血壓，尤其清晨血壓。

　?。ㄈ?心力衰竭高血壓合并無癥狀左心室功能不全的降壓治療，應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑，注意從小劑量開始；在有心力衰竭癥狀的患者，應(yīng)采用ACEI和ARB、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。

　?。ㄋ模?慢性腎功能衰竭終末期腎臟病時常有高血壓，兩者病情呈惡性循環(huán)。降壓治療的目的主要是延緩腎功能惡化，預(yù)防心、腦血管病發(fā)生。應(yīng)該實施積極降壓治療策略，通常需要3種或3種以上降壓藥方能達(dá)到目標(biāo)水平。ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，但要注意在低血容量或病情晚期 （ 肌酐清除率<30rnl/min或血肌酐超過265μmol/L，即3.0mg/dl ） 可能反而使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。

　?。ㄎ澹?糖尿病糖尿病與高血壓常常合并存在，并發(fā)腎臟損害時高血壓患病率達(dá)70%～80%.1型糖尿病在出現(xiàn)蛋白尿或腎功能減退前通常血壓正常，高血壓是腎病的一種表現(xiàn)；2型糖尿病往往較早就與高血壓并存。高血壓患者約10%有糖尿病和糖耐量異常。多數(shù)糖尿病合并高血壓患者往往同時有肥胖、血脂代謝紊亂和較嚴(yán)重的靶器官損害，屬于心血管危險的高危人群，約80%患者死于心、腦血管病。應(yīng)該實施積極降壓治療策略，為了達(dá)到目標(biāo)水平，通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需要2種以上降壓藥物聯(lián)合治療。ARB或ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。

　　四、頑固性高血壓治療約10%高血壓患者，盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。對頑固性高血壓的處理，首先要尋找原因，然后針對具體原因進(jìn)行治療，常見有以下一些原因。

　?。ㄒ唬?血壓測量錯誤袖帶大小不合適，上臂圍粗大者使用了普通袖帶；袖帶置于有彈性阻力的衣服 （毛線衣） 外面；放氣速度過快；聽診器置于袖帶內(nèi)，在聽診器上向下用力較大。有些是間接測量血壓方法引起的假性頑固。假性高血壓可發(fā)生在廣泛動脈粥樣硬化和鈣化的老年人，測量肱動脈血壓時需要比動脈腔更高的袖帶壓力方能阻斷血流，因此血壓表上顯示的血壓數(shù)值高于實際動脈腔內(nèi)的壓力。在以下情況時應(yīng)懷疑假性高血壓：血壓明顯升高而無靶器官損害；降壓治療后在無過多血壓下降時產(chǎn)生明顯的頭暈、乏力等低血壓癥狀；肱動脈處有鈣化證據(jù)；肱動脈血壓高于下肢動脈血壓；重度單純性收縮期高血壓。

　?。ǘ?降壓治療方案不合理采用不合理的聯(lián)合治療不能顯著增強降壓效應(yīng)；采用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的降壓藥，導(dǎo)致無法增加劑量提高療效和不依從治療；在三種降壓藥的聯(lián)合治療方案中無利尿劑。

　?。ㄈ?藥物干擾降壓作用同時服用干擾降壓作用的藥物是血壓難以控制的一個較隱蔽的原因。非類固醇性抗炎藥 （NSAIDs） 引起水鈉潴留，增強對升壓激素的血管收縮反應(yīng)，能抵消除鈣拮抗劑外各種降壓藥的作用。擬交感胺類藥物具有激動α腎上腺素能活性作用，例如某些滴鼻液、抑制食欲的減肥藥，長期使用可升高血壓或干擾降壓作用。三環(huán)類抗抑郁制劑阻止交感神經(jīng)末梢攝取利血平、可樂定等降壓藥。用于器官移植抗自身免疫的藥物環(huán)孢素 （cyclosporine） 刺激內(nèi)皮質(zhì)釋放，增加腎血管阻力，減少水鈉排泄。治療晚期腎臟疾病貧血的重組人紅細(xì)胞生成素能直接作用于血管，升高周圍血管阻力?？诜?a href="http://bhshhw.cn/jibing/biyun/" target="_blank" title="避孕" class="hotLink">避孕藥和糖皮質(zhì)激素也拮抗降壓藥的作用。

　?。ㄋ模?容量超負(fù)荷飲食鈉攝入過多抵消降壓藥作用。肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性腎功能不全時通常有容量超負(fù)荷。對采用未包括利尿劑的聯(lián)合治療，血壓未能控制的患者中，可以采用短期強化利尿治療試驗來判斷或聯(lián)合服用長時間的噻嗪類利尿劑和短作用的袢類利尿劑觀察治療效應(yīng)。

　?。ㄎ澹?胰島素抵抗胰島素抵抗是肥胖和糖尿病患者發(fā)生頑固性高血壓的主要原因。在降壓藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用胰島素增敏劑，可以明顯改善血壓控制。肥胖者減輕體重5kg就能顯著降低血壓或減少使所用的降壓藥數(shù)量。

　?。?繼發(fā)性高血壓其中腎動脈狹窄和原發(fā)性醛固酮增多癥是最常見的原因，尤其在老年患者。約1/3原發(fā)性醛固酮增多癥患者表現(xiàn)為頑固性高血壓，而且有些患者無低血鉀癥。在老年高血壓患者中隱性甲狀腺功能減退者不少見。

　　另外，阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）、過多飲酒和重度吸煙也是造成頑固性高血壓的原因。頑固性高血壓的處理應(yīng)該建立在上述可能原因評估的基礎(chǔ)上，大多數(shù)患者可以找到原因并加以糾正。如果依然不能控制血壓，應(yīng)該進(jìn)一步進(jìn)行血流動力學(xué)和神經(jīng)激素檢查。如果所有的方法均不能奏效，宜短時期停止藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，掌握其動態(tài)變化，然后重新開始新的治療方案，可能有助于打斷血壓升高的惡性循環(huán)。

　　預(yù)后緩進(jìn)型高血壓病發(fā)展緩慢，病程?？蛇_(dá)二、三十年以上。在第一第二期如能及時治療，可獲得痊愈或控制住病情的進(jìn)展。如血壓能經(jīng)常保持正?；蚪咏＃刂圃?1.3/13.3kPa（160/100mmH以下），則腦、心、腎等并發(fā)癥不易發(fā)生，病人可長期保持一定的勞動力，但血壓進(jìn)行性增高，眼底病變較重，家族中有早年死于心血管病的病史，以及血漿腎素活性或血管緊張素Ⅱ高的病人，預(yù)后較差。如病情發(fā)展到第三期，由于有腦、心、腎等臟器的嚴(yán)重?fù)p害，發(fā)生腦血管意外、心力衰竭、腎功能衰竭的可能性增多，可使勞動力減退或完全喪失。

　　急進(jìn)型高血壓病進(jìn)展迅速，預(yù)后差，平均僅存活一年左右。但如及早采取積極治療措施，有可能使5年生存率達(dá)到20%～50%.高血壓病的死亡原因，在我國以腦血管意外為最多，其次為心力衰竭和尿毒癥。這與歐美國家以心力衰竭占首位、其次是腦血管意外和尿毒癥者有所不同。

　　預(yù)防1.胸懷開闊、精神樂觀，注意勞逸結(jié)合，積極參加文體活動，腦力勞動者堅持作一定的體力活動等，有利于維持高級神經(jīng)中樞的正常功能；不吸煙；少吃鹽；避免發(fā)胖；都對預(yù)防本病有積極意義。

　　2.開展群眾性的防病治病工作，進(jìn)行集體的定期健康檢查，對有高血壓病家族史而本人血壓曾有過增高記錄者，定期隨訪觀察，則有利于對本病的早期發(fā)現(xiàn)和及早治療。

　　3.提倡每個醫(yī)師在診病時都將測量血壓列為一項常規(guī)檢查，這次有助于發(fā)現(xiàn)無癥狀的早期高血壓病人，為他們提供得到早期治療的機會。