概述

　　泌尿系結(jié)核是繼發(fā)于全身其他部位的結(jié)核病灶，其中最主要的是腎結(jié)核（renal tuberculosis）。腎結(jié)核是泌尿系結(jié)核中最為常見(jiàn)、最先發(fā)生，是由結(jié)核桿菌引起的慢性、進(jìn)行性、破壞性病變。以后由腎臟蔓延至整個(gè)泌尿系統(tǒng)。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    腎結(jié)核的病原菌主要是人型和牛型結(jié)核桿菌，由原發(fā)結(jié)核病灶如肺結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、腸結(jié)核等其他器官結(jié)核播散引起。結(jié)核桿菌傳播至腎臟的途徑有四個(gè)：

　?、傺胁ドⅲ菏亲钪饕母腥就緩?。結(jié)核桿菌從肺部結(jié)核病灶中侵入血流而播散到腎臟；

　?、?a href="http://bhshhw.cn/jibing/niaoluganran/" target="_blank" title="尿路感染" class="hotLink">尿路感染：實(shí)際上是結(jié)核桿菌在泌尿系統(tǒng)內(nèi)的蔓延擴(kuò)散。為一側(cè)尿路發(fā)生結(jié)核病變后，結(jié)核桿菌由下尿路回流上升傳至另一側(cè)腎臟；

　?、哿馨透腥荆簽槿淼慕Y(jié)核病灶或淋巴結(jié)核病灶的結(jié)核桿菌通過(guò)淋巴道播散到腎臟；

　?、苤苯勇樱菏窃谀I臟附近的器官如脊柱、腸的結(jié)核病灶直接擴(kuò)散蔓延累及腎臟。

　　大量的實(shí)驗(yàn)研究、尸檢和臨床觀察證實(shí)，血行播散是腎結(jié)核的主要感染方式。結(jié)核桿菌隨血流侵入腎臟。當(dāng)腎臟有一定的敏感性（如局部血循環(huán)障礙、外傷等因素）或細(xì)菌數(shù)量增多形成栓子，則首先在腎外層皮質(zhì)部分的腎小球毛細(xì)血管叢中形成結(jié)核病灶。90%發(fā)生在皮質(zhì)，10%左右發(fā)生在髓質(zhì)。這種外層的結(jié)核是多發(fā)性的，幾乎兩側(cè)同時(shí)累及。但在此時(shí)往往因?yàn)槿梭w的全身免疫和局部抵抗力的增強(qiáng)，細(xì)菌數(shù)量和細(xì)菌毒力下降等因素，絕大多數(shù)病例的全部病灶均可愈合而不引起任何病象，也不被發(fā)覺(jué)。但在這時(shí)期，可在尿液中查見(jiàn)結(jié)核桿 菌，這種時(shí)期稱為“病理性腎結(jié)核或臨床前期腎結(jié)核”。在腎外層的病灶存在期間，由于當(dāng)時(shí)機(jī)體抵抗力下降、細(xì)菌毒力增加或局部因素等情況，有個(gè)別病灶不愈合而進(jìn)一步發(fā)展，達(dá)到所謂“臨床期腎結(jié)核”。肺結(jié)核病人中約1～2%有這種臨床期腎結(jié)核。在腎外層結(jié)核病灶中僅3～7%發(fā)展到臨床期腎結(jié)核的階段。

　　一般從無(wú)癥狀的臨床前期腎結(jié)核發(fā)展到臨床期腎結(jié)核需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的時(shí)間，在這一段時(shí)間中肺部或其他器官結(jié)核的原發(fā)病灶可能已經(jīng)痊愈，因此在相當(dāng)部分的腎結(jié)核病人不能發(fā)現(xiàn)其原發(fā)病變。如果臨床前期腎結(jié)核的病灶不愈合則發(fā)生局部擴(kuò)散或沿著腎小管向下蔓延到腎內(nèi)層在髓質(zhì)部分，腎乳頭發(fā)生潰瘍，當(dāng)病灶逐漸擴(kuò)大破潰，即侵入腎盞或腎盂。這種侵入腎內(nèi)層引起臨床腎結(jié)核的病例，85%以上是單側(cè)性病變，雙側(cè)性腎結(jié)核約15%左右。臨床上的雙側(cè)腎結(jié)核，既可直接從早期的雙側(cè)性病理腎結(jié)核發(fā)展而來(lái)，也可由一側(cè)腎結(jié)核另一側(cè)假象愈合而以后再發(fā)展而成，也可由一側(cè)性臨床腎結(jié)核經(jīng)尿路感染蔓延到對(duì)側(cè)而成。

　　病理改變腎結(jié)核的病理變化與機(jī)體內(nèi)其他器官的結(jié)核病變相同，可分為①結(jié)節(jié)型；②潰瘍空洞型；③纖維鈣化型。早期的臨床前期腎結(jié)核病變?yōu)榻Y(jié)核桿菌在腎小球發(fā)生粟粒樣灰白色結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央常發(fā)生干酪樣壞死，周圍為結(jié)核性肉芽組織，由成團(tuán)的上皮樣細(xì)胞夾雜著少數(shù)多核巨細(xì)胞（朗罕巨細(xì)胞）和淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞等。如病變未能愈合而擴(kuò)張蔓延，則發(fā)展成為臨床期腎結(jié)核。

　　臨床期腎結(jié)核的病理變化為腎小球內(nèi)的粟粒樣結(jié)核結(jié)節(jié)逐漸擴(kuò)展到腎乳頭處潰破，以后累及腎盞粘膜，形成不規(guī)則潰瘍，病變通過(guò)腎盞、腎盂直接向遠(yuǎn)處蔓延或者結(jié)核桿菌由腎臟的淋巴管道擴(kuò)散至全部腎臟。當(dāng)腎乳頭部結(jié)核結(jié)節(jié)中央的干酪樣壞死物質(zhì)發(fā)生液化以后排入腎盂形成結(jié)核性空洞，這種空洞可局限在腎臟的一部分亦可波及整個(gè)腎臟而成為“結(jié)核性膿腎”。這種類型的病理變化在臨床上最為多見(jiàn)。在一部分病人中，若機(jī)體的抵抗力增強(qiáng)，可使干酪樣物質(zhì)濃縮而不發(fā)生液化并引起廣泛的纖維組織增生和鈣化，臨床上稱為“自截腎”或“灰泥腎”。在臨床上雖然病變發(fā)展到鈣化自截階段，但實(shí)際的病理上往往是干酪空洞、纖維萎縮、硬結(jié)鈣化混合存在，在干酪樣物質(zhì)中還可有結(jié)核桿菌存在。

　　腎結(jié)核病變直接向下蔓延或者病灶中結(jié)核桿菌經(jīng)尿液播散可累及輸尿管粘膜、粘膜下層甚至肌層引起結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死及潰瘍。繼之發(fā)生纖維組織增生，導(dǎo)致輸尿管腔部分閉鎖，粗細(xì)不均，內(nèi)腔粗糙不平。病變廣泛者可波及全程輸尿管，成為一條僵直索條，使輸尿管縮短，導(dǎo)致膀胱內(nèi)輸尿管口向上內(nèi)縮而呈凹陷的洞穴。

　　臨床期腎結(jié)核階段結(jié)核侵及輸尿管而管腔通暢尚未閉塞時(shí)期，結(jié)核病變的直接蔓延或結(jié)核桿菌在膀胱內(nèi)接觸播散，均可導(dǎo)致膀胱結(jié)核的發(fā)生。最初引起的是粘膜充血水腫，以后形成結(jié)核結(jié)節(jié)或潰瘍，這種膀胱的早期病變常局限于腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后擴(kuò)散到整個(gè)膀胱。如病變發(fā)展，可侵入肌層，造成膀胱組織纖維化，使膀胱壁收縮失去彈性，容量減少，最后形成膀胱攣縮，并累及對(duì)側(cè)輸尿管和腎臟形成擴(kuò)張積水。

　　臨床表現(xiàn)

　　腎結(jié)核常發(fā)生在20～40歲之間成年人，但幼年和老年亦可發(fā)生。男性的發(fā)病數(shù)略高于女性。腎結(jié)核的臨床表現(xiàn)與病變侵犯的部位及輸尿管、膀胱繼發(fā)結(jié)核損害的程度有所不同。病變初期局限于腎臟的某一部分則臨床癥狀甚少，僅在檢驗(yàn)?zāi)蛞簳r(shí)有異常發(fā)現(xiàn)。尿中可找到結(jié)核桿菌。當(dāng)結(jié)核從腎臟而影響膀胱，造成膀胱結(jié)核時(shí)，則有一系列的癥狀出現(xiàn)，其主要表現(xiàn)有：

　?。ㄒ唬?a href="http://bhshhw.cn/jibing/niaopin/" target="_blank" title="尿頻" class="hotLink">尿頻、尿急、尿痛膀胱刺激癥狀是腎結(jié)核的最重要、最主要也是最早出現(xiàn)的癥狀。當(dāng)結(jié)核桿菌對(duì)膀胱粘膜造成結(jié)核性炎癥時(shí)，患者開(kāi)始先有尿頻，排尿次數(shù)在白天和晚上都逐漸增加，可以由每天數(shù)次增加到數(shù)十次，嚴(yán)重者每小時(shí)要排尿數(shù)次，直至可出現(xiàn)類似尿失禁現(xiàn)象。約75～80%都有尿頻癥狀。在尿頻的同時(shí)，可出現(xiàn)尿急、尿痛、排尿不能等待，必須立即排出，難以忍耐。排尿終末時(shí)在尿道或恥骨上膀胱區(qū)有灼痛感覺(jué)。膀胱病變?nèi)遮厙?yán)重，這些病狀也越顯著。

　?。ǘ┭蜓蚴悄I結(jié)核的第二個(gè)重要癥狀，發(fā)生率約70～80%.血尿的出現(xiàn)多數(shù)為終末血尿，乃是膀胱的結(jié)核性炎癥和潰瘍?cè)谂拍驎r(shí)膀胱收縮引起出血。若血尿來(lái)自腎臟，則可為全程血尿。一般與尿頻、尿急、尿痛等癥狀同時(shí)出現(xiàn)。血尿的程度不等，多為輕度的肉眼血尿或?yàn)轱@微鏡血尿，但有3%的病例為明顯的肉眼血尿并且是唯一的首發(fā)癥狀。出血嚴(yán)重者，血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。

　?。ㄈ┠撃蛴捎谀I臟和膀胱的結(jié)核性炎癥，造成組織破壞，尿液中可出現(xiàn)大量膿細(xì)胞，同時(shí)在尿液內(nèi)亦可混有干酪樣物質(zhì)，使尿液混濁不清，嚴(yán)重者呈米湯樣膿尿。膿尿的發(fā)生率為20%左右。

　?。ㄋ模┭茨I臟結(jié)核病變嚴(yán)重者可引起結(jié)核性膿腎，腎臟體積增大，在腰部存在腫塊，出現(xiàn)腰痛。國(guó)內(nèi)資料的發(fā)生率為10%.若有對(duì)側(cè)腎盂積水，則在對(duì)側(cè)可出現(xiàn)腰部癥狀。少數(shù)病人在血塊、膿塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎部絞痛。

　　（五）全身癥狀由于腎結(jié)核是全身結(jié)核病中一個(gè)組成部分，因此可以出現(xiàn)一般結(jié)核病變的各種癥狀。如食欲減退、消瘦、乏力、盜汗、低熱等，可在腎結(jié)核較嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，或因其他器官結(jié)核而引起。

　　（六）其他癥狀由于腎結(jié)核繼發(fā)于其他器官的結(jié)核或者并發(fā)其他器官結(jié)核，因此可以出現(xiàn)一些其他器官結(jié)核的癥狀，如骨結(jié)核的冷膿腫，淋巴結(jié)核的竇道，腸結(jié)核的腹瀉、腹痛，尤其是伴發(fā)男生殖道結(jié)核時(shí)附睪有結(jié)節(jié)存在。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿液常規(guī)檢查尿液經(jīng)常呈酸性反應(yīng)，含少量蛋白，在大多數(shù)病人顯微鏡下可見(jiàn)到有少量或中等量的紅細(xì)胞和白細(xì)胞。但是在發(fā)生混合性尿路感染時(shí)則尿液可呈堿性反應(yīng)，鏡下可見(jiàn)大量的白細(xì)胞或膿球。

　　2.尿普通細(xì)菌培養(yǎng)腎結(jié)核是泌尿系的特異性感染。尿普通細(xì)菌培養(yǎng)應(yīng)為陰性。但有相當(dāng)部分的腎結(jié)核病人存在泌尿系的混合性感染，尿液普通細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性，據(jù)報(bào)告腎結(jié)核伴有混合性尿路感染者可達(dá)1/3～1/2. 3.尿液結(jié)核桿菌檢查（1）24小時(shí)尿液抗酸桿菌檢查結(jié)核桿菌是抗酸桿菌中的一種。24小時(shí)尿液濃縮作直接涂片抗酸染色后作抗酸桿菌檢查，方法簡(jiǎn)單，結(jié)果迅速，陽(yáng)性率可達(dá)50～70%，但包皮垢桿菌、草分支桿菌也是經(jīng)常在尿液中存在的抗酸桿菌，因此尿液中的抗酸桿菌并不等于結(jié)核桿菌。但是反復(fù)多次的這種檢查，均能找到同樣的抗酸桿菌，并且結(jié)合臨床的病史與特征的參考，對(duì)腎結(jié)核的診斷還是有一定的參考意義。

　　（2）尿結(jié)核菌培養(yǎng)尿結(jié)核菌培養(yǎng)對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定作用。尿液培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，即可肯定為腎結(jié)核的診斷。但培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)，需1～2個(gè)月才能得到結(jié)果，其陽(yáng)性率可高達(dá)90%.（3）尿結(jié)核菌動(dòng)物接種尿結(jié)核菌動(dòng)物接種的結(jié)果診斷腎結(jié)核的價(jià)值極高，可作為腎結(jié)核診斷的依據(jù)，其陽(yáng)性率高達(dá)90%以上。但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，亦長(zhǎng)需2個(gè)月才能得結(jié)果。

　　4.尿液結(jié)核IgG抗體測(cè)定Nassau等發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病人體內(nèi)出現(xiàn)一定量特異性抗體。Grauge等證明特異性抗體為IgG一類。湖北醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院報(bào)道以聚合OT為抗原，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定尿液中結(jié)核IgG抗體，腎結(jié)核病人尿液中具有結(jié)核IgG抗體，陽(yáng)性率可達(dá)89.1%.證明此項(xiàng)檢查具有一定的特異性和敏感性，對(duì)腎結(jié)核的診斷有相當(dāng)?shù)呐R床意義。但對(duì)晚期腎結(jié)核而腎功能嚴(yán)重?fù)p害不能分泌尿液，或腎結(jié)核并發(fā)輸尿管梗阻，病側(cè)尿液不能排出，所檢尿液來(lái)自健側(cè)腎臟時(shí)，可出現(xiàn)假陰性。

　　5.結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)是檢查人體有無(wú)受到結(jié)核桿菌感染的一種檢查方法，最常應(yīng)用于肺結(jié)核病，但對(duì)全身其他器官的結(jié)核病變亦同樣有參考價(jià)值。

　　（1）結(jié)核菌素有下列幾種：①舊結(jié)核菌素；②純結(jié)核菌素；③非典型分支桿菌制成的純蛋白衍化物；④卡加菌素四種。一般用舊結(jié)核菌素進(jìn)行試驗(yàn)。

　?。?）舊結(jié)核菌素（old tuberculin，OT）的制成：用人型結(jié)核菌培養(yǎng)2個(gè)月，加熱滅活，濾去死菌，蒸發(fā)濃縮至原量1/10，即為結(jié)核菌素原液。以后按1952年世界衛(wèi)生組織規(guī)定每毫升含10個(gè)結(jié)核菌素單位（TUberculin　unit，TU），相當(dāng)于1000mg.（3）試驗(yàn)方法：用舊結(jié)核菌素標(biāo)準(zhǔn)化液，首次用1/1000或1/2000（每0.1ml中分別含10.5TU）稀釋液0.1ml注于左前臂內(nèi)側(cè)中1/3處皮內(nèi)。48～72小時(shí)后觀察反應(yīng)，如為陰性時(shí)再用1/100（每0.1ml中含100TU）稀釋液重復(fù)試驗(yàn)并判斷反應(yīng)結(jié)果。

　　（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：

　　前臂局部紅腫                硬塊直徑反應(yīng)
      ＜5mm                                  陰性 -
      5～10mm                               陽(yáng)性 +
      11～20mm                             陽(yáng)性 ＋＋
      ＞20mm                                強(qiáng)陽(yáng)性 ＋＋＋
      局部發(fā)生水泡或壞死             強(qiáng)陽(yáng)性 ＋＋＋＋

　?。?）結(jié)核菌素反應(yīng)陽(yáng)性的意義：①接種過(guò)卡介苗而人工免疫。②已感染結(jié)核桿菌，但需要進(jìn)一步證實(shí)或除外活動(dòng)性結(jié)核。③兒童陽(yáng)性的意義：8歲以下，活動(dòng)性結(jié)核可能大于50%.4歲以下，幾乎都有活動(dòng)性結(jié)核病可能。3歲以下，不但有活動(dòng)性結(jié)核，如果不治療，預(yù)后可能不好。1歲以下，均有活動(dòng)性結(jié)核，如果不治療，預(yù)后肯定不好。④結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，則有活動(dòng)性結(jié)核病，必須予以診察。

　　6.血沉檢查腎結(jié)核是慢性長(zhǎng)期的病變，是一種消耗性疾病，因此血沉檢查可以增快。李哲報(bào)告300例腎結(jié)核中255例有血沉增快現(xiàn)象。但血沉檢查對(duì)腎結(jié)核疾病并無(wú)特異性，然對(duì)膀胱炎患者伴血沉增塊常能提示有腎結(jié)核之可能，故可作為參考檢查。

　　7.腎功能檢查
    （1）尿素氮、肌酐、尿酸測(cè)定：

　　一側(cè)腎臟結(jié)核腎功能檢查并無(wú)影響，若一側(cè)嚴(yán)重腎結(jié)核，并累及對(duì)側(cè)腎臟或引起腎積水而造成功能影響者則上述腎功能檢查可顯示增高。腎功能檢查雖然不是對(duì)腎結(jié)核的直接診斷指標(biāo)，但對(duì)腎結(jié)核病人作出處理有非常重要的參考價(jià)值，故必須常規(guī)進(jìn)行。

　?。?）放射性核素腎圖檢查：

　　腎臟病灶局限而不妨礙全腎的分泌功能，則腎圖顯示正常。如腎實(shí)質(zhì)有相當(dāng)范圍的破壞，則腎圖顯示血供不足或分泌排泄時(shí)間延長(zhǎng)。患腎破壞嚴(yán)重時(shí)，呈無(wú)功能水平線腎圖。腎結(jié)核導(dǎo)致對(duì)側(cè)腎積水時(shí)，則腎圖可顯示積水、梗阻曲線。此項(xiàng)檢查雖無(wú)特異性診斷價(jià)值，但方法簡(jiǎn)單，對(duì)病人并無(wú)痛苦，故在臨床亦列為常規(guī)檢查方法。

　?。ㄈ┌螂诅R檢查膀胱鏡檢查是腎結(jié)核的重要診斷手段，可以直接看到膀胱內(nèi)的典型結(jié)核變化而確立診斷。早期膀胱結(jié)核可見(jiàn)膀胱粘膜有充血水腫及結(jié)核結(jié)節(jié)，病變范圍多圍繞在腎臟病變的同側(cè)輸尿管口周圍，以后向膀胱三角區(qū)和其他部位蔓延。較嚴(yán)重的膀胱結(jié)核可見(jiàn)粘膜廣泛充血水腫，有結(jié)核結(jié)節(jié)和潰瘍，輸尿管口向上回縮呈洞穴樣變化。通過(guò)靜脈注射靛胭脂觀察兩側(cè)輸尿管口的排出藍(lán)色時(shí)間，分別了解兩側(cè)腎功能情況。在膀胱鏡檢查的同時(shí)還可作兩側(cè)逆行插管，分別將輸尿管導(dǎo)管插入雙側(cè)腎盂，收集兩側(cè)腎盂尿液進(jìn)行鏡檢和結(jié)核菌培養(yǎng)及結(jié)核菌動(dòng)物接種。由于這些是分腎檢查數(shù)據(jù)，故其診斷價(jià)值更有意義。在逆行插管后還可在雙側(cè)輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入造影劑（12.5%碘化鈉或泛影葡胺）進(jìn)行逆行腎盂造影，了解雙腎情況。大多病人可以明確病變的性質(zhì)，發(fā)生的部位和嚴(yán)重程度。若膀胱結(jié)核嚴(yán)重，膀胱攣縮，容量小于100ml時(shí)難以看清膀胱內(nèi)情況，不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

　?。ㄋ模線檢查X線檢查是肩結(jié)核的主要診斷方法。X線表現(xiàn)出典型的結(jié)核圖像即可確立腎結(jié)核的診斷。常規(guī)進(jìn)行的X線檢查有以下幾種：

　　1.尿路平片平片可見(jiàn)腎外形增大或呈分葉狀。4.5～31%可顯示腎結(jié)核的片狀、云絮狀或斑塊狀鈣化灶。其分布不規(guī)則、不定型，常限于一側(cè)腎臟。若鈣化遍及結(jié)核腎的全部，甚至輸尿管時(shí)，即形成所謂的“自截腎”。

　　2.靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影又稱排泄性或下行性尿路造影。為應(yīng)用造影劑經(jīng)靜脈注入后，由腎臟分泌排泄，當(dāng)造影劑充盈腎盞、腎盂時(shí)攝取X線片。常用的造影劑為泛影葡胺（Urografin）、泛影鈉（Hypaque）、碘吡啦啥（Diodrast）等。目前已發(fā)展而應(yīng)用非離子型造影劑，如Iopamiro，Omipaque，Ulfravist等，可以大大減低碘劑的毒性和減少碘劑的副反應(yīng)。由于造影劑是從腎臟分泌后顯示尿路系統(tǒng)，因此這種造影方法除可以明確腎臟病變外，還可以了解腎臟功能。典型的結(jié)核表現(xiàn)可見(jiàn)腎實(shí)質(zhì)破壞。限局在腎乳頭和腎小盞的病變?yōu)檫吘壝?，不整齊，如蟲(chóng)蛀樣變，或其漏斗部由于炎癥病變或疤痕收縮，使小盞變形、縮小或消失。如病變廣泛，可見(jiàn)腎盞完全破壞，干酪壞死呈現(xiàn)邊緣不齊的“棉桃樣”結(jié)核性空洞。若全腎破壞，形成膿腎，腎功能喪失，則靜脈腎孟造影檢查時(shí)患腎不顯影。輸尿管結(jié)核在X線造影可顯示管壁不規(guī)則，管腔粗細(xì)不勻，失去正常的柔軟彎曲度，呈現(xiàn)僵直索狀管道。

　　3.大劑量靜脈腎盂造影：

　　如病人的總腎功能較差，一般的靜脈腎盂造影不能很好顯示腎臟情況，則可加大造影劑的用量進(jìn)行大劑量靜脈腎盂造影?？赡苁乖瓉?lái)顯示不清的病變部位顯影清晰。通常應(yīng)用的方法為每公斤體重用50%的泛影葡胺造影劑2ml，加入等同量的5%葡萄糖水或生理鹽水，在5～8分鐘內(nèi)快速靜脈滴入。造影前不必禁水，造影時(shí)不必加壓輸尿管。但造影劑總量劑不能超過(guò)140ml. 4.逆行腎盂造影通過(guò)膀胱鏡檢查插入輸尿管導(dǎo)管到腎盂后，從導(dǎo)管內(nèi)逆行注入造影劑至腎盂中攝取X線片，稱為逆行腎盂造影。一般用12.5%碘造影劑；若對(duì)碘有過(guò)敏時(shí)，則可用12.5～25%的溴化鈉。由于注入的造影劑可根據(jù)需要調(diào)整造影劑注入的濃度和數(shù)量，使腎內(nèi)病灶顯示更為清楚，故可提高診斷率，對(duì)靜脈腎盂造影不能進(jìn)行或顯影不滿意時(shí)適于進(jìn)行，但不能像靜脈腎盂造影那樣可了解腎功能的變化。

　　5.腎盂穿刺順行造影對(duì)靜脈或逆行腎盂造影不能進(jìn)行，難以明確的病變，又不能肯定病變性質(zhì)，則可進(jìn)行直接腎盂穿刺后注入造影劑，同樣可顯示腎臟結(jié)核或其他病變的典型X線表現(xiàn)，起到?jīng)Q定診斷的作用。在腎盂穿刺后還可將穿刺后的腎臟內(nèi)容物進(jìn)行各種的化驗(yàn)檢查和結(jié)核菌檢查。目前由于超聲檢查技術(shù)的提高，可以對(duì)腎盂穿刺予以引導(dǎo)，就更為安全準(zhǔn)確。

　　診斷腎結(jié)核的病變過(guò)程非常緩慢，在臨床表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀為主。因此對(duì)腎結(jié)核的診斷，是以膀胱炎的癥狀（尿頻、尿急、尿痛）為線索。除有引起膀胱炎的明顯原因外，都應(yīng)考慮腎結(jié)核的可能，必需作進(jìn)一步的系統(tǒng)性檢查。長(zhǎng)期慢性的尿頻、尿急、尿痛及血尿，或者是一般抗炎治療經(jīng)久不愈的膀胱炎，均應(yīng)考慮腎結(jié)核病變的存在。尤其是男性青壯年出現(xiàn)尿路感染，尿液培養(yǎng)又無(wú)一般細(xì)菌生長(zhǎng)，則更應(yīng)進(jìn)行泌尿系結(jié)核檢查。在體格檢查時(shí)應(yīng)注意全身的結(jié)核病灶，尤其是男性生殖道檢查前列腺、輸精管、附睪有無(wú)結(jié)節(jié)。在泌尿系方面應(yīng)檢查腎區(qū)有無(wú)腫塊，肋脊角有無(wú)叩痛。實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)檢查有助于診斷。

　　鑒別診斷
    1、非特異性膀胱炎主要由大腸桿菌感染，多見(jiàn)于女性，發(fā)病突然，疾病初期即有顯著的尿頻、尿急、尿痛，經(jīng)抗感染治療后癥狀很快緩解或消失，病程短促，但易反復(fù)發(fā)作。由腎結(jié)核引起的結(jié)核性膀胱炎，癥狀常以尿頻開(kāi)始，膀胱刺激癥狀長(zhǎng)期存在并進(jìn)行性加重，一般抗生素治療無(wú)效。

　　2、泌尿系統(tǒng)其他疾病引起的血尿泌尿系腫瘤引起血尿常為全程無(wú)痛性肉眼血尿。腎輸尿管結(jié)石引起的血尿常和腎絞痛相伴隨；膀胱結(jié)石引起的血尿，排尿有時(shí)尿線突然中斷，尿道內(nèi)劇烈疼痛。非特異性膀胱炎的血尿主要在急性階段出現(xiàn)，血尿常和膀胱刺激癥狀同時(shí)發(fā)生。而腎結(jié)核的血尿特點(diǎn)是常在膀胱刺激癥狀存在一段時(shí)間后才出現(xiàn)，以終末血尿多見(jiàn)。腎結(jié)核的尿中可以找到抗酸桿菌或尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，而其他疾病的尿中不會(huì)出現(xiàn)。