概述

　　膀胱腫瘤（tumor of bladder）是泌尿生殖系腫瘤中最常見的腫瘤，絕大多數(shù)來源于上皮組織，其中90%以上為移行上皮腫瘤。近年發(fā)病有增加趨勢。男性發(fā)病高于女性3倍～4倍，51歲～70歲組發(fā)病率最高占58％。

　　病因
    1、化學(xué)性致癌物質(zhì)：

　　長期接觸某些致癌物質(zhì)的職業(yè)人員，如染料、紡織、皮革、橡膠、塑料、油漆、印刷等，發(fā)生膀胱癌的危險性增加。致癌的物質(zhì)是染料中的中間體如l－萘胺、2－萘胺及聯(lián)基胺，橡膠及塑料的防老劑4－氨基聯(lián)基地也有膀胱致癌作用，人與致癌質(zhì)接觸后發(fā)生癌的潛伏期為5～50年，多在20年左右。

　　2、內(nèi)源性色氨酸代謝異常與膀胱腫瘤的關(guān)系，很多膀胱癌病人沒有明顯接觸化學(xué)致癌質(zhì)的病史，可能與體內(nèi)色氨酸代謝異常有關(guān)。色胺酸正常代謝物的積聚，此中間代謝物均屬鄰羥氨基酚類物質(zhì)并能引起小鼠膀骯腫瘤。

　　3、吸煙近年發(fā)現(xiàn)的煙與膀胱腫瘤有明顯關(guān)系，吸煙者比不吸的男人膀胱癌發(fā)病率高4倍；吸煙致癌可能與香煙中含有多種芳香胺的衍生物致癌物質(zhì)有關(guān)。

　　4、人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外長期服用鎮(zhèn)痛藥非那西丁亦能增加發(fā)生膀胱腫瘤危險。膀胱慢性感染與刺激以及藥物環(huán)磷酰胺亦能引起膀胱癌。

　　病理改變膀胱腫瘤可分為兩大類，即來源于上皮組織和非上皮組織的腫瘤。

　　一、從上皮組織發(fā)生的腫瘤，主要包括移行上皮性腫瘤，腺癌及鱗狀上皮癌，98％的膀胱腫瘤來自上皮組織，其中移行上皮性腫瘤占95％。

　　1、移行上皮性腫瘤：

　　主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實體性癌。后兩者可在一個腫瘤同時出現(xiàn)，稱為乳頭狀實體性癌。這種分類便于臨床應(yīng)用，但從腫瘤生物行為來說，它們是一個病的不同階段的連續(xù)發(fā)展還是在開始時就獨自出現(xiàn)，是很有爭論的問題。

　?。?）原位癌是一個特殊的移行上皮性腫瘤，開始時局限于移行上皮內(nèi)，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜，但細(xì)胞分化不良，細(xì)胞間的粘附性喪失，故細(xì)胞容易脫落而易于從尿中檢查。原位癌的自然過程難以預(yù)測，有些長期無癥狀，不出現(xiàn)浸潤，有些發(fā)展很快，以原位癌發(fā)展為浸潤癌一般需時間1年～5年，有長達(dá)20年的，因此有人認(rèn)為原位癌存在兩種形式，一種代表有浸潤能力的實體性癌的前身，另一種卻無浸潤的能力，稱為矛盾性癌，是比較良性的。

　?。?）乳頭狀瘤是一良性腫瘤組織學(xué)上可見腫瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草樣突入膀胱內(nèi)，具有細(xì)長的蒂，其中可見清楚的纖維組織及血管的中心束。乳頭狀瘤有復(fù)發(fā)的特點，5年內(nèi)復(fù)發(fā)率為60％，其中48．6％復(fù)發(fā)兩次以上。術(shù)后有必要定期膀胱鏡隨診。

　?。?）乳頭狀癌在移行上皮性腫瘤中最常見。病理特點是，各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉著，瘤基底寬或蒂粗短。有時乳頭狀癌或長如小拳，但仍保留一蒂，對其他部位無浸潤。此形雖不多見，但應(yīng)注意，以免作不必要的全膀胱切除術(shù)。

　　（4）實體性癌在移行上皮性腫瘤中最為惡性，表面不平，無明顯乳頭形成，腫瘤表面有潰物，潰物邊緣高起，表面呈結(jié)節(jié)狀，早期向深處浸潤，故又稱為浸潤性癌。

　　2、腺癌：

　　又稱腺樣癌，粘液腺癌或印戒細(xì)胞癌，屬較少見的膀胱腫瘤。腺癌多見于膀胱三角，側(cè)壁及頂部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎與泄殖腔發(fā)育有關(guān)，因為在胚胎期，泄殖腔分隔為泌尿生殖竇及直腸，若腸粘膜在分隔時被遺留在泌尿生殖竇一側(cè)，將來則可能出現(xiàn)腺性上皮并可能發(fā)生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱頂部的腺癌多起源于臍尿管殘余，位置隱蔽，出現(xiàn)癥狀時往往已到晚期。膀胱也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腺癌，可來自直腸、胃、子宮內(nèi)膜、卵巢、乳腺或前列腺等原發(fā)腺癌，當(dāng)然很罕見，有報告5000例尸檢中占0．26％。

　　3、膀胱鱗狀細(xì)胞癌：

　　亦不多見，國內(nèi)近年12篇膀胱腫瘤報告中占0．58％～5．55％。膀胱的移行上皮在各種刺激下能化生為鱗狀上皮。有報告指出局灶性鱗狀上皮化生可達(dá)60％，但主要仍屬移行細(xì)胞癌，只有在腫瘤各部出現(xiàn)一致的病理改變時，才能診斷為鱗狀細(xì)胞癌。國內(nèi)有不少膀胱結(jié)石伴發(fā)膀胱癌的報道。一般說來，膀骯鱗狀細(xì)胞癌比移行性上皮癌惡性度高，發(fā)展快，浸潤深，預(yù)后不良。

　　二、非上皮性膀胱腫瘤：

　　為來自間葉組織的腫瘤，占全部膀胱腫瘤20％以下。計有血管瘤，淋巴管瘤，惡性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母細(xì)胞瘤，橫紋肌肉瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，惡性黑色素瘤、息肉、類癌、漿細(xì)胞瘤、纖維瘤、纖維肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，組織細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤、軟骨瘤、惡性畸胎瘤及皮樣囊腫等。其中惡性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能與毗鄰器官的血管瘤同時發(fā)生并有相連，使手術(shù)困難。橫紋肌肉瘤起源于膀胱三角區(qū)或膀胱粘膜下組織，一方面向粘膜下層擴(kuò)展，另一方面，腫瘤推頂著膀胱粘膜向膀胱內(nèi)生長，形成小分葉狀腫物，狀如葡萄串，故又稱為葡萄狀肉瘤，但少數(shù)也可形成實塊性腫瘤。顯微鏡下可見橫紋肌樣纖維及幼稚的胚樣間葉細(xì)胞。

　　三、膀胱腫瘤的惡性度以“級”（grade）表示，最早使用的是Brqder4級法，準(zhǔn)確使用比較困難，Ⅱ級及Ⅲ級就很難分別。近年多采用三級法：

　　一級：腫瘤的分化好，移行上皮層多于7層，其結(jié)構(gòu)及核的異形與正常稍有差異，偶見核分裂。

　　二級：除上皮增厚外，細(xì)胞極性消失中等度核異形性出現(xiàn)，核分裂常見。

　　三級：為不分化形，與正常上皮毫無相似之處，核分裂多見，此級相當(dāng)于roder法的三級二級。

　　有人傾向于把乳頭狀瘤與Ⅰ級乳頭狀癌并列，而有人則將乳頭狀瘤嚴(yán)格分出，我們主張后者，因為一部分乳頭狀瘤經(jīng)治療后可終生無復(fù)發(fā)，或有復(fù)發(fā)而始終仍為乳頭狀瘤。一般說來，級與浸潤性成正比，一級膀胱癌發(fā)展浸潤的可能性為10％，二級為50％，三級為80％。

　　四、膀胱腫瘤的轉(zhuǎn)移途徑1、淋巴道轉(zhuǎn)移是最常見的一種途徑，膀胱癌可轉(zhuǎn)移到髂內(nèi)、髂外、閉孔淋巴結(jié)群，或可到髂總淋巴結(jié)。有人指出髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)是膀胱癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)。

　　2、血行轉(zhuǎn)移經(jīng)血行轉(zhuǎn)移，常見于晚期病例，最多見于肝臟，其次為肺及骨骼。皮膚、腎上腺、腎、胰腺、心臟、睪丸、涎腺、卵巢、肌肉及胃腸均曾有報道，但均占少數(shù)。

　　3、直接擴(kuò)散常出現(xiàn)于前列腺或后尿道。膀胱癌可延伸至膀胱外與盆腔粘連形成固定塊，或蔓延至膀胱頂部的粘膜。

　　4、種植轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞直接種植可以出現(xiàn)于手術(shù)過程中，術(shù)后在膀胱切口處或皮膚切口下發(fā)生腫塊。膀胱內(nèi)腫瘤的復(fù)發(fā)或出現(xiàn)多發(fā)性的腫瘤，有一部分也是由于腫瘤細(xì)胞種植所致。膀胱全切除術(shù)后尿道殘端出現(xiàn)腫瘤也可能是手術(shù)種植的結(jié)果。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、血尿血尿是膀胱癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。其中多表現(xiàn)為無痛性血尿，少數(shù)為鏡下血尿。血尿及貧血程度一般與腫瘤的大小成正比，但在少數(shù)情形下一個不大的乳頭狀瘤可以反復(fù)出血至貧血的程度。

　　二、膀胱刺激癥膀胱刺激癥狀即尿急、尿頻及尿痛，屬后期癥狀群，表示有浸潤性膀胱癌及廣泛的原位癌。鄰近膀胱頸帶蒂的腫瘤能引起排尿困難或尿潴留。在兒童橫紋肌肉瘤是4歲以下最常見的下尿路腫瘤，排尿困難是主要癥狀，同時有膿尿和發(fā)燒，后二癥常促使兒童求治。有時橫紋肌肉瘤可以自女孩尿道口脫出，脫出部分呈現(xiàn)壞死或繼續(xù)生長。直腸指診常可觸到盆腔腫物。

　　三、其他其他膀胱癌癥狀有下肢浮腫，盆腔腫塊、骨痛、腹痛或消瘦虛弱等全身癥狀，這均表示腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移。當(dāng)以下腹部包塊為起始癥狀時，應(yīng)首先想到起始于輸尿管的膀胱頸部腺癌。

　　實驗室及其他檢查

　　一、尿細(xì)胞學(xué)檢查在膀胱腫瘤診斷上有一定意義，一般陽性率為80％。可作為血尿的初步篩選。近年應(yīng)用尿檢查端粒酶、膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質(zhì)蛋白（NMP22）、BLCA-4等有助于提高膀胱癌的檢出率。

　　二、膀胱鏡檢查目前檢查膀胱腫瘤仍以膀胱鏡檢查為首要手段，初步可以鑒別腫瘤是良性或惡性。良性的乳頭狀瘤容易辨認(rèn)，它有一清楚的蒂，從蒂上發(fā)出許多指頭狀或絨毛狀分支在水中飄蕩，蒂組織周圍的膀胱粘膜正常。若腫瘤無蒂，基底寬，周圍膀胱粘膜不光潔、不平，增厚或水腫充血，腫瘤表現(xiàn)是短小不整齊的小突起，或像一拳塊，表面有潰瘍出血并有灰白色膿苔樣沉淀，膀胱容量小，沖出的水液混濁帶血，這些均提示惡性腫瘤的存在。有些腫瘤位于頂部或前壁，一般膀胱鏡不易發(fā)現(xiàn)，也易被檢查者所忽略，應(yīng)用可屈曲膀胱鏡檢查可以彌補(bǔ)此缺點。

　　通過膀胱鏡檢查，可以對腫瘤進(jìn)行活檢以了解其惡性度及深度。也可在腫瘤附近及遠(yuǎn)離之處取材，以了解有無上皮變異或原位癌，對決定治療方案及預(yù)后是很重要的一步。取活檢時須注意腫瘤根部也必須從腫瘤頂部取材，因為頂部組織的惡性度一般比根部的為高。

　　三、CT掃描能清晰地顯示1厘米左右的膀胱腫瘤，可分辨出肌層、膀胱周圍的浸潤深度及增厚變形，也能檢出盆腔增大的淋巴結(jié)。增強(qiáng)后效果更佳。

　　四、MRI MRI具有易于明確膀胱癌浸潤深度及淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移等優(yōu)點，且有時較CT更明確。對于膀胱穹隆部、底部也容易與前列腺及尿道分辨開。對膀胱癌診斷及分期均有意義。

　　五、膀胱雙合診可了解腫瘤大小、浸潤的范圍、深度以及與盆壁的關(guān)系。檢查時病人腹肌應(yīng)放松，檢查者動作應(yīng)輕柔。以免引起腫瘤出血和轉(zhuǎn)移。但現(xiàn)如今此檢查已很少應(yīng)用。