概述

　　急性腎盂腎炎（acute pyelonephritis）是細(xì)菌侵入腎盂和腎實質(zhì)所引起的急性感染性炎癥，可為單側(cè)也可為雙側(cè)。女性發(fā)病率高于男性數(shù)倍，女性在兒童期、新婚期、妊娠期和老年期更易發(fā)病。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    需氧性的革蘭氏陰性菌是主要致病菌，最常見的是大腸桿菌和變形桿菌。變形桿菌有很強(qiáng)的合成尿素酶的能力，尿素酶分解尿素，使尿液堿化，導(dǎo)致磷酸鹽析出，形成磷酸鎂銨和磷酸鈣結(jié)石?？死装资蠗U菌合成尿素酶的能力較弱，但可合成其他有利于形成結(jié)石的物質(zhì)。革蘭氏陽性球菌，尤其是凝固酶陽性葡萄球菌（表面葡萄球菌、腐敗寄生葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌和D組鏈球菌（腸球菌）偶爾亦引起急性腎盂腎炎。葡萄球菌可通過血液途徑侵入腎臟引起菌尿癥和腎膿腫。厭氧菌、真菌、病毒、原蟲等病原體引起的腎盂腎炎較罕見。尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及尿潴留等情況可造成繼發(fā)性腎盂腎炎。

　　發(fā)病機(jī)制
    腎臟感染通常由下尿路上行感染，血行感染不常見，淋巴道感染非常罕見。女性尿道較短且接近肛門，因此尿道口周圍的致病菌容易通過性交和陰道檢查進(jìn)入膀胱。有生物學(xué)、解剖和其他異常因素引起局部防御機(jī)制缺陷的女性患者，其陰道口和尿道口周圍常有致病菌繁殖，容易引起上行尿路感染。男性不易發(fā)生上行感染，男性尿道較長，尿道口離肛門較遠(yuǎn)。此外，正常的前列腺分泌的殺菌物質(zhì)可防止致病菌的侵入。

　　一旦致病菌通過尿道進(jìn)入膀胱，是否發(fā)生感染則取決于膀胱的防御機(jī)制，如膀胱平滑肌的協(xié)同作用及排尿功能，尿液的殺菌特性，促進(jìn)或抑制細(xì)菌與膀胱表面細(xì)胞粘附的種種因素等。一旦發(fā)生膀胱感染，細(xì)菌是否沿輸尿管上行侵入腎臟則受細(xì)菌毒力、膀胱輸尿管返流、輸尿管蠕動性質(zhì)和腎髓質(zhì)對細(xì)菌的易感性等因素的影響。

　　病理改變
    （1）肉眼：腎臟可因炎癥水腫而腫大，質(zhì)地較軟，被膜下形成細(xì)小、突起的黃色小膿腫，周圍可見出血點，切開腎臟可發(fā)現(xiàn)膿腫主要在皮質(zhì)，這些圓形細(xì)小的膿腫在局部呈楔形分布，黃色直線條紋、充滿膿液的集合管，從皮質(zhì)開始，經(jīng)過髓質(zhì)，終于腎乳頭。腎盂、腎盞粘膜充血變厚，散在小出血點。

　?。?）顯微鏡：腎實質(zhì)，尤其是皮質(zhì)可見廣泛的炎癥性組織改變。間質(zhì)和腎小管有多形核白細(xì)胞浸潤，此外還常有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤，腎髓質(zhì)、腎盂、腎盞上皮亦有急性炎癥變化，腎小球一般無改變，除非炎癥很嚴(yán)重?；撛钣虾罂尚纬晌⑿〉睦w維化瘢痕，腎功能不受損害。在致病菌和感染誘因未徹底清除時，腎盂腎炎可由病變遷延、反復(fù)發(fā)作成為慢性。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.一般癥狀高熱、寒戰(zhàn)，體溫多在38～39℃之間，也可高達(dá)40℃。熱型不一，一般呈弛張型，也可呈間歇或稽留型。伴頭痛、全身酸痛，熱退時可伴大汗等。

　　2.泌尿系癥狀患者有腰痛，多為鈍痛或酸痛，程度不一，少數(shù)有腹部絞能，沿輸輸尿管向膀胱方向放射，體檢時在上輸尿管點（腹直肌外緣與臍平線交叉點）或肋腰點（腰大肌外緣與十二肋交叉點）有壓痛，腎叩痛陽性。患者常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，在上行性感染時，可先于全身癥狀出現(xiàn)。而血行感染者常由高熱開始，膀胱刺激征隨后出現(xiàn)。兒童患者的泌尿系系癥狀常不明顯，起病時除高熱等全身癥狀外，常有驚厥、抽搐發(fā)作。

　　3.胃腸道癥狀可有食欲不振、惡心、嘔吐，個別患者可有中上腹或全腹疼痛。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查：

　　典型的血象為白細(xì)胞明顯升高（多形核中性粒細(xì)胞和桿狀核細(xì)胞），紅細(xì)胞沉降率加快，尿液混濁可有膿尿、菌尿、中度蛋白尿，常見鏡下或肉眼血尿。偶爾可見白細(xì)胞管型和閃光細(xì)胞，尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105/ml.抗生素藥敏試驗對選擇治療和控制并發(fā)的菌血癥有重要的指導(dǎo)意義。因急性腎盂腎炎常伴菌血癥，因此需進(jìn)行連續(xù)的血培養(yǎng)。無并發(fā)癥的急性腎盂腎炎患者的腎功能多無改變。

　　二、X線檢查：

　　由于腎臟及其周圍組織水腫，腹部平片可見腎輪廓模糊不清。因結(jié)石和結(jié)石梗阻并發(fā)的腎盂腎炎，需接受特別的治療，因此對可疑的鈣化灶必須仔細(xì)地進(jìn)行鑒別。在無并發(fā)癥的腎盂腎炎的急性期，排泄性尿路造影通常無明顯的異常表現(xiàn)。病情嚴(yán)重者腎臟可擴(kuò)大，造影劑顯影延遲，腎盞顯影不良或不顯影。經(jīng)適當(dāng)治療后，尿路造影結(jié)果可恢復(fù)正常。膀胱造影最好安排在感染控制后數(shù)周進(jìn)行，否則伴發(fā)膀胱炎的一過性膀胱輸尿管返流可能與嚴(yán)重而持久的返流相混淆。

　　三、放射性核素顯象：

　　67Ga-枸椽酸鹽腎臟顯象或131I示蹤白細(xì)胞可確定感染的部位，但不能鑒別急性腎盂腎炎和腎膿腫。

　　診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、確定有尿路感染；2、實驗室檢查支持上尿路感染；3、短期療程治療失??；4、X線檢查腎臟無形態(tài)學(xué)變化。

　　鑒別診斷1、胰腺炎因為胰腺炎和急性腎盂腎炎疼痛的部位和性質(zhì)相似，因此急性腎盂腎炎有時可誤診為胰腺炎。血清淀粉酶升高，尿液檢查正常有助于胰腺炎的確診并可排除急性腎盂腎炎。

　　2、基底部肺炎基底部肺炎是一種引起肋下疼痛的發(fā)熱性疾病，但其疼痛有胸膜炎性質(zhì)，臨床表現(xiàn)有呼吸道癥狀，胸部X線檢查有異常表現(xiàn)。

　　3、急腹癥有時急性闌尾炎、膽囊炎、憩室炎等急腹癥必須與急性腎盂腎炎相鑒別，盡管早期的癥狀和體征相似，但尿液分析和其他實驗室檢查有助于鑒別診斷。

　　4、急性盆腔炎女性急性盆腔炎患者須與急性腎盂腎炎相鑒別。體格檢查發(fā)現(xiàn)有特征性體征和尿液培養(yǎng)陰性提示急性盆腔炎。

　　5、腎結(jié)核尿頻、尿急、尿痛癥狀突出，一般抗菌藥物治療無效，尿沉渣可找到抗酸桿菌，晨尿培養(yǎng)結(jié)核分支桿菌陽性，而普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。PPD試驗陽性，血清TB-Ab陽性。IVP有結(jié)核影像學(xué)改變?？捎蟹?、附睪等腎外結(jié)核。

　　6、其他在男性患者，急性腎盂腎炎須要與急性前列腺炎、急性附睪睪丸炎相鑒別。 急性腎盂腎炎還須與腎膿腫、腎周圍膿腫鑒別。

　　治療

　　一、一般治療：

　　癥狀消失之前應(yīng)臥床休息，疼痛發(fā)熱和惡心等可用藥物對癥處理。鼓勵多喝水或靜脈補(bǔ)液，以維持足夠的體液和尿量，有利于炎癥產(chǎn)物排出。注意飲食易消化、富含熱量和維生素。

　　二、抗菌藥物治療因引起尿路感染的主要細(xì)菌是革蘭陰性菌，其中以大腸桿菌為主。初發(fā)的急性腎盂明炎可選用復(fù)方磺胺甲惡唑（SMZ-TMP）2片，日2次，或吡哌酸0.5g，日3～4次，諾氟沙星0.2g，日3次，療程7～14天。感染嚴(yán)重有敗血癥者宜靜脈給藥。根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用敏感藥物。如頭孢哌酮，阿米卡星毒素對葡萄球菌、克雷伯菌、變形桿菌，綠膿桿菌、大腸桿菌的敏感率均在90%以上。前者1～2g，每8～12小時1次，后者0.4g，每8～12小時1次。氟喹諾酮類藥物對變形桿菌、枸櫞酸桿菌及克雷伯菌敏感率在80%以上。哌拉西林、氨芐西林、呋啁妥因?qū)群腸球菌100%敏感。用法，前2者1～2，每6時1次；后者0.1g，日3次。真菌感染用酮康唑0.2g，日3次?；蚍颠?0mg，日2次。

　　新生兒，嬰兒和5歲以下的幼兒急性腎盂腎炎多數(shù)伴有泌尿道畸形和功能障礙，故不易根除，但有些功能障礙如膀胱輸尿管返流可隨年齡增長而消失。一次性或多次尿感在腎組織中形成局灶性疤痕，甚至影響腎發(fā)育，近年來主張用藥前盡可能先做中段尿細(xì)胞培養(yǎng)，停藥后第2、4、6周應(yīng)復(fù)查尿培養(yǎng)，以期及時發(fā)現(xiàn)和處理。

　　三、對癥治療應(yīng)用堿性藥物如碳酸氫鈉、枸櫞酸鉀，降低酸性尿液對膀胱的刺激，以緩解膀胱刺激癥狀。Ca離子通道拮抗劑維拉帕米（異搏定）或鹽酸黃酮哌酯（泌尿靈）可解除膀胱痙攣和緩解刺激癥狀。

　　預(yù)后

　　無尿路梗阻等各種不利因素的急性腎盂腎炎患者，如果診斷及時，治療恰當(dāng)，則預(yù)后良好，可迅速治愈而不遺留任何后遺癥。有嚴(yán)重的不利因素和老年患者的預(yù)后較差，并可出現(xiàn)嚴(yán)重的后遺癥。