概述

　　男性尿道為一肌肉粘膜管，長約20cm，可分為前后兩段，以尿生殖膈為界。前尿道為海綿體部，包括陰莖頭部、陰莖部和球部，共長15cm.后尿道包括膜部和前列腺部，長約5cm.男性尿道有恥骨下和恥骨前兩個(gè)彎曲。恥骨下彎曲基本固定，而恥骨前彎曲在陰莖背貼于下腹部時(shí)即消失。尿道背面較腹面短，且為固定。當(dāng)陰莖在弛緩狀態(tài)時(shí)，尿道腹面有多數(shù)皺襞。尿道粘膜富有腺體，本質(zhì)柔軟；粘膜下層組織血供豐富。男性尿道因解剖上的特點(diǎn)，故易遭受損傷，男性尿道損傷是泌尿科常見的急癥，可產(chǎn)生尿外滲、感染、尿道狹窄和瘺管等并發(fā)癥。女性尿道短而很少被損傷。但難產(chǎn)時(shí)，胎頭壓迫或施放產(chǎn)鉗可致?lián)p傷而產(chǎn)生尿道陰道瘺。

　　病因
    （一）尿道內(nèi)損傷絕大多數(shù)是在應(yīng)用經(jīng)尿道器械操作或排出異物（如結(jié)石）時(shí)發(fā)生損傷。少數(shù)性變態(tài)、酒醉或精神病人用發(fā)針、鐵絲，玻璃干之類異物插入尿道而引起損傷，誤注某些化學(xué)藥物如硝酸銀、硫酸銅、石炭酸等可引起化學(xué)灼傷。經(jīng)尿道行電切除術(shù)時(shí)可致尿道電灼傷。

　?。ǘ┠虻劳獗┝p傷這種損傷較尿道內(nèi)損傷為多見?？蔀樨炌▊蜷]合傷。前者主要見于戰(zhàn)場(chǎng)，尿道被火器或利器所穿破。受傷部位大多在球、膜部。海綿體部和前列腺部則少見。閉合性尿道損傷，在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)均可見到。會(huì)陰部騎跨傷或踢傷時(shí)受損部位多見于球部和膜部尿道，而伴骨盆骨折，時(shí)常伴前列腺部尿道損傷。

　　病理改變尿道損傷可僅傷及粘膜或?yàn)槟虻辣诖靷蠖鄠叭珜佣履虻榔屏?，這種破裂可為縱行也可為橫斷、可為部分裂傷也可完全割斷而使斷端上下回縮，兩端之間有一空隙和錯(cuò)位。尿道全層裂傷后可有血尿外溢。血尿外滲的范圍視尿道損傷的部位和程度不同而各不相同，熟悉會(huì)陰部的解剖對(duì)了解血尿外滲的范圍有很大的幫助。臨床上，尿道外傷后的尿外滲有三種類型：⑴正常陰莖、陰囊、筋膜解剖⑵陰莖部尿道損傷外滲（陰莖筋膜完整）⑶球部尿道損傷尿外滲（陰莖筋膜破裂）⑷前列腺部尿道損傷外滲（一）當(dāng)尿道破裂在前尿道部在尿生殖膈之前時(shí)，如陰莖固有筋膜尚完整，則尿外滲僅限于陰莖。表現(xiàn)為陰莖腫脹。

　?。ǘ┣澳虻罁p傷時(shí)，如陰莖固有筋膜也破裂，則尿液沿陰莖、陰囊、腹壁下淺筋膜外滲到陰囊、陰莖、會(huì)陰淺層和腹部。因腹壁淺筋膜固定于腹股溝韌帶處，故尿液不會(huì)外滲到兩側(cè)股部。此種情況最為常見。

　?。ㄈ┊?dāng)尿道破裂發(fā)生在后尿道即尿生殖膈兩層之間或此膈之后，尿液沿前列腺炎處而外滲到恥骨后間隙和膀胱周圍。膀胱主要由膜部尿道固定于尿生殖膈。若尿道完全斷裂時(shí)，膀胱常被外滲的血液和尿液推向上方。使尿道兩斷端相距一大間隙。如急診時(shí)不及時(shí)復(fù)位固定，勢(shì)必給后期修復(fù)帶來困難。

　　尿道破裂可并發(fā)尿道周圍膿腫和尿瘺。晚期由于纖維瘢痕的形成，可產(chǎn)生尿道狹窄。

　　臨床表現(xiàn)

　　尿道損傷的癥狀取決于致?lián)p傷的病因，尿道損傷的部位、程度、范圍和伴發(fā)的其它臟器損傷情況。

　　一、前尿道損傷
    1、尿道出血  如損傷在尿道膜部的遠(yuǎn)端，即使不排尿時(shí)也可見尿道外口滴血。尿液可為血尿。

　　2、疼痛  受損傷處有疼痛，有時(shí)可放射到尿道外口。疼痛尤其于排尿時(shí)更為劇烈。

　　3、排尿困難  尿道挫裂傷時(shí)可因疼痛而致括約肌痙攣而有排尿困難。尿道完全斷裂時(shí)患者有尿潴留。

　　4、局部血腫  尿道騎跨傷可于會(huì)陰部、陰囊處可見腫脹、明顯瘀斑、蝶形血腫。

　　5、尿外滲  尿道全層裂傷后，當(dāng)患者用力排尿時(shí)，尿液可由裂口外滲到周圍組織中。一旦繼發(fā)感染致蜂窩組織炎，出現(xiàn)膿毒血癥。如不予及時(shí)治療，可致死亡。如為開放性損傷，則尿液可從皮膚創(chuàng)口、腸道或陰道瘺口流出，最終形成尿瘺。

　　二、后尿道損傷
    1、休克  見于嚴(yán)重的損傷，尤多見于伴有骨盆骨折的后尿道損傷。常因合并大出血，引起創(chuàng)傷性、失血性休克。

　　2、疼痛  下腹部疼痛，局部肌緊張，并有壓痛。隨著病情的進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)腹脹及腸鳴音減弱。

　　3、排尿困難  傷后不能排尿，發(fā)生急性尿潴留。

　　4、尿道出血  出血多見于排尿時(shí)，于排尿前或后有少量血液滴出。

　　5、尿外滲及血腫  尿生殖膈撕裂時(shí)，會(huì)陰、陰囊部出現(xiàn)血腫及尿外滲。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、導(dǎo)尿?qū)蚴菣z查尿道連續(xù)性是否完整的好方法。在無菌條件下，如能順利插入一導(dǎo)尿管，則說明尿道的連續(xù)性完整。如導(dǎo)尿管順利插入膀胱，且經(jīng)檢查膀胱壁完整但傷員有尿外滲現(xiàn)象，應(yīng)考慮有尿道損傷。但導(dǎo)尿必須在嚴(yán)格無菌條件和滿意的麻醉下進(jìn)行。最好能在手術(shù)室中進(jìn)行。如一次插入困難，不應(yīng)勉強(qiáng)反復(fù)試探，以免加重創(chuàng)傷和導(dǎo)致感染。

　　二、直腸指檢正常時(shí)，直腸指檢可以在前列腺尖與肛括約肌之間觸及尿道膜部，如直腸指檢不能捫及該段尿道而直接觸及恥骨后緣，則膜部尿道已完全斷裂。在直腸內(nèi)指檢時(shí)將前列腺向上推動(dòng)，如前列腺固定，說明后尿道尚未完全橫斷，反之可以向上推動(dòng)或前列腺由于失去支撐，被外滲血尿推向上方懸浮于盆腔內(nèi)，則說明尿道和恥骨前列腺韌帶均已斷裂。故診斷后尿道損傷時(shí)，肛指檢查也很重要。

　　三、X線檢查尿道造影可顯示尿道損傷部位及程度。尿道斷裂可有造影劑外滲，尿道挫傷則無外滲征象。骨盆前后位片顯示骨盆骨折。

　　診斷

　　根據(jù)病史、癥狀和體征，尿道損傷的診斷并不困難。前尿道損傷的征象一般較為明顯，大多有會(huì)陰部騎跨傷史，一些病人因尿道器械檢查致傷。根據(jù)典型的癥狀、血腫及尿外滲分布，診斷較易。后尿道損傷的診斷較困難。骨盆擠壓傷病人出現(xiàn)尿潴留，應(yīng)考慮后尿道損傷。直腸指檢可觸及直腸前方有柔軟、壓痛的血腫，前列腺尖端可浮動(dòng)。若指套染有血液，提示合并直腸損傷。借助實(shí)驗(yàn)室檢查一般可明確診斷。

　　治療

　　一、緊急處理尿道球海綿體嚴(yán)重出血可導(dǎo)致休克，應(yīng)立即壓迫會(huì)陰部止血，采取抗休克措施，盡早施行手術(shù)治療。

　　骨盆骨折的病人應(yīng)平臥，勿隨意搬動(dòng)，以免加重?fù)p傷。損傷嚴(yán)重伴大出血導(dǎo)致休克需抗休克治療。一般不宜插入導(dǎo)尿管，避免加重局部損傷和血腫感染。尿潴留可行恥骨上膀胱穿刺，吸出膀胱內(nèi)尿液。

　　二、手術(shù)治療
    （一）引流尿液在嚴(yán)格無菌和滿意麻醉下如能順利插入導(dǎo)尿管，說明尿道的連續(xù)性尚完整，如血腫和尿外滲不嚴(yán)重，則保留導(dǎo)尿10～14天以引流尿液并支持尿道，等待損傷愈合。如導(dǎo)尿失敗應(yīng)立即手術(shù)探查。如病情嚴(yán)重不允許較大手術(shù)，可單純作恥骨上膀胱造口術(shù)。膀胱造口術(shù)可防止尿液外滲，減少局部刺激、感染，促進(jìn)炎癥、血腫和纖維組織吸收，從而減輕可能發(fā)生的尿道狹窄和周圍疤痕的程度，為二期修復(fù)提供了方便。膀胱造口術(shù)也可用穿刺方法完成。適用于后尿道損傷病例。由于方法簡便，尤宜于基層醫(yī)療單位。

　?。ǘ┠虻佬扪a(bǔ)術(shù)1.經(jīng)會(huì)陰尿道修補(bǔ)術(shù)適用于騎跨傷等所致的球部尿道損傷。經(jīng)會(huì)陰切口，顯露球部尿道。如尿道未完全斷裂，則在直視和手指觸摸下從尿道外口插入一導(dǎo)尿管至膀胱保留之。沿該管縫合裂口，一般橫行的斷裂比縱行的裂口更易導(dǎo)致術(shù)后狹窄。尿道嚴(yán)重挫裂傷或完全斷裂時(shí)，可從尿道外口插入一導(dǎo)管找到遠(yuǎn)側(cè)斷端，壓腹觀察尿液流出或從恥骨上膀胱切口經(jīng)尿道內(nèi)口插入一導(dǎo)尿管找到近側(cè)尿道斷端，徹底清除壞死組織、血腫，然后用可吸收縫線間斷外翻縫合兩斷端。吻合口應(yīng)避免張力。并按解剖關(guān)系徹底引流外滲尿液，在尿外滲區(qū)作多個(gè)皮膚切口引流外滲尿液，切口應(yīng)深達(dá)淺筋膜以下。術(shù)后保留導(dǎo)尿管至少3～4周。拔管后，如排尿通暢可再拔除恥骨上膀胱造瘺管。為預(yù)防術(shù)后尿道狹窄，術(shù)后可作定期尿道擴(kuò)張。也可每天用10ml尿道灌注液灌注尿道1～2次，作為軟擴(kuò)張（灌注液配方：地塞米松0.15g，新霉素25g，普魯卡因10g，5%尼泊金10ml，甘油400ml，吐溫-805ml，加雙蒸水至1000ml）。同時(shí)可輔以音頻理療預(yù)防狹窄。

　　2.經(jīng)尿道會(huì)師術(shù)后尿道損傷時(shí)，常由于合并其它臟器嚴(yán)重外傷，病情危重，病人不能耐受大手術(shù)。此時(shí)可經(jīng)恥骨上切口經(jīng)膀胱作尿道會(huì)師術(shù)。由尿道外口和經(jīng)膀胱尿道內(nèi)口各置入一雌雄探桿，會(huì)師后再引入一氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水后牽引導(dǎo)尿管使兩斷端對(duì)合。如無雌雄探桿，也可用一手指從膀胱頸部插入后尿道，與從尿道外口插入的金屬探干會(huì)師。如張力較大，可在前列腺斷端的兩側(cè)用尼龍線各縫1針，再用直針從會(huì)陰引出，在小紗布?jí)|上結(jié)扎，以助牽引和固定的目的。2周后拆去縫線。術(shù)后雖仍有尿道狹窄的可能，但由于兩斷端的距離湊近，軸心一致，給二期修復(fù)帶來了方便。

　　三、并發(fā)癥的處理
    （一）前尿道損傷的并發(fā)癥處理1、尿外滲：在尿外滲區(qū)作多個(gè)皮膚切口引流外滲尿液，切口應(yīng)深達(dá)淺筋膜以下，并做恥骨上膀胱造瘺。3個(gè)月后再修補(bǔ)尿道。

　　2、尿道狹窄：尿道損傷病人拔除導(dǎo)尿管后，需定期做尿道擴(kuò)張術(shù)。對(duì)晚期發(fā)生的尿道狹窄，可用腔內(nèi)技術(shù)經(jīng)尿道切開或切除狹窄部的瘢痕組織，或經(jīng)會(huì)陰部切口行尿道吻合術(shù)。若有尿瘺時(shí)，要切除或者搔刮瘺管。

　?。ǘ┖竽虻罁p傷并發(fā)癥的處理最常見的為尿道狹窄。為預(yù)防尿道狹窄，去除導(dǎo)尿管后先每周1次尿道擴(kuò)張，持續(xù)1個(gè)月以后仍需定期施行尿道擴(kuò)張術(shù)。也可用尿道灌注液灌注尿道，灌注液為0.5%利多卡因10ml，地塞米松5mg，慶大霉素4萬U，每日1次或隔日1次，或尿道擴(kuò)張后加用尿道灌注。嚴(yán)重狹窄者經(jīng)尿道切開或切除狹窄部瘢痕組織，或于受傷后3個(gè)月經(jīng)會(huì)陰部切口切除尿道瘢痕組織，作尿道端端吻合術(shù)。尿道長度不足者，可切除恥骨聯(lián)合，縮短尿道斷端距離，吻合尿道。后尿道合并直腸損傷，早期立即修補(bǔ)，并作暫時(shí)性結(jié)腸造瘺。尿道直腸瘺等3-6個(gè)月后再施行手術(shù)治療。