概述

　　脾功能亢進(jìn)癥（hypersplenism）簡稱脾亢，是一種綜合征，臨床表現(xiàn)為脾臟腫大，一種或多種血細(xì)胞減少，而骨髓造血細(xì)胞相應(yīng)增生，脾切除后血象正?；蚪咏?，癥狀緩解。

　　病因和發(fā)病機(jī)制脾亢可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類：

　?。ㄒ唬┰l(fā)性脾亢有所謂原發(fā)性脾增生、非熱帶性特發(fā)性脾腫大、原發(fā)性脾性粒細(xì)胞減少、原發(fā)性脾性全血細(xì)胞減少、脾性貧血或脾性血小板減少癥。由于病因不明，很難確定該組疾病系同一病因引起的不同后果，或系相互無關(guān)的獨(dú)立疾病。

　?。ǘ├^發(fā)性脾亢發(fā)生在下列各種病因較明確者：①急性感染伴脾大，如病毒性肝炎或傳染性單核細(xì)胞增多癥；②慢性感染，如結(jié)核、布氏桿菌病、瘧疾等；③充血性脾腫大即門脈高壓，有有內(nèi)阻塞性（如門脈性肝硬化、壞死后肝硬化、膽汁性肝硬化、含鐵血黃素沉著癥、結(jié)節(jié)病等）及肝外阻塞性（有門靜脈或脾靜脈外來壓迫或血栓形成）等；④炎癥性肉芽腫如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征及結(jié)節(jié)病等；⑤惡性腫瘤如淋巴瘤、白血病及癌腫轉(zhuǎn)移等；⑥慢性溶血性疾病如遺傳性球形細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血及海洋性貧血等；⑦類脂質(zhì)沉積癥如戈謝病及尼曼-匹克?。虎喙撬柙錾Y如真性經(jīng)細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病及骨髓纖維化；⑨其他尚有脾動(dòng)脈瘤及海綿狀血管瘤等。

　?。ㄈ╇[匿性脾亢無論原發(fā)性或繼發(fā)性脾亢，因骨髓代償性增生良好，所以周圍血象未顯示血細(xì)胞減少。但一旦有感染或藥物等因素抑制造血功能，即可導(dǎo)致單一或全血細(xì)胞減少癥。

　　發(fā)病機(jī)理一、脾臟結(jié)構(gòu)脾臟是由結(jié)締組織支架、淋巴組織、血管和淋巴管以及造血和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的細(xì)胞所共同組成。脾臟分為白髓和紅髓兩部分，中間有過度區(qū)，即邊緣帶，為紅髓接受動(dòng)脈血區(qū)域（圖1）。白髓是由密集的淋巴組織構(gòu)成，是T淋巴細(xì)胞的主要分布區(qū)，與淋巴小泡的結(jié)構(gòu)相似，但其血循環(huán)豐富。從小梁動(dòng)脈分出的小動(dòng)脈，其周圍有大量的淋巴硝，稱為淋巴鞘的中央動(dòng)脈。淋巴鞘內(nèi)有密集的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞。中央動(dòng)脈與其分支小動(dòng)脈呈垂直位，因此分支小動(dòng)脈內(nèi)大部分是血漿，血細(xì)胞很少，有利于脾臟發(fā)揮免疫作用。血液中的抗原物質(zhì)經(jīng)過分支小動(dòng)脈和毛細(xì)血管直接與淋巴鞘內(nèi)的淋巴和漿細(xì)胞接觸，刺激生成更多的免疫活性細(xì)胞。由于抗原刺激，白髓中可出現(xiàn)生發(fā)中心，其內(nèi)部有分化增殖的B細(xì)胞，可產(chǎn)生相應(yīng)抗體。

　　紅髓內(nèi)有許多不規(guī)則裂隙，稱為脾血竇，竇壁由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜及外膜網(wǎng)狀細(xì)胞組成，細(xì)胞之間有基膜小孔，易為血細(xì)胞穿過。血竇與血竇之間為脾索。脾索壁為一層網(wǎng)狀細(xì)胞及內(nèi)皮巨噬細(xì)胞。中央動(dòng)脈終端進(jìn)入紅髓分為很多互不相通的細(xì)小筆毛樣分支。大多筆毛樣分支直接開放入脾索（開放循環(huán)），少數(shù)與血竇相通（閉鎖循環(huán)）。筆毛樣分支中血液較濃縮，血粘滯度增高，所以脾索內(nèi)血細(xì)胞行動(dòng)遲緩，在索內(nèi)潴留時(shí)間過長，加上脾臟特殊血循環(huán)結(jié)構(gòu)，血細(xì)胞不易迅速通過基膜小孔而至脾血竇。

　　二、脾臟功能（一）血細(xì)胞的阻留血細(xì)胞易被阻留于紅髓脾索。衰老紅細(xì)胞在彎曲的脾索內(nèi)緩慢進(jìn)行，尤其在低葡萄糖及酸性環(huán)境條件下，紅細(xì)胞逐漸成為球形，滲透脆性增加，無法通過基膜小孔進(jìn)入脾血竇，最終在脾索中心為巨噬細(xì)胞吞噬。正常血小板在脾索內(nèi)粘附性增加，容易被脾內(nèi)網(wǎng)狀纖維阻滯。經(jīng)51鉻標(biāo)記血小板輸入體內(nèi)后，約30%被阻留在脾臟。正常脾臟對(duì)粒細(xì)胞阻留作用不明顯。

　?。ǘ┟庖咦饔闷⑹菣C(jī)體最大的淋巴組織。在感染、變態(tài)反應(yīng)及自身免疫性疾病時(shí)，機(jī)體所產(chǎn)生的抗體，一部分即來源于脾臟。脾臟是IgM產(chǎn)生的主要場(chǎng)所。血中抗原物質(zhì)進(jìn)入紅髓被巨噬細(xì)胞吞噬，到達(dá)生發(fā)中心，導(dǎo)致抗體產(chǎn)生，生發(fā)中心擴(kuò)大并有核分裂。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及兒童切脾后，易發(fā)生感染，大多為腦膜炎、急性心肌炎或急性心內(nèi)膜炎，死亡率很高。由此說明脾對(duì)抗感染免疫功能密切有關(guān)。

　?。ㄈ┭嘿A存脾的被膜具有平滑肌纖維，經(jīng)小梁而深入實(shí)質(zhì)間。因此在運(yùn)動(dòng)后，急性失血或注射腎上腺素時(shí)，脾臟能引起節(jié)律性的收縮與松弛。正常人的脾臟體積小，貯血量不大，估計(jì)僅為20ml左右。但當(dāng)脾臟體積小，貯血量不大，估計(jì)僅為20ml左右。但當(dāng)脾臟顯著腫大時(shí)，其貯血量增加，甚至達(dá)全身血量的20%，對(duì)全身血流量起調(diào)節(jié)作用。

　?。ㄋ模┭?xì)胞的生成與調(diào)節(jié)作用胚胎時(shí)間，脾臟可以生成各種血細(xì)胞，出生后則僅產(chǎn)生單核及淋巴細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)證明、多能干細(xì)胞（CFU-S）仍出現(xiàn)在脾循環(huán)內(nèi)。脾似對(duì)CFU-S在血液中分布有一定影響。脾內(nèi)血池系血液中CFU-S 的主要所在部位，甚至有人發(fā)現(xiàn)紅系定向祖細(xì)胞（BFU-E及CFU-E）也有自骨髓移植至脾臟者。所以，在病理情況下，可發(fā)生髓外造血，脾臟又能重新生成紅、白細(xì)胞及血小板，如骨髓纖維化或骨髓癌腫轉(zhuǎn)移。在脾切除后，周圍血中白細(xì)胞和血小板可在幾小時(shí)內(nèi)迅速上升，并分別在2、3天及一周內(nèi)達(dá)高峰；血片中扁平細(xì)胞及靶形細(xì)胞明顯增多，有時(shí)出現(xiàn)幼紅細(xì)胞、鐵粒幼細(xì)胞及含豪-膠小體的紅細(xì)胞。上述現(xiàn)象提示正常脾臟尚具有控制血細(xì)胞成熟及自骨髓釋放入血液的功能。

　　三、有關(guān)脾功能亢進(jìn)引起血細(xì)胞減少的機(jī)理，現(xiàn)概括如下各點(diǎn)：

　?。ㄒ唬┻^分阻留作用正常人脾內(nèi)并無紅細(xì)胞或白細(xì)胞的貯藏作用，但約1/3血小板及部分淋巴細(xì)胞卻被阻留在脾臟。當(dāng)脾臟有病理性顯著腫大時(shí)，不但更多血小板（50%～90%）及淋巴細(xì)胞在脾內(nèi)阻留，而且也可有30%以上的紅細(xì)胞在脾內(nèi)滯留，導(dǎo)致周圍血中血小板及紅細(xì)胞減少。

　?。ǘ┻^分篩選及吞噬作用脾亢時(shí)脾內(nèi)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度活躍，而脾索內(nèi)異常紅細(xì)胞（如球形細(xì)胞及受體、氧化劑或其它化學(xué)毒物、物理因素?fù)p傷的紅細(xì)胞等）明顯增多，并為巨噬細(xì)胞所清除，導(dǎo)致周圍血中紅細(xì)胞明顯減少。有些紅細(xì)胞膜上出現(xiàn)海因小體，或漿內(nèi)有豪-膠小體，甚至瘧原蟲的滋養(yǎng)體；當(dāng)自脾索進(jìn)入血竇時(shí)，常見紅細(xì)胞因進(jìn)退兩難，最后為竇壁巨噬細(xì)胞所挖除，同時(shí)紅細(xì)胞膜受到損失。反復(fù)多次受損后，紅細(xì)胞成為球形細(xì)胞，終至無法通過基膜小孔而被吞噬。

　?。ㄈ┐送猓杏袑W(xué)者提出脾亢時(shí)，脾臟產(chǎn)生過多的體液因素，以抑制骨髓造血細(xì)胞的釋放和成熟；也有認(rèn)為脾亢是一種自身免疫性疾病，脾臟內(nèi)的單核-巨噬細(xì)胞發(fā)生異常的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生自身抗體破壞自身血細(xì)胞。但均缺乏有力佐證，有待研究證實(shí)。

　　臨床表現(xiàn)

　　脾大、血細(xì)胞減少及骨髓增生是脾亢的特征性臨床表現(xiàn)。

　　一、脾大脾大通常無癥狀，往往在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有時(shí)巨脾的癥狀也很輕微，患者可感到腹部不適，胃納減小或向一側(cè)睡時(shí)感到不舒服。如有左季肋部與呼吸相關(guān)的疼痛及摩擦感，往往提示脾梗死的可能。臨床上脾大的程度與脾功能亢進(jìn)不一定平行。

　　二、血細(xì)胞減少脾亢時(shí)伴血細(xì)胞減少，但細(xì)胞形態(tài)通常是正常的。脾亢早期以白細(xì)胞及血小板減少為主，主度脾亢時(shí)可出現(xiàn)三系明顯減少。白細(xì)胞數(shù)常在4000/立方毫米以下，血小板多為5萬/立方毫米以下。淤血性脾大時(shí)，脾亢表現(xiàn)較為明顯。

　　三、骨髓增生骨髓檢查呈增生象，大多為粒細(xì)胞和巨核細(xì)胞系統(tǒng)不同程度的成熟障礙。這是因?yàn)橥庵苎?xì)胞大量破壞，促使成熟細(xì)胞釋放過多所造成的類似成熟障礙象。

　　診斷

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)；

　?。ㄒ唬┢⑴K腫大幾乎所有病例的脾臟均腫大。對(duì)于肋下未觸到脾臟者，應(yīng)進(jìn)一步通過其它檢查，證實(shí)是否腫大。應(yīng)用99m锝、198金或113m銦膠體注射后脾區(qū)掃描，有助于對(duì)脾臟大小及形態(tài)的估計(jì)。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描也能測(cè)定脾大小及脾內(nèi)病變。但脾腫大與脾功能亢進(jìn)的程度并不一定成比例。

　　（二）外周血細(xì)胞減少紅細(xì)胞、白細(xì)胞或血小板可以單獨(dú)或同時(shí)減少。一般早期病例，只有白細(xì)胞或血小板減少，晚期病例發(fā)生全血細(xì)胞減少。

　?。ㄈ┰錾怨撬柘蟛糠植±€可同時(shí)出現(xiàn)成熟障礙，也可能因外周血細(xì)胞大量被破壞，成熟細(xì)胞釋放過多，造成類似成熟障礙象。

　?。ㄋ模┢⑶谐淖兓⑶谐罂梢允寡?xì)胞數(shù)接近或恢復(fù)正常，除非骨髓造血功能已受損害。

　?。ㄎ澹┓派湫院怂貟呙?1Cr標(biāo)記血小板或紅細(xì)胞注入體內(nèi)后體表掃描，發(fā)現(xiàn)脾區(qū)的51Cr量大于肝臟2～3倍，提示血小板或紅細(xì)胞在脾內(nèi)破壞過多。

　　治療

　　1、對(duì)繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)者，首先應(yīng)考慮治療原發(fā)病，部分患者通過治療可使脾縮小、脾亢進(jìn)癥狀減輕。若無效而原發(fā)病許可，可考慮脾切除。

　　2、手術(shù)治療指征：①脾大顯著，造成明顯壓迫癥狀；②嚴(yán)重溶血性貧血時(shí)；③相當(dāng)程度的血小板減少及出血癥狀；④粒細(xì)胞極度減少并有反復(fù)感染史。

　　禁忌癥：①骨髓骨硬化癥；②慢性粒細(xì)胞白血病；③某些非血液系統(tǒng)疾患引起的脾功能亢進(jìn)，如嚴(yán)重的全身感染、黑熱病、梅毒等。

　　但脾切除后可引起繼發(fā)性血小板增多癥，對(duì)于臥床或老年患者有引起血栓并發(fā)癥的危險(xiǎn)。脾切除后，因去除了保護(hù)性血液過濾器官，幼年患者易發(fā)生血源性感染。所以對(duì)幼年、老年及長期臥床的患者要特別慎重。