概述

　　惡性組織細胞?。╩alignant histiocytosis，MH，簡稱惡組）是組織細胞及其前身細胞異常增生并呈系統(tǒng)性進行性浸潤的惡性疾病。臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、肝脾淋巴結腫大、全血細胞減少和進行性衰竭為特征，病程短，病情兇險。

　　病理改變

　　惡性組織細胞浸潤是本病病理學的基本特點，脾及淋巴結等造血組織為常見，但全身大多數(shù)器官組織也可累及，如皮膚、漿膜、肺、心、腎、胰腺、胃腸、內(nèi)分泌、乳房、睪丸及神經(jīng)系統(tǒng)等。這些器官及組織不一定每個都被累及，而受累的器官或組織，病變分布亦極不均一。主要病理改變?yōu)楫惓＝M織細胞呈斑片狀浸潤，也可形成粟粒、結節(jié)狀或肉芽腫樣改變。惡性細胞可以是分散的或成集結，但極少形成瘤樣的腫塊。被累及的組織中有許多畸形的、形態(tài)多樣的異常組織細胞，間有多核巨細胞和吞噬性組織細胞，吞噬大量多種血細胞。

　　臨床表現(xiàn)

　　惡組多見于青壯年，以20～40歲者居多，男女發(fā)病為2－3：1.本病按病程可分為急性和慢性型。國內(nèi)以急性型為多見。起病急驟，病勢兇險。

　　一、發(fā)熱發(fā)熱是最為突出的表現(xiàn)。90％以上病人以發(fā)熱為首發(fā)癥狀。體溫可高達40°C以上。熱型以不規(guī)則熱為多，也有間歇熱、弛張熱和稽留熱。少數(shù)病例用抗生素能暫時使體溫下降，但更多病例發(fā)熱與疾病本身有關，對抗生素治療無反應。皮質(zhì)激素雖有降溫作用，但不持久，只有化療有效時體溫才能恢復正常。

　　二、血液系統(tǒng)受累貧血、感染和出血癥狀可同時存在。脾與淋巴結因組織細胞浸潤而腫大。脾大可達左肋緣下 3~5cm ，質(zhì)地中至硬，可有觸痛，時有隱痛。淋巴結黃豆至蠶豆大，頸及腋下常見，少數(shù)表現(xiàn)為腹部腫塊。

　　三、其他系統(tǒng)浸潤的癥狀肝大常見，可達右肋下 3~5cm ，質(zhì)軟至中，可有壓痛。病程后期出現(xiàn)黃疸，主要與肝損害有關，少數(shù)是肝門淋巴結壓迫膽總管所致。胃腸道受浸潤時可引起腹痛、腹瀉、消化道出血、腸梗阻或腸穿孔。有的患者可出現(xiàn)腹水。

　　肺部浸潤時出現(xiàn)咳嗽、咯血， X 線胸片示片狀模糊陰影。半數(shù)患者尸解發(fā)現(xiàn)有胸腔積液和心包積液，而臨床未發(fā)現(xiàn)。鼻咽部肉芽腫可致呼吸困難。

　　惡組細胞浸潤的特異性皮膚損害表現(xiàn)為浸潤性斑塊、結節(jié)、丘彥或潰瘍，偶有剝脫性紅皮病或大瘤等。皮損多見于四肢，有的呈向心性分布。同一患者可合并存在兩種皮損。如腦部受累，則可出現(xiàn)腦神經(jīng)癥狀、偏癱、尿崩癥及眼球突出。心臟累及時，心電圖耐心肌損害或心律失常表現(xiàn)。有的患者可有局部軟組織腫塊或骨髓損害。

　　實驗室及其他檢查

　　一、血象全血細胞減少為本病的主要表現(xiàn)。早期即有貧血，呈進行性。嚴重者血紅蛋白可降至20～30g/L.白細胞早期可正?；蛟龈?。晚期常顯著減少，有時可出現(xiàn)少數(shù)中、晚幼粒細胞。血小板計數(shù)大多減少，晚期更甚。部分病人血涂片可找到惡組細胞。用濃縮血液涂片法可提高陽性率，對診斷有一定幫助。

　　二、骨髓象骨髓增生高低不一，晚期多數(shù)增生減低，三系細胞均減少。骨髓中出現(xiàn)異常組織細胞是診斷本病的重要依據(jù)，異常組織細胞形態(tài)特點可歸納為下列5種：①異常組織細胞（惡性組織細胞）：胞體較大，為規(guī)則的園形。胞漿較豐富，呈深蘭或淺蘭色，可有細小顆粒和多少不等的空泡。核形狀不一，有時呈分枝狀，偶有雙核。核染色質(zhì)細致或呈網(wǎng)狀，核仁顯隱不一，有時較大。這種細胞在涂片的末端或邊緣處最為多見。②多核巨組織細胞：胞體大直徑可達50微米以上，外形不規(guī)則。胞漿淺蘭，無顆?；蛴猩贁?shù)細小顆粒，通常有3－6個胞核，核仁或隱或顯。③淋巴樣組織細胞：胞體大小及外形似淋巴細胞，可呈園形，橢圓形，不規(guī)則或狹長彎曲尾狀。胞漿淺蘭或灰蘭色，可含細小顆粒，核常偏于一側(cè)或一端，核染色質(zhì)較細致，偶可見核仁。④單核樣組織細胞。形態(tài)頗似單核細胞，但核染色質(zhì)較深而粗，顆粒較明顯。⑤吞噬性組織細胞：胞體常很大，單核或雙核，偏位，核染色質(zhì)疏松，可有核仁。胞漿中含有被吞噬的紅細胞、血小板、中性粒細胞或血細胞碎片等。以上5種細胞，目前認為以異常組織細胞和多核巨組織細胞診斷意義較大。但后者在標本中出現(xiàn)機率較低。單核樣和淋巴樣組織細胞在其他疾病中也可出現(xiàn)，在診斷上缺乏特異性意義。

　　三、細胞化學與免疫細胞化學惡性組織細胞過氧化酶及堿性磷酸酶均屬陰性；酸性磷酸酶陽性，可被酒石酸所抑制；蘇丹黑及糖原反應陰性或弱陽性；α萘醋酸脂酶陽性；ASD氯醋酸脂酶陰性；萘酚－AS－醋酸脂酶陽性而不被氟化鈉抑制。中性粒細胞堿性磷酸酶陰性或積分低，對惡組的鑒別診斷有一定價值。S－100蛋白在惡組細胞中為陽性，而反應性細胞為陰性。惡性組織免疫表型檢查為CD45+、CD68+、CD30-、Leu-M5+、KP-I0+.四、組織活檢肝、脾、淋巴結及其他受累組織病理切片中可見各種異常組織細胞浸潤。

　　診斷對不明原因的長期發(fā)熱而不能以感染性疾病解釋者，尤其是伴有全血細胞減少和肝、脾、淋巴結腫大、進行性全身衰竭者，應考慮本病的可能性；結合血象、骨髓象或淋巴結活檢中找到大量異形或多核巨組織細胞，可以確立診斷。

　　鑒別診斷1、反應性組織細胞增多癥反應性組織細胞增生呈良性過程，骨髓中所見的組織細胞多為正常形態(tài)，大小較為一致；在原發(fā)病如傷寒、粟粒性結核、病毒性肝炎及癥疾等治愈后，組織細胞增生將會消退，且中性粒細胞堿性磷酸酶活性大多正?；蛏??？股?、激素治療有效。噬血細胞性組織細胞增多癥的骨髓中可見到吞噬紅細胞、粒細胞或血小板的組織細胞，但噬血活性不是惡性組織細胞的特點。

　　2、惡性淋巴瘤淋巴瘤特別是CD30+的間變性大細胞淋巴瘤（Ki-1 性的 細胞淋巴瘤 ） 與惡組在臨床上、組織病理上易發(fā)生混淆，此時免疫組化染色 CD68 + 、 CD30 -，且無T細胞、B細胞表型，有助于確定異常細胞的組織細胞來源。

　　治療

　　一、支持治療包括降溫治療，采用物理措施降溫，必要時適當應用皮質(zhì)激素；注意預防和治療繼發(fā)感染；患者往往有高熱、大汗，注意水電介質(zhì)平衡；糾正貧血，可輸新鮮全血或充氧血；預防出血，血小板過低可輸注血小板懸液。

　　二、化療不管應用單藥化療或聯(lián)合化療，效果均不滿意，難以得到持久的完全緩解。一般可采用治療惡性淋巴瘤或治療急性白血病的化療方案治療，少數(shù)緩解期可達6～12個月。

　　預后

　　本病如不予治療，進展迅速，100% 死亡。輕型起病緩，進展慢，未經(jīng)治療可存活1年以上。對治療有反應者，獲得緩解的病人，生存期可延長。重癥病例病程進展快，大部分患者在一年內(nèi)死亡。本病死亡原因主要由于高熱衰竭，出血和感染。