概述

　　泌尿道感染（urinary tract infection ，UTI）簡稱尿感，是病原體直接侵入尿路，在尿液中生長繁殖，并侵犯尿道組織的感染性疾病。按病原體入侵的部位分為腎盂腎炎（pyelonephritis）、膀胱炎（cystitis）、尿道炎（urethritis） .前者為上尿路感染，后兩者為下尿路感染。因定位困難統(tǒng)稱為尿感。按臨床表現(xiàn)可分為癥狀性泌尿道感染和無癥狀性菌尿。癥狀性泌尿道感染占兒童泌尿系疾病的12.5%，女性發(fā)病率高于男性，但新生兒或嬰兒早期，男性多于女性。無癥狀性菌尿見于各年齡、性別兒童，甚至3個(gè)月以下的小嬰兒，但以學(xué)齡女孩更常見。

　　病因和發(fā)病機(jī)制

　　一、小兒易于發(fā)生尿感的原因1、生理特點(diǎn)：

　　因嬰兒使用尿布，尿道口常受糞便污染，加上局部防衛(wèi)能力差，易引起上行感染，女孩尿道短更是如此。小嬰兒機(jī)體抗菌能力差，易患菌血癥可導(dǎo)致下行感染。

　　2、先天畸形及尿路梗阻：

　　前者較成人多見如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎均可使引流不暢而繼發(fā)感染。此外還可由神經(jīng)性膀胱、結(jié)石、腫瘤等引起梗阻。在圈套醫(yī)療中心伴尿道畸形者可占總尿路感染的25%～50%. 3、膀胱輸尿管尿液返流（簡稱尿返流）：

　　嬰幼兒期常見。國外介紹患泌尿系感染10歲以下小兒中，35%～60%有尿返流，但國內(nèi)報(bào)道例數(shù)很少，還有待進(jìn)一步觀察。在正常情況下，輸尿管有一段是在膀胱壁內(nèi)走行，當(dāng)膀胱內(nèi)尿液充盈及排尿時(shí)，膀胱壁壓迫此段尿管使其關(guān)閉，尿液不能返流。在嬰幼兒時(shí)期，由于膀胱壁內(nèi)走行的輸尿管短，很多小兒排尿時(shí)關(guān)閉不完全而致返流。細(xì)菌隨反流上行引起感染。尿返流的危害在于導(dǎo)致反流性腎病及腎臟瘢痕形成，多發(fā)生在5歲以下小兒。返流的程度與腎臟瘢痕成正比。輕度返流可隨年齡增長而消失，但重度返流多需手術(shù)矯治。因此，對泌尿系感染患兒查明有無返流對明確診斷指導(dǎo)治療均有重要意義。

　　二、致病菌80%～90%由腸道桿菌致病。在首發(fā)的原發(fā)性尿感病例中，最常見的是大腸桿菌，其次為變形桿菌、克雷白桿菌及副大腸桿菌等。少數(shù)為糞鏈球菌和金黃色葡萄球菌等，偶由病毒、支原體或真菌引起。人急性腎盂腎炎的兒童分離出的大腸桿菌90%以上是P傘狀菌株，且認(rèn)為P傘（P-fimbriae）的粘著性是微生物上行的原因。治療不徹底或伴尿路結(jié)構(gòu)異常者，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，可致反復(fù)感染，遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性。有時(shí)由于抗生素的作用，細(xì)菌產(chǎn)生變變異，細(xì)胞膜破裂，不能保持原有狀態(tài)，但在腎臟髓質(zhì)高滲環(huán)境中仍可繼續(xù)生存，如停藥過早，細(xì)菌恢復(fù)原狀仍可致病。且此菌在一般培養(yǎng)基中不生長，只在高滲性、有營養(yǎng)的培養(yǎng)基才生長，故對慢性腎盂腎炎經(jīng)治療臨床癥狀不見好轉(zhuǎn)，而尿培養(yǎng)反復(fù)陰性者，應(yīng)同時(shí)作高滲培養(yǎng)，明確病原。

　　三、感染途徑1、血行感染主要致病菌為金黃色葡萄球菌。多發(fā)生在新生兒及小嬰兒，常見于膿皰病、肺炎、敗血癥病程中；

　　2、上行感染多見于女孩。致病菌主要是大腸桿菌、變形桿菌和其他腸桿菌。膀胱輸尿管返流是細(xì)菌上行性感染的直接通道。致病菌從尿道口上行進(jìn)入膀胱，引起炎癥，致病菌繼續(xù)上行經(jīng)輸尿管移行至腎臟，引起腎盂腎炎，是UTI的最主要途徑。

　　3、淋巴感染和直接蔓延結(jié)腸內(nèi)的細(xì)菌和盆腔感染可通過淋巴管感染腎臟，腎臟周圍鄰近器官的感染也可直接蔓延。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、急忙尿路感染是指病程在6個(gè)月內(nèi)者。癥狀因年齡及感染累及部位而異。年長兒與成人相似，年齡越小全身癥狀越明顯，局部排尿刺激癥狀多較輕或易被忽視。

　　1、新生兒期：

　　癥狀不典型，以全身癥狀為主，如發(fā)熱、吃奶差、蒼白、嘔吐、腹瀉、腹脹等非特異性表現(xiàn)。多數(shù)小兒可有生長發(fā)育停滯、體重增長緩慢。部分病兒可有抽風(fēng)、嗜睡，有時(shí)可見黃疸。但一般局部排尿癥狀多不明顯，因此要提高對本病的警惕，對原因不明的發(fā)熱應(yīng)及早作尿常規(guī)檢查及悄、血培養(yǎng)以明確診斷。多由血行感染所致。

　　2、嬰幼兒期：

　　仍以全身癥狀為主，發(fā)熱為突出表現(xiàn)，其他癥狀有輕咳、反復(fù)腹瀉等。尿頻、尿急、尿痛等排尿癥狀隨年齡增長逐漸明顯。排尿時(shí)哭鬧，悄頻或有頑固性尿布疹應(yīng)想到本病。偶可出現(xiàn)黃疸。

　　3、兒童期：

　　上尿路感染時(shí)全身癥狀多較明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身不適、可伴腰痛及腎區(qū)扣擊痛。同時(shí)可伴有排尿刺激癥狀。部分病人可有血尿，但蛋白尿及水腫多不明顯。下尿路感染時(shí)多僅表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，有時(shí)可有終末血尿及遺尿，而全身癥狀多不明顯。一般不影響腎功能。如治療不徹底或反復(fù)發(fā)作或有尿路梗阻、畸形等其它因素者可轉(zhuǎn)為慢性。

　　二、慢性尿路感染指病程6個(gè)月以上，病情遷延者。癥狀輕重不等，可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭（首先出現(xiàn)濃縮功能受損）。反復(fù)發(fā)作可表現(xiàn)為間歇性發(fā)熱、腰酸、乏力、消瘦、進(jìn)行性貧血等。局部下尿路刺激癥狀可無或間歇出現(xiàn)。膿尿及細(xì)胞尿可有或不明顯。病兒多合并悄返流或先天性尿路結(jié)構(gòu)異常，B型超聲檢查或靜脈腎盂造影可見腎瘢痕，如能早期矯治可減少腎損害。

　　三、無癥狀性菌尿臨床上無任何尿路感染的癥狀，僅在健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)中有少量白細(xì)胞，病原體多數(shù)是大腸桿菌?？梢娪谌魏文挲g組，在兒童中以學(xué)齡女孩多見。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、尿標(biāo)本收集外陰清洗后再用1：1000瓣潔爾滅沖洗，留中段尿送檢。因其簡便易行，是目前最常用的留尿方法。小嬰兒可用消毒塑料袋固定在外陰部留尿，但如30分鐘未留到尿流需再次消毒。導(dǎo)尿有帶入細(xì)菌的危險(xiǎn)，一般盡量不用。恥骨上膀胱穿刺因其在完全無菌條件下進(jìn)行，結(jié)果可靠，對中段尿或?qū)慕Y(jié)果可疑者可采用。本法簡便安全，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)有血尿者僅為0.6%.二、尿常規(guī)清潔中段尿沉渣中白細(xì)胞＞5個(gè)/HP應(yīng)考慮可能為泌尿系感染。如白細(xì)胞聚集成堆或見白細(xì)胞管型及蛋白尿者則診斷價(jià)值更大，后二者更可說明腎臟受累，但僅檢出白細(xì)胞乾尚不足以診斷上尿路感染。

　　三、尿培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷本病的重要依據(jù)。正常膀胱中雖無菌，但排尿時(shí)可有雜菌污染，健康小兒中段尿培養(yǎng)60%～70%可有細(xì)菌生長，導(dǎo)尿培養(yǎng)者38%可有菌，但菌落較少，因此只根據(jù)有無細(xì)菌生長作診斷依據(jù)往往發(fā)生錯(cuò)誤，必須同時(shí)作菌落計(jì)數(shù)。菌落計(jì)數(shù)10萬/ml以上可確診為尿感，1～10萬/ml為可是疑，少于1萬/ml多系污染女孩如二次尿培養(yǎng)菌落均在10萬/ml以上，且為同一種細(xì)菌更可確定診斷。男孩如尿標(biāo)本無污染，菌落在1萬/ml以上，即應(yīng)考慮菌尿的診斷。采取新鮮尿液對培養(yǎng)很重要，如不能即時(shí)培養(yǎng)，應(yīng)隨即放在4℃冰箱內(nèi)。

　　四、尿液直接涂片找菌用一滴混勻的新鮮尿，置玻片上烘干，用美藍(lán)或革蘭氏染色。若在油鏡下每個(gè)神都能找到一個(gè)以上細(xì)胞，表明尿內(nèi)細(xì)菌在10萬/ml以上。此法簡單迅速，有一定可靠性，對診斷有意義。

　　五、菌尿輔助檢查常用者有亞硝酸鹽還原試驗(yàn)，可作為本病過篩檢查，陽性率可達(dá)80%～90%.此法簡便、可靠，無假陽性，但如尿中缺乏硝酸鹽；大量利尿或使用抗生素時(shí)可為陰性。

　　六、影像學(xué)檢查常用的影像學(xué)檢查有B超、靜脈腎盂造影加斷層攝片（檢查腎疤痕形成）、排泄性膀胱尿路造影（檢查VUR）、動態(tài)、靜態(tài)腎核素造影、CT掃描等。目的在于檢查泌尿系有無先天或獲得性畸形，了解以前由于漏診或治療不當(dāng)所引起的慢性腎損害或疤痕進(jìn)展情況，輔助上尿路感染的診斷。

　　診斷典型病例根據(jù)癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查可確診。年長兒癥狀與成人相似，局部排尿癥狀明顯，故較易診斷。但嬰幼兒期排尿癥狀多不明顯，極易誤診，應(yīng)對原因不明發(fā)熱病兒反復(fù)查尿，爭取在用抗菌藥物治療前進(jìn)行尿培養(yǎng)、細(xì)菌計(jì)數(shù)及藥物敏感試驗(yàn)。

　　凡已確認(rèn)為本病者，應(yīng)進(jìn)一步初次感染還是復(fù)發(fā)，是上尿路還是下尿路感染，是否存在尿路結(jié)構(gòu)異常。小兒尿感定位多較困難可參考臨床癥狀、腎功能及尿常規(guī)檢查進(jìn)行鑒別。

　　鑒別診斷一、腎盂腎炎與膀胱炎的鑒別臨床上有發(fā)熱、腰痛等癥狀，出現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛，影像學(xué)上腎臟有形態(tài)改變者則多為腎盂腎炎。此外，膀胱滅菌后收集尿液培養(yǎng)，若菌落數(shù)＞105/L（100/ml）、紅細(xì)胞沉降率增快、CRP陽性、尿中LDH5明顯增高、尿抗體包裹試驗(yàn)陽性、尿β2微球蛋白增高均有助于腎盂腎炎的診斷。

　　二、腎小球腎炎急性腎炎初期可有輕微尿路刺激癥狀，尿常規(guī)檢查中紅細(xì)胞增多，有少數(shù)白細(xì)胞，但多有管型及蛋白尿，且多伴浮腫及高血壓、尿培養(yǎng)陰性有助鑒別。

　　三、腎結(jié)核多見于年長兒。有結(jié)構(gòu)接觸史及結(jié)核感染中毒癥狀，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性。如病變累及膀胱可出現(xiàn)血尿、膿尿及尿路刺激癥狀，尿液中可查到結(jié)核桿菌，靜脈腎盂造影可見腎盂腎盞出現(xiàn)破壞性病變。

　　治療

　　治療的目的是控制癥狀，根除病原體，去除誘發(fā)因素，預(yù)防再發(fā)。

　　一、一般處理急性感染時(shí)應(yīng)臥床休息，多飲水，勤排尿，減少細(xì)菌在膀胱內(nèi)停留時(shí)間。女孩應(yīng)注意外陰部清潔，積極治療蟯蟲。

　　二、抗菌療法應(yīng)早期積極應(yīng)用抗菌物治療。藥物選擇一般根據(jù)：①感染部位：對腎盂腎炎應(yīng)選擇血濃度高的藥物，而下尿路感染則應(yīng)選擇尿濃度高的藥物如呋喃類或磺胺；②尿培養(yǎng)及藥物敏感結(jié)果；③腎損害少的藥物。急性初次感染經(jīng)以下藥物治療，癥狀多于2～3天內(nèi)好轉(zhuǎn)、菌尿消失。如治療2～3天癥狀仍不見好轉(zhuǎn)或菌尿持續(xù)存在，多表明細(xì)菌對該藥可能耐藥，應(yīng)及早調(diào)整，必要時(shí)可兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用。

　　1、磺胺藥：

　　因其對大多數(shù)大腸桿菌有較強(qiáng)抑菌作用，尿中溶解度高，不易產(chǎn)生耐藥性，價(jià)格便宜常為初次感染首選藥物。常用制劑為磺胺甲基異惡唑（SME），多與增效劑甲氧芐氨嘧啶（TMP）聯(lián)合應(yīng)用（即復(fù)方新諾明SMZco）。其劑量為50mg/（kg？d）分2次服。一般療程為1～2周。為防止在尿中形成結(jié)晶應(yīng)多飲水，腎功能不全時(shí)慎用。

　　2、吡哌酸（pipemidic acid，PPA）：

　　對大腸桿菌引起的尿感，因其尿排出率高，療效顯著。適用于各種類型尿感。用量30～50mg/（kg？d），分3～4次口服。副作用少，可用輕度胃部不適。幼兒慎用。

　　3、呋喃坦啶：

　　抑菌范圍廣，對大腸桿菌效果顯著，不易產(chǎn)生耐藥性。劑量為8～10mg/（kg？d），分3次口服。易致胃腸反應(yīng)，農(nóng)宜在飯后服用。亦可配合TMP使用。對頑固性感染需3～4個(gè)月連接治療時(shí)更宜選用呋喃坦啶。

　　4、氟哌酸：

　　為喹諾酮類全合成廣譜抗菌藥物，對革蘭陰性、陽性菌增色有較強(qiáng)抗菌作用。劑量5～10mg/（kg？d），分3～4次口服。因其抗菌作用較強(qiáng)，長期應(yīng)用可導(dǎo)致菌群失調(diào)，使用時(shí)應(yīng)注意。一般不用于幼兒。

　　5、氨基芐青霉素、先蜂霉素：

　　均為廣譜抗生素，有較好抑菌作用，常用于尿感的治療?？敲顾?、慶大霉素雖有較好抑菌作用，但因其腎霉性較大，且對聽力也有不良影響，使用時(shí)應(yīng)慎重。

　　三、療程問題急性感染時(shí)如所選用抗生素對細(xì)菌敏感，一般10天療程可使絕大多數(shù)病人感染得到控制，如不伴發(fā)熱者5天療程可能已足夠。痊愈后應(yīng)定期隨訪年或更長。因?yàn)槎鄶?shù)再發(fā)是再感染所致，因此不主張對所有病人均采用長程療法。具體建議如下：①對不經(jīng)常再發(fā)者，再發(fā)后按急性處理；②反復(fù)再發(fā)者，急性癥狀控制后可用SMZco、呋喃坦啶、吡哌酸或氟哌酸中的一種小劑量（治療量的1/3～1/4）每晚睡前服用1次，療程可持續(xù)3～6個(gè)月。對反復(fù)多次感染或腎實(shí)質(zhì)已有不同損害者，療程可處長至1～2年。為防止耐藥菌株產(chǎn)生，可采用聯(lián)合用藥或輪替用藥，即每種藥物用2～3周后輪換使用，以提高療效。

　　四、積極治療尿路結(jié)構(gòu)異常小兒尿路感染約半數(shù)可伴有各種誘因，特別在慢性或反復(fù)再發(fā)的尿感多同時(shí)伴有尿路結(jié)構(gòu)異常，必須積極查找，盡早治療，防止腎實(shí)質(zhì)損害。

　　預(yù)后由于本病容易復(fù)發(fā)，須50%無癥狀，因此對病兒定期隨訪很重要。急性療程結(jié)束后每月隨訪次共3個(gè)月，如無復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈。反復(fù)發(fā)作者每3～6個(gè)月復(fù)查1次共2年或更長。

　　急性UTI經(jīng)合理抗菌治療后，癥狀在數(shù)日內(nèi)消退、治愈。50%患者可復(fù)發(fā)或再感染。再發(fā)病例多伴有尿路畸形，如膀胱輸尿管返流（VUR），其與腎疤痕關(guān)系密切，是影響兒童預(yù)后的最重要因素。腎疤痕在學(xué)齡期兒童最易形成，10歲后進(jìn)展不明顯。一旦疤痕形成引起高血壓，如不能有效控制，將發(fā)展為慢性腎衰竭。

　　預(yù)防1、認(rèn)真作好嬰兒外陰護(hù)理很重要，每次大使應(yīng)清臀部，尿布要常清洗，嬰兒所用毛巾及盆應(yīng)與成人分開，盡早不穿開襠褲等。

　　2、在兒童期應(yīng)加強(qiáng)教育注意會陰衛(wèi)生，如每天洗臀部，勤換內(nèi)褲，不可用洗腳后的水洗臀部等。

　　3、及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理男孩包莖、女孩處女膜傘、蟯蟲干等。

　　4、及時(shí)矯治尿路畸形，防止尿路梗阻和腎疤痕形成。