一、臨床和研究工作現(xiàn)狀

　　自1982年第一次全國肺部感染學術會議至今，肺部感染臨床和研究工作有了長足發(fā)展，近年來每年發(fā)表有關肺部感染的論文200～300篇，肺部感染專著也已有多部出版。研究內容涉及病原學診斷新技術、細菌耐藥性監(jiān)測、醫(yī)院獲得性肺炎、特殊宿主肺部感染、新的抗感染藥物應用及評價等。第二次全國會議制訂的醫(yī)院獲得性支氣管肺部感染診斷標準（試行草案）得到了廣泛認同。第三次全國會議還擬定了社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎兩個診治指南。

　　另一方面，應該看到我國肺部感染的臨床和研究工作總體水平還比較低，譬如缺少社區(qū)獲得性肺炎確切的發(fā)病率和其它有關的流行病學數(shù)據(jù)；病原學診斷技術落后，臨床與實驗室配合不夠；抗生素不合理應用或濫用司空見慣，細菌耐藥率不斷上升；難治性肺部感染特別是ICU獲得性感染和免疫低下患者感染的預后不佳；基礎研究相當薄弱，起點也不高；臨床課題設計有時不甚嚴密，影響結果的正確性。

　　1.病原學診斷：痰液檢查不規(guī)范、培養(yǎng)陽性率低，是當前肺部感染病原學診斷中存在的主要問題。未能在接受抗生素前留取標本、輸送時間耽擱嚴重、痰培養(yǎng)前未做涂片鏡檢進行標本篩選和細菌檢查，沒有按要求同時接種血平板和巧克力平板，未按標準的4區(qū)劃線法接種作半定量評估以及培養(yǎng)基質量不佳，培養(yǎng)環(huán)境不當（缺少CO2培養(yǎng)箱）是我國痰培養(yǎng)中普遍存在的不良環(huán)節(jié)。對于特殊病原體如肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、非結核分支桿菌、卡氏肺孢子蟲、巨細胞病毒等的檢測十分薄弱。

　　2.耐藥性監(jiān)測及耐藥趨勢：我國已在不同層次開展耐藥性監(jiān)測，但尚缺少一個具有權威性、代表性、技術標準化的國家級監(jiān)測網，監(jiān)測菌株大多集中于革蘭陰性桿菌。監(jiān)測資料分析、發(fā)表和利用缺少一個有效的系統(tǒng)。耐藥總體趨勢有如下估計：（1）肺炎鏈球菌對青霉素耐藥問題目前尚未構成主要威脅，但我國周邊國家和地區(qū)已出現(xiàn)很嚴重的耐藥性，故對其耐藥問題不能掉以輕心。（2）耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）繼續(xù)呈上升趨勢，尤其是醫(yī)院感染株。對萬古霉素耐藥的葡萄球菌國際上已有數(shù)例報告。（3）流感嗜血桿菌以對氨芐西林耐藥為代表，僅有的資料表明地區(qū)差別很大，總體可能會呈上升趨勢。（4）革蘭陰性桿菌耐藥是最為令人擔憂的問題，可能遠較國外嚴重。除高度耐藥的非發(fā)酵革蘭陰性桿菌和腸桿菌屬細菌外，本來對Ⅲ代頭孢菌素敏感的大腸桿菌和克雷伯桿菌耐藥率迅速上升，提示產超廣譜β內酰胺酶（ELs）的菌株在我國一些大醫(yī)院特別是ICU內流行。

　　3.難治性肺炎及其相關問題：（1）宿主方面：不同類型的免疫防御機制損害，其易感病原體分布有明顯差異，臨床和實驗室尤其要重視免疫受損宿主感染的病原學診斷。（2）細菌方面：討論集中于近年來國際上頗受關注的呼吸道生物被膜病（biofilmdisease）。很多細菌在不利于其生存的環(huán)境下能產生一種多糖蛋白（生物被膜）包繞于菌外，使抗生素不能穿透發(fā)揮抗菌作用。在許多慢性感染特別是銅綠假單胞菌氣道感染，生物被膜形成可能是一個重要因素。體內植入物或留置導管是引起生物被膜病的最危險因素。消除或破壞生物被膜可望改善這類感染預后。有研究證明大環(huán)內酯類抗生素具有破壞生物被膜的作用。醫(yī)學教育網搜集整理（3）抗菌藥物方面：耐藥是肺炎“難治”的一個重要因素。為防止耐藥應強調合理用藥。國內外控制抗生素使用的做法有：抗生素分級及按級使用、自動停藥、有限藥敏報告、停用高耐藥品種或定期輪換使用、處方附加用藥申請單、結合醫(yī)療保險制度等合理限制。近年來關于抗生素藥動學/藥效學參數(shù)指導臨床用藥的理論值得重視。決定β-內酰胺類、單酰胺類、碳青霉烯類、大環(huán)內酯類和克林霉素等療效的主要參數(shù)是血清（組織）中藥物濃度高于最低抑菌濃度（MIC）的持續(xù)時間占給藥間歇時間的百分數(shù)（T＞MIC%）。T＞MIC要超過40%～50%才能發(fā)揮治療作用。決定氨基糖苷類和喹諾酮藥物的參數(shù)為峰濃度/MIC和曲線下面積（AUC）/MIC即AUIC.在氨基糖苷類，為使臨床有效率≥90%，峰濃度/MIC必須達到8～10倍。在喹諾酮類，AUIC與臨床及細菌學療效較峰濃度/MIC關系更密切。環(huán)丙沙星AUIC≥125方可取得滿意療效。目前有些臨床醫(yī)生習慣于將β內酰胺類如青霉素不加區(qū)分地隨意提高劑量，如大劑量1日1次給藥，而氨基糖苷類仍沿襲1日2次給藥，都是不符合藥動學/藥效學原理的。

　　二、對策和展望

　　1.病原檢驗與耐藥監(jiān)測：加強臨床與微生物實驗室的溝通，重視呼吸道病原體的檢測。組建有代表性和權威性、技術規(guī)范的國家級監(jiān)測網絡。耐藥機制和合理用藥的研究要避免低水平重復。

　　2.臨床醫(yī)療：可以運用臨床流行病方法設計一些課題開展前瞻性研究以對兩個指南的實用性、可行性和有效性等進行評估。

　　3.基礎研究：國際上在病原體的分子生物學、宿主反應和炎癥免疫機制等方面已有大量研究。受財力、人力和物力限制，我們只能選擇性有重點地開展一些基礎研究，如重癥難治性感染及其引起的肺損傷、特殊宿主的感染等。