治療

　　目前對痔的治療有下列看法。

　　1.痔無癥狀不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成及嵌頓等才需要治療。痔很少直接致死亡，但若治療不當(dāng)，產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，亦可致命。因此，對痔的治療要慎重，不能掉以輕苡。

　　2.內(nèi)痔的各種非手術(shù)療法的目的都旨在促進痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。3.當(dāng)保守療法失敗或三、四期內(nèi)痔周圍支持的結(jié)締組織被廣泛破壞時才考慮手術(shù)。

　　根據(jù)以上觀點，內(nèi)痔的治療宜重在減輕或消除其主要癥狀，而非根治術(shù)。因此，解除痔的癥狀較痔的大小變化更有意義，并被視作治療效果的標(biāo)準(zhǔn)。

　?。ㄒ唬┳⑸浏煼ㄓ米髯⑸浏煼ǖ乃幬锖芏?，但基本上是硬化劑及壞死劑兩大類，由于壞死劑所致并發(fā)癥較多，目前多主張用硬化劑，但硬化劑若注入量過多，也可發(fā)生壞死。注射療法的目的是將硬化劑注入痔塊周圍，產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，達到小血管閉塞和痔塊內(nèi)纖維增生、硬化萎縮的目的。常用的硬化劑有5%石炭酸植物油、5%魚肝油酸鈉、5%鹽酸奎寧尿素水溶液及4%明礬水溶液等。用5%石炭酸植物油做大劑量注射，有以下優(yōu)點：①用5%濃度，總劑量可注射10～15ml，一般無不良反應(yīng)。而用其他硬化劑，小劑量療效不佳，大劑量可引起粘膜壞死或潰瘍。②植物油配制溶液易吸收，且反應(yīng)小，而用其他礦物油配制藥物不易吸收，并可致不良后果。③石炭酸本身有殺菌作用，有益于清除被污染部位。④注射后局部產(chǎn)生瘢痕較少。注射療法通過100多年的臨床實踐證明，對人體無隱蔽性損害，已成為世界公認的療法。

　　1.適應(yīng)證無并發(fā)癥的內(nèi)痔，都可用注射療法。一期內(nèi)痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射療法，對控制出血，可達到一針止血，效果明顯，有很高的兩年治愈率。二、三期內(nèi)痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術(shù)后再度出血或脫垂仍可注射。對年老體弱、嚴(yán)重高血壓、有心、肝、腎等疾患者，都可用注射治療。

　　2.禁忌證任何外痔及有并發(fā)癥的內(nèi)痔（如栓塞、感染或潰瘍等）均不宜行注射療法。

　　3.方法病人在注射前排空大便，取側(cè)臥位或膝胸位，經(jīng)斜頭或圓頭肛門鏡，在注射處消毒后將針尖剌入齒線上痔塊根部上方粘膜下層約0.5cm，刺入后針頭能向左右移動即證明在粘膜下層，如刺入太深，進入粘膜肌層或括約肌，針尖部不易左右移動，應(yīng)將針頭拔出少許，經(jīng)抽吸無回血，即可注射。針頭不應(yīng)刺入痔塊中心靜脈叢內(nèi)，以防硬化劑進入血循環(huán)，引起急性痔靜脈栓塞。注入5%石炭酸植物油，依粘膜松弛程度和痔塊大小而定。一般每一個痔注入2～4ml，如粘膜很松弛可注入6ml.注射3個母痔，總量為10～15ml.將藥液注入粘膜下層內(nèi)，使注射部成為淡紅微帶白色的隆起，在隆起表面有時可見微血管，這種現(xiàn)象稱為“條紋征”。若注射太線，可立刻見到注射處粘膜變成白色隆起，以后壞死脫落將遺留一淺表潰瘍；若注射太深，刺入肛門肌層，可立刻引起疼痛；若注射在齒線以下，也可立刻引起劇痛。因此注射的深淺度，關(guān)系到本療法成敗。前正中處不宜穿刺注射，因易損傷前列腺、尿道或膀胱。注射完畢，拔針后應(yīng)觀察穿刺點有無出血，若有出血，可用無菌棉球壓迫片刻即能止血。通常當(dāng)肛門鏡取出后，括約肌收縮，即可防止針孔流血或硬化劑由針孔流出。每隔5～7d注射1次，每次注射內(nèi)痔不超過3個，1～3次為一療程。第2次注射的部位應(yīng)較第1次低些。若采用10%石炭酸植物油或5%魚肝油酸鈉，每次注射不得超過1ml，最好用結(jié)核菌素注射器注射。

　　4.注射療法的注意點
    ①首次注射最重要，如注射足量則療效良好，以較少量多次注射為佳。注射針宜用9號長的穿刺針，因太細藥液不易推入，太粗易致出血。

　　②注射中和注射后，都不應(yīng)有疼痛，如覺疼痛，往往為注射太近齒線所致。因此，針尖刺入處，絕不能在齒線以下。

　?、圩⑸浜?4h內(nèi)不應(yīng)大便，以防痔塊脫垂。如有脫垂，應(yīng)告訴病人立即回納，以免發(fā)生痔靜脈栓塞。

　?、艿?次注射前，先做直腸指診，如痔塊已硬化，表明粘膜已固定，則不應(yīng)再注射，或經(jīng)肛門鏡先以鈍針頭試探，如痔核表面粘膜松馳，則再進行注射。

　?、萑糇⑸洳课贿^深，均可導(dǎo)致局部壞死，疼痛或膿腫形成。

　?、拮⑸浜髴?yīng)臥床休息片刻，防止虛脫等反應(yīng)。

　　5.并發(fā)癥用5%石炭酸植物油注射治療內(nèi)痔很安全，很少發(fā)生并發(fā)癥，如發(fā)生多是注射深度不正確所致。如注射太淺，可致局部壞死及潰瘍；注射太深，可致?lián)p傷，如為男性注射右前內(nèi)痔，若注射太靠近前正中處，可損傷前列腺及尿道而致血尿；注射到直腸外，可致狹窄、膿腫及肛瘺。因此，要重視注射技術(shù)。

　?。ǘ┛葜提敮煼ㄆ湓硎菍⒖葜提敳迦胫虊K中心引起“異物刺激炎癥反應(yīng)”，使痔組織液化、壞死，逐漸愈合而纖維化。適用于二、三期內(nèi)痔或混合痔內(nèi)痔部分。但在肛管直腸在急性炎癥時，不宜用此療法?？葜提敺钟信蜔o砒兩種，目前多采用黃柏、大黃制成的“二黃枯痔釘”，既有枯痔釘療效，但無砒中毒之弊。

　　方法：

　　取側(cè)臥位，按常規(guī)消毒、鋪巾，用吸肛器將內(nèi)痔緩慢吸出。術(shù)者用左手食、中二指固定痔塊，再消毒內(nèi)痔表面粘膜。右手拇、食二指捏住枯痔釘后段，與肛管平行或不超過15°，稍用力將枯痔釘刺入內(nèi)痔粘膜后，輕輕旋轉(zhuǎn)插入，一般深約1cm，以不超過痔塊的直徑為宜。將剩余在內(nèi)痔粘膜外的枯痔釘剪去，使剩余的釘高出粘膜0.1cm.釘與釘?shù)拈g隔約0.2～0.4cm，釘與齒線的距離約0.2cm.插釘多少按痔塊大小而定，一般每個痔一次插4～6根，先插小的內(nèi)痔，后插大的內(nèi)痔。插畢將內(nèi)痔送回肛內(nèi)。術(shù)后24h內(nèi)禁止大便，以防藥釘脫落出血和內(nèi)痔脫出，引起水腫、嵌頓及疼痛。每次大便后需行熱高猛酸鉀溶液坐浴。在治療過程中，根據(jù)病情給予止血、消炎、通便的中西藥。

　　（三）膠圈套扎療法其原理是通過器械將小型膠圈套入內(nèi)痔的根部，利用膠圈較強的彈性阻斷內(nèi)痔的血運，使痔缺血、壞死、脫落而治愈。適用于各期內(nèi)痔及混合痔的內(nèi)痔部分，但以二期及三期的內(nèi)痔最適宜。不宜用于有并發(fā)癥的內(nèi)痔。

　　內(nèi)痔套扎器械有拉入套扎器及吸入套扎器兩種。以拉入套扎器為例說明。套扎器用不銹鋼制成，分3部分：

　?、偬兹η岸藶樘自Νh(huán)，直徑1cm，有內(nèi)、外兩圈，內(nèi)圈套入小膠圈（特制或用自行車氣門芯膠管代用）后，以圈套痔塊，外圈能前后移動。

　?、跅U部：為一長20cm帶柄的金屬桿，分上、下兩桿。上桿與外圈相連，按壓柄部時，可使外套圈向前移，將內(nèi)圈上的小膠圈推出，套住痔塊根部。下桿連于內(nèi)圈，不活動。

　?、蹟U膠圈圓錐體，為將小膠圈裝入內(nèi)套圈之用。

　　1.方法患者取膝胸位或側(cè)臥位，插入肛門鏡，顯露需套扎的內(nèi)痔，局部消毒后，助手固定肛門鏡，術(shù)者左手持套扎器，右手持痔鉗（或彎麥粒鉗），從套圈內(nèi)伸入肛門，鉗夾痔塊，將其拉入套扎器圈內(nèi)，再將膠圈推出。套扎于痔塊根部，然后松開痔鉗，并與套扎器一并取出，最后取出肛門鏡。一般一次可套扎1～3個痔塊。如無套扎器也可用兩把血管鉗替代。

　　2.注意點
    ①當(dāng)鉗夾痔塊病人訴痛時，說明鉗夾處靠近肛管皮膚，此時要重新向上鉗夾。Keighley（1993）建議在齒線上1.5～2fcm處套扎，可減輕疼痛，甚至不痛。

　　②每個痔塊同時套2個膠圈，以防膠圈斷裂。膠圈不宜高壓消毒，以免增加脆性，喪失彈力。

　?、垡淮翁自圆怀^3個痔為宜，這可減輕肛門部不適感。環(huán)狀痔可以分期套扎。④套扎后24h內(nèi)不宜大便，以防痔脫垂，造成痔水腫、嵌頓或出血。

　?、萑籼自幙拷X線，或套扎混合痔，可先在局麻下行“V”形剪開處痔兩側(cè)皮膚，向上剝離外痔組織，然后將剝離的外痔與內(nèi)痔一起套扎，這可減輕術(shù)后疼痛及水腫。

　　⑥術(shù)后行熱高猛酸鉀溶液坐浴。

　　3.并發(fā)癥
    ①出血：一般在內(nèi)痔脫落時有少量便血，但個別病例在套扎后7～16d內(nèi)發(fā)生繼發(fā)性大出血。若在套扎后痔塊內(nèi)注入少量4%明礬液，可防止術(shù)后出血，還能防止膠圈滑脫。也有人在痔塊內(nèi)注入少量麻醉劑，可減輕疼痛。

　?、诟刂芷つw水腫：多發(fā)生于混合痔及環(huán)狀痔。預(yù)防方法是行高位套扎，遠離齒線，可減輕疼痛及肛周皮膚水腫。套扎混合痔時，宜先將外痔行“V”形切開。

　　本法優(yōu)點是操作簡單、迅速、術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備，如病例選擇恰當(dāng)，套扎方法正確，可以達到無痛，很少感染及出血。缺點是偶有疼痛、水腫及出血，復(fù)發(fā)率較手術(shù)切除為高。

　?。ㄋ模├鋬霪煼☉?yīng)用液態(tài)氮（-196℃）通過特殊探頭與痔塊接觸，達到痔組織凍結(jié)、壞死、脫落，以后創(chuàng)面逐漸愈合。適用于一期及二期內(nèi)痔。本法如能正確掌握冷凍深度及范圍，療效良好。缺點是術(shù)后較長時間內(nèi)，肛門持續(xù)有粘液流出，疼痛時間較長，傷口愈合緩慢，復(fù)發(fā)率高。若先行膠圈套扎，然后冰凍已套扎的痔塊，則可減少組織損傷、壞死和分泌物。冷凍療法并不比高纖維飲食療法為優(yōu)，而膠圈套扎療法對控制癥狀明顯有效。因而不推薦冷凍療法。

　?。ㄎ澹┘t外線照射療法通過紅外線照射，產(chǎn)生粘膜下纖維化，固定肛墊，減輕脫垂，達到治愈痔的目的。適用于一、二期內(nèi)痔。

　　方法：

　　側(cè)臥位，肛門鏡顯露痔塊，用紅外線器照射3個母痔的基部，視痔的大小，每個痔照射4點，每點照射1～1.5s，每次脈沖可產(chǎn)生直徑3mm、深3mm的壞死區(qū)。本法優(yōu)點是方法簡便，療效快，無疼痛，可以多次治療。Ambrose（1985）曾比較紅外線光凝療法與膠圈套扎療法，認為二者療效相似，但是前者副作用較少。Ambrose還同時比較了紅外線療法與注射療法，認為注射療法的再需治療者少。Keighley認為紅外線療法只對一、二度痔有益，對三度痔不能治愈。

　?。└毓軘U張療法Lord（1969）認為痔的存在于直腸下端及肛管出口處狹窄有關(guān)。正常大便時，肛管括約肌能自動松弛，在不太增加直腸內(nèi)壓的條件下，糞塊易排出。若括約肌處有粘連不能完全松馳而致肛管狹窄，糞塊只能在壓力下擠出，壓力過高可致痔靜脈叢充血，從而產(chǎn)生痔。痔塊又進一步阻塞肛管，形成“充血——梗阻——充血”的惡性循環(huán)。若用肛管擴張法將狹窄處擴開，或做內(nèi)括約肌切斷術(shù)，可打斷惡性循環(huán)，從而治愈痔。此療法適用于肛管高壓，靜息壓＞9.8kPa（100cmH2O）或疼痛劇烈者如絞窄性內(nèi)痔。不宜用于老年人、腸炎和腹瀉者。方法：見第三節(jié)肛裂。局麻擴肛后，需定期用擴肛器擴肛，連續(xù)數(shù)月。并發(fā)癥有肛管皮膚撕裂、粘膜下血腫及暫時性肛門失禁。長期隨訪、復(fù)發(fā)率高。Keighley（1979）曾用肛管擴張治療年輕男性（＜45歲）痔有疼痛及出血的肛管高壓患者37例，經(jīng)1年隨訪，無癥狀11例，有改進14例，有效率為76%（25/37）。無效5例，改用其他治療4例，失訪3例。并發(fā)癥：出血4例，脫垂2例，失禁1例。Keighley等還比較了肛管高壓患者行肛管擴張、內(nèi)括約肌切斷術(shù)及高纖維飲食3種療法的結(jié)果，認為肛管擴張術(shù)遠優(yōu)于內(nèi)括約肌切斷術(shù)，以后Keighley就再不用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療內(nèi)痔。

　　（七）手術(shù)療法適用于二、三、四期內(nèi)痔，特別是以外痔為主的混合痔。

　　1.外剝內(nèi)扎法　即外痔剝離和內(nèi)痔結(jié)扎。步驟：

　?、賯?cè)臥位，局麻后用組織鉗夾住痔塊部位皮膚，向外牽拉，暴露內(nèi)癢。在痔塊基底部兩側(cè)皮膚用小剪刀作“V”形切口，注射只剪開皮膚，不要剪破痔靜脈叢。

　?、趭A取皮膚，用包有紗布的手指鈍性分離外痔靜脈叢。沿外痔靜脈叢和內(nèi)括約肌之間向上分離，并將痔塊兩側(cè)粘膜切開少許，充分顯露痔塊蒂部和內(nèi)括約肌下緣。

　?、塾脧澢茔Q夾住痔塊蒂部，在蒂上用7號粗絲線結(jié)扎一道，再貫穿縫合一道，防止結(jié)扎不牢出血，最后剪除痔塊。若痔塊較大，也可用2-0絡(luò)制腸線連續(xù)縫合痔塊蒂部。皮膚切口不必縫合，以利引流。

　?、苡猛ㄇ谐渌麅蓚€母痔。一般在切除的兩個痔塊之間，必須保留一條寬約1cm的正常粘膜和皮膚，以免發(fā)生肛門狹窄。創(chuàng)面敷以凡士林紗布。

　　2.痔環(huán)形切除術(shù)適用于嚴(yán)格環(huán)形痔或內(nèi)痔伴有直腸粘膜脫垂者。優(yōu)點是一期將環(huán)形痔全部切除。缺點是手術(shù)創(chuàng)面較大，若術(shù)后感染將形成肛門狹窄，并發(fā)癥較多，因此目前不常采用。

　　方法：

　　腰麻或骶管麻醉后，截石位，擴張肛管，選一口徑與擴張后肛管相適應(yīng)的特制軟木置入肛管內(nèi)，用大頭釘將痔塊固定其上，在齒線附近做環(huán)形切口，盡量多留肛管皮膚以防將來粘膜脫出，細致分離所有曲張靜脈團，并予以切除，邊切邊縫。注意切斷直腸下端粘膜時，前、后側(cè)的粘膜長度要一致，以防術(shù)后粘膜外翻。粘膜與皮膚用3-0鉻制腸線間斷縫合。如有出血，可在粘膜切緣處加縫數(shù)針。切口愈合后，應(yīng)做直腸指診，如有狹窄傾向，需定期擴肛，以防術(shù)后肛管狹窄。

　　3.急性嵌頓性內(nèi)痔的手術(shù)治療內(nèi)痔脫出嵌頓，特別是環(huán)狀痔急性脫垂嵌頓（又稱急性痔?。?，有廣泛血栓形成及水腫，過去不敢用手術(shù)治療，因擔(dān)心感染擴散而產(chǎn)生門靜脈炎等并發(fā)癥，常用保守療法。缺點是治療時間長，病人痛苦大，有時還可發(fā)生壞死，感染等后患。近年來認為痔急性水腫，是由于靜脈及淋巴回流受阻，并非炎癥所致，即使痔有潰瘍形成，但炎癥多在痔表層，不在深層組織并不影響手術(shù)。同時肛周組織對細菌感染有較強的抵抗力，因此，應(yīng)行急癥痔切除，并發(fā)癥并不比擇期手術(shù)高，術(shù)后疼痛及水腫大為減輕或消失。若病人不宜行痔切除或痔套扎，可行側(cè)位內(nèi)括約肌切斷術(shù)，以解除疼痛。De Roover報道用內(nèi)括約肌側(cè)位切斷術(shù)治療急性痔病25例。結(jié)果術(shù)后疼痛即刻消失，水腫、血管栓塞和脫垂于術(shù)后數(shù)日內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)，平均住院3天（0～13天）。25例中，20例作單純側(cè)位內(nèi)括約肌切開，另5例在數(shù)月后行痔結(jié)扎。隨訪26個月（1～56月），23例非常滿意，2例較滿意。De Roover認為本手術(shù)優(yōu)點是較內(nèi)痔切除簡單，可即刻消除疼痛、住院日期短，一次手術(shù)即可，僅少數(shù)術(shù)后需加結(jié)扎治療。