概述

　　肥胖癥（obesity）是在環(huán)境和遺傳因素的作用下全身脂肪堆積過多和（或）分布異常，使實際體重超過理想體重，可并發(fā)心血管疾病和內分泌代謝紊亂。正常男性成人脂肪組織重量約占體重的15％～18％，女性約占20％～25％。隨年齡增長，體脂所占比例相應增加。因體脂增加使體重超過標準體重20％或體重指數(shù)［BMI=體重（Kg）/（身高）2 （m2）］大于24者稱為肥胖癥。臨床上所見的肥胖絕大多數(shù)為單純性肥胖。由某些少見的特殊疾病引起的肥胖屬于繼發(fā)性肥胖。

　　流行病學

　　全球大約2.5億成人屬于肥胖患者，加上超重者總人數(shù)超過10億。美國20歲以上成人總的患病率增加到33%左右，其中女性為35%，男性為31%，美國兒童的肥胖和超重患病率分別為11.1%和14.3%.在英國1994年調查發(fā)現(xiàn)，肥胖的患病率是1980年的2倍。在發(fā)展中國家，隨著經(jīng)濟發(fā)展，人們的生活方式發(fā)生改變，尤其是膳食結果的變化。以致在營養(yǎng)不足繼續(xù)存在的情況下，出現(xiàn)了肥胖與膳食相關的慢性病的急劇上升。我國肥胖與超重率在20%-30%，大城市的肥胖和超重在35%-40%，我國20歲以上肥胖患者3000萬，超重2.4億，我國兒童肥胖和超重分別為3.6%和3.4%.肥胖的發(fā)病率隨性別、年齡、種族和社會經(jīng)濟狀況而異。女性 青春發(fā)育期、妊娠期、絕經(jīng)期是肥胖的高發(fā)期。由于肥胖本身及其相關的疾病對健康的危害，肥胖癥可損害患者的身心健康，生活質量下降，預期壽命縮短，已逐漸成為重要的世界性健康問題之一。

　　病因和發(fā)病機制

　　熱量攝入多于熱量消耗使脂肪合成增加是肥胖的物質基礎。

　?。ㄒ唬﹥纫颉槿梭w內在因素使脂肪代謝紊亂而致肥胖。

　　1.遺傳因素人類的單純性肥胖的發(fā)病有一定的遺傳背景。Mayer等報告，雙親中一方為肥胖，其子女肥胖率約為50%；雙親中雙方均為肥胖，其子女肥胖率上升至80%.人類肥胖一般認為屬多基因遺傳，遺傳在其發(fā)病中起著一個易發(fā)的作用，肥胖的形成尚與生活行為方式、攝食行為、嗜好、胰島素反應以及社會心理因素相互作用有關。

　　2.神經(jīng)精神因素已知人類與多種動物的下丘腦中存在著兩對與攝食行為有關的神經(jīng)核。一對為腹對側核（VMH），又稱飽中樞；另一對為腹外側核（LHA），又稱饑中樞。飽中樞興奮時有飽感而拒食，破壞時則食欲大增；饑中樞興奮時食欲旺盛，破壞時則厭食拒食。二者相互調節(jié)，相互制約，在生理條件下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，使食欲調節(jié)于正常范圍而維持正常體重。當下丘腦發(fā)生病變時，不論屬炎癥的后遺癥（如腦膜炎、腦炎后）、創(chuàng)傷、腫瘤及其他病理變化時，如腹內側核破壞，則腹外側核功能相對亢進而貪食無厭，引起肥胖。反之，當腹外側核破壞，則腹內側核功能相對亢進而厭食，引起消瘦。另外，該區(qū)與更高級神經(jīng)組織有著密切的解剖聯(lián)系，后者對攝食中樞也可進行一定程度的調控。下丘腦處血腦屏障作用相對薄弱，這一解剖上的特點使血液中多種生物活性因子易于向該處移行，從而對攝食行為產(chǎn)生影響。這些因子包括：葡萄糖、游離脂肪酸、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺、胰島素等。此外，精神因素常影響食欲，食餌中樞的功能受制于精神狀態(tài)，當精神過度緊張而交感神經(jīng)興奮或腎上腺素能神經(jīng)受刺激時（尤其是α受體占優(yōu)勢），食欲受抑制；當迷走神經(jīng)興奮而胰島素分泌增多時，食欲?？哼M。腹內側核為交感神經(jīng)中樞，腹外側核為副交感神經(jīng)中樞，二者在本癥發(fā)病機理中起重要作用。

　　3.高胰島素血癥近年來高胰島素血癥在肥胖發(fā)病中的作用引人注目。肥胖常與高胰島素血癥并存，但一般認為系高胰島素血癥引起肥胖。高胰島素血癥性肥胖者的胰島素釋放量約為正常人的3倍。

　　胰島素有顯著的促進脂肪蓄積作用，有人認為，胰島素可作為總體脂量的一個指標，并在一定意義上可作為肥胖的監(jiān)測因子。更有人認為，血漿胰島素濃度與總體脂量呈顯著的正相關。

　　4.褐色脂肪組織異常褐色脂肪組織是近幾年來才被發(fā)現(xiàn)的一種脂肪組織，與主要分布于皮下及內臟周圍的白色脂肪組織相對應。褐色脂肪組織分布范圍有限，僅分布于肩胛間、頸背部、腋窩部、縱隔及腎周圍，其組織外觀呈淺褐色，細胞體積變化相對較小。

　　白色脂肪組織是一種貯能形式，機體將過剩的能量以中性脂肪形式貯藏于間，機體需能時，脂肪細胞內中性脂肪水解動用。白色脂肪細胞體積隨釋能和貯能變化較大。

　　褐色脂肪組織在功能上是一種產(chǎn)熱器官，即當機體攝食或受寒冷刺激時，褐色脂肪細胞內脂肪燃燒，從而決定機體的能量代謝水平。以上兩種情況分別稱之謂攝食誘導產(chǎn)熱和寒冷誘導產(chǎn)熱。

　　當然，此特殊蛋白質的功能又受多種因素的影響。由此可見，褐色脂肪組織這一產(chǎn)熱組織直接參與體內熱量的總調節(jié)，將體內多余熱量向體外散發(fā)，使機體能量代謝趨于平衡。

　　5.其他進食過多可通過對小腸的刺激產(chǎn)生過多的腸抑胃肽（GIP），GIP刺激胰島β細胞釋放胰島素。在垂體功能低下，特別是生長激素減少、促性腺及促甲狀腺激素減少引起的性腺、甲狀腺功能低下可發(fā)生特殊類型的肥胖癥，可能與脂肪動員減少，合成相對增多有關。臨床上肥胖以女性為多，特別是經(jīng)產(chǎn)婦或經(jīng)絕期或口服女性避孕藥者易發(fā)生，提示雌激素與脂肪合成代謝有關。腎上腺皮質功能亢進時，皮質醇分泌增多，促進糖原異生，血糖增高，刺激胰島素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮質醇促進脂肪分解。

　?。ǘ┩庖?以飲食過多而活動過少為主。

　　當日進食熱卡超過消耗所需的能量時，除以肝、肌糖原的形式儲藏外，幾乎完全轉化為脂肪，儲藏于全身脂庫中，其中主要為甘油三酯，由于糖原儲量有限，故脂肪為人體熱能的主要貯藏形式。如經(jīng)常性攝入過多的中性脂肪及糖類，則使脂肪合成加快，成為肥胖癥的外因，往往在活動過少的情況下，如停止體育鍛煉、減輕體力勞動或疾病恢復期臥床休息、產(chǎn)后休養(yǎng)等出現(xiàn)肥胖。

　　臨床表現(xiàn)

　　肥胖癥的臨床表現(xiàn)隨不同病因而異，繼發(fā)性肥胖者除肥胖外具有原發(fā)病癥群。下面以單純性肥胖癥重點闡述。此組病癥可見于任何年齡，幼年型者自幼肥胖；成年型者多起病于20～25歲；但臨床以40～50歲的中壯年女性為多，60～70歲以上的老年人亦不少見。男性脂肪分布以頸項部、軀干部和頭部為主，而女性則以腹部、下腹部、胸部乳房及臀部為主；輕度肥胖者常無癥狀，中重度肥胖者可有下列癥群：

　?。ㄒ唬┓闻莸蛽Q氣綜合征此組癥群又稱為Pick-wickian綜合征。由于大量脂肪堆積于體內，體重過增，活動時須消耗能量，耗氧量亦增多，故肥胖者一般不喜運動，活動少而思睡，稍多活動或體力勞動后易疲乏無力，肥胖者總攝氧量增加，但按單位體表面積計算則比正常低?；颊咝馗共恐据^多時，腹壁增厚，橫隔抬高，換氣困難，故有CO2滯留，PCO2常超過6.3kPa（48mmHg）正常為5.3kPa（40mmHg）而缺氧，以致氣促，甚至發(fā)生繼發(fā)性紅細胞增多癥，肺動脈高壓，形成慢性肺心病而心力衰竭，如體重減輕后可恢復。平時由于缺氧傾向與CO2儲留，呈倦怠嗜睡狀，稱Pick-wickian綜合征。

　　（二）心血管系綜合征重度肥胖者可能由于脂肪組織中血管增多，有效循環(huán)血容量、心搏出量、輸出量及心臟負擔均增高，有時伴有高血壓、動脈粥樣硬化，進一步加重心臟負擔，引起左心室肥大，同時心肌內外有脂肪沉著，更易引起心肌勞損，以致左心擴大與左心衰竭。加之上述肺泡低換氣綜合征，偶見驟然死亡者。

　?。ㄈ﹥确置诖x紊亂空腹及餐后血漿胰島素增高，基值可達30μu/ml，餐后可達300μu/ml，約一倍于正常人，患者既具有高胰島素血癥，C肽分泌增加，同時又存在胰島素抵抗，造成糖耐量減低或糖尿病?？傊?、膽固醇、甘油三酯及游離脂肪酸常增高，呈高脂血癥及高脂蛋白血癥，成為動脈粥樣硬化、冠心病、膽石癥等病的基礎。肥胖者血漿總蛋白、白蛋白、球蛋白通常在正常范圍，某些氨基酸可增加，如精氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸等，這樣，血糖和血漿氨基酸的增高形成刺激胰島β細胞的惡性循環(huán)，于是肥胖加重。甲狀腺功能一般正常，過食時T3增加，生長激素（GH）分泌遲鈍。

　?。ㄋ模┫稻C合征胃納多亢進，善饑多食，便秘腹脹較常見。肥胖者可有不同程度的肝脂肪變性而腫大，伴膽石癥者有慢性消化不良、膽絞痛發(fā)作史。

　?。ㄎ澹┢渌?a href="http://bhshhw.cn//jibing/feipang/" target="_blank" title="肥胖" class="hotLink">肥胖者嘌呤代謝異常，血漿尿酸增加，使痛風的發(fā)病率明顯高于正常人，伴冠心病者有心絞痛發(fā)作史?；颊咂つw上可有淡紫紋或白紋，分布于臀外側、大腿內側、膝關節(jié)、下腹部等處，折縐處易磨損，引起皮炎、皮癬。平時汗多怕熱、抵抗力較低而易感染。

　　實驗室及其他檢查

　　一、體重質量指數(shù)（BMI）

　　BMI=體重（kg）/身高2（m2）。該指標考慮了體重和身高兩個因素，主要反映全身性超重和肥胖，簡單且易測量，不受性別的影響，但對特殊人群如運動員，難以準確反映超重和肥胖度。

　　二、腰圍（WC）

　　是反映脂肪總量和脂肪分布結構的綜合指標。WHO推薦的測量方法是：被測者站立位，兩腳分開25-30cm，體重均勻分配，測量位置在水平髂前上嵴和第12肋下緣連線的中點，測量者坐在被測者一旁，將軟尺緊貼軟組織，但不能壓迫，測量值精確到0.1cm.

　　三、腰臀比（WHR）

　　是腰圍和臀圍的比值。臀圍是環(huán)繞臀部最突出點測出的身體水平周徑。

　　四、皮膚皺摺卡鉗測量皮下脂肪厚度人體脂肪常用測量部位為三角肌外皮脂厚度及肩胛角下。成人兩處相加，男性≥4cm，女性≥5cm即可診斷為肥胖。如能多處測量則更可靠。