概述
    乳腺癌（carcinoma of breast）是來源于乳腺上皮組織的惡性腫瘤，是婦女常見的惡性腫瘤之一。乳腺癌的發(fā)病率在我國僅次于宮頸癌，人群發(fā)病為23／10萬，且進年來有上升趨勢；占全身各種惡性腫瘤的7～10％。乳腺癌主要發(fā)生于女性，男性少見，女性的發(fā)病率為男性的近百倍。

　　流行病學(xué)
    乳腺癌是危害婦女健康的主要惡性腫瘤，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，其發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍。我國雖是乳腺癌的低發(fā)地區(qū)，但其發(fā)病率正逐年上升，尤其滬、京、津及沿海地區(qū)是我國乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，以上海最高，1972年上海的乳腺癌發(fā)病率為20.1/10萬，1988年則為28／10萬，是女性惡性腫瘤中的第2位。乳腺癌主要發(fā)生于女性，男性少見，女性的發(fā)病率為男性的近百倍。

　　病因和發(fā)病機制
    乳腺癌發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與內(nèi)分泌、生育因素、飲食、電離輻射及遺傳等因素相關(guān)。

　　1、內(nèi)分泌乳腺受體受多種內(nèi)分泌激素的作用，如雌激素、孕激素、催乳素、生長激素、皮質(zhì)激素、甲狀腺素及胰島素等，以維持乳腺的生長、發(fā)育及乳汁分泌的功能；激素在乳腺癌的發(fā)生過程中有十分重要的作用。在更年期長期服用雌激素可能增加乳腺癌的危險性；在卵巢未切除的婦女，如應(yīng)用雌激素的總量達1 500mg以上，其發(fā)生乳腺癌的危險性是未用者的2.5倍。月經(jīng)初潮年齡和絕經(jīng)年齡與乳腺癌的發(fā)病相關(guān)。初潮年齡早于13歲者發(fā)病的危險性為初潮年齡大于17歲者的2.2倍，絕經(jīng)年齡大于55歲者比小于45歲的危險性增加1倍，絕經(jīng)年齡小于35歲的婦女，乳腺癌的危險性為絕經(jīng)年齡大于50歲的婦女的1/3，行經(jīng)40年以上的婦女比行經(jīng)30年以下的婦女，發(fā)生乳腺癌的危險性增加1倍……

　　2、生育因素患者的生育因素與乳腺癌的發(fā)生亦有密切關(guān)系，尤其是初次足月產(chǎn)的年齡。20歲以前有第1胎足月生產(chǎn)者，其乳腺癌的發(fā)病率僅為第1胎足月生產(chǎn)在30歲以后者的1/3，危險性隨著初產(chǎn)年齡推遲而逐漸增高；初產(chǎn)年齡在35歲以后者的危險性高于無生育史者。哺乳可降低乳腺癌發(fā)病的危險性。第一次產(chǎn)后哺乳期長者乳腺癌危險性降低。哺乳總時間與乳腺癌危險性呈負相關(guān)。

　　3、飲食飲食習(xí)慣亦與乳腺癌的發(fā)病相關(guān)。一般認為人類惡性腫瘤中有1/3與飲食有關(guān)，如脂肪飲食、營養(yǎng)過剩、肥胖，可以改變內(nèi)分泌環(huán)境，加強或延長雌激素對乳腺上皮細胞的刺激及增加乳腺癌的危險性。

　　4、遺傳因素遺傳因素亦具有重要價值，婦女有第一級直親家族的乳腺癌史者，其乳腺癌的危險性是正常人群的2～3倍，其危險性又與家屬的乳腺癌發(fā)生年齡及單側(cè)或雙側(cè)有關(guān)。

　　5、電離輻射乳腺癌的發(fā)病危險性與放射電離輻射的劑量呈正相關(guān)系。有人認為乳腺良性疾病可增加乳腺癌的危險性。

　　病理改變
    1.非浸潤性癌又稱原位癌，指癌細胞局限在導(dǎo)管基底膜內(nèi)的腫瘤。按其組織來源，又可分為小葉原位癌（癌細胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）和導(dǎo)管內(nèi)癌（癌細胞未突破導(dǎo)管壁基底膜）兩類。

　　2.早期浸潤性癌癌組織開始突破基底膜，剛向間質(zhì)浸潤的時期，即不同于原位癌，又不同于一般浸潤癌。根據(jù)形態(tài)不同分為早期浸潤性小葉癌（癌細胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，開始向間質(zhì)浸潤，但仍局限于小葉內(nèi)）和早期浸潤性導(dǎo)管癌（癌細胞未突破導(dǎo)管壁基底膜，剛向間質(zhì)浸潤）兩類。

　　3.浸潤性特殊癌癌組織向間質(zhì)內(nèi)廣泛浸潤，形成各種結(jié)構(gòu)的癌組織和間質(zhì)相混雜的圖像。國內(nèi)將具有特殊組織結(jié)構(gòu)的浸潤癌歸為特殊型癌，包括乳頭狀癌、髓樣癌（伴大量淋巴細胞浸潤）、小管癌（高分化腺癌）、腺樣囊性變、粘液腺瘤、大汗腺樣瘤、鱗狀細胞癌等，分化高，預(yù)后尚好。其余為非特殊型和罕見型癌。

　　4.浸潤非特殊型癌包括浸潤性小葉癌、浸潤導(dǎo)管癌、單純癌、髓樣癌、硬癌和腺癌。分化低，預(yù)后較差，是乳腺癌最常見的類型，占80%. 5.罕見型癌有大汗腺癌、鱗形細胞癌、粘液表皮樣癌、類癌、未分化癌及分泌型癌等。

　　轉(zhuǎn)移途徑
    1、局部擴展癌細胞沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延，進一步侵及Cooper韌帶和皮膚。

　　2、淋巴轉(zhuǎn)移：

　　乳腺癌的淋巴轉(zhuǎn)移臨床上最為多見，主要轉(zhuǎn)移途徑有兩種：①乳腺癌病人腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，為最常見，也是較早出現(xiàn)的轉(zhuǎn)移部位，約占就診病人的60%，癌細胞沿著胸大肌外側(cè)緣的淋巴管浸入腋窩淋巴結(jié)，然后侵入鎖骨下淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)，進而可經(jīng)胸導(dǎo)管（左）或右淋巴管侵入靜脈血流而向遠處轉(zhuǎn)移。腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與原發(fā)腫瘤大小有關(guān)，腫瘤體積越大，病期越晚，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移越高，轉(zhuǎn)移數(shù)越多。臨床上即使未捫及腋下腫大淋巴結(jié)，術(shù)后也常發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。②胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約占30%~50%，癌細胞向內(nèi)側(cè)浸入胸骨旁淋巴結(jié)，繼而達到鎖骨上淋巴結(jié)，癌栓亦可返流引起胸膜或脊柱轉(zhuǎn)移。

　　3、血行轉(zhuǎn)移：

　　乳腺癌細胞可直接侵入血管引起遠處轉(zhuǎn)移。乳腺深部組織、胸肌和胸壁的靜脈匯入腋靜脈，進入鎖骨下靜脈和無名靜脈，是肺轉(zhuǎn)移的重要途徑。乳腺癌遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與原發(fā)腫瘤的大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目和病理分級有關(guān)。乳腺癌最常見的遠處轉(zhuǎn)移為肺，其次為骨、肝、軟組織、腦、腎上腺等。①肺轉(zhuǎn)移多數(shù)表現(xiàn)為肺內(nèi)大小不等的結(jié)節(jié)，偶為單個結(jié)節(jié)。少數(shù)病例表現(xiàn)為癌性淋巴管炎，臨床上有明顯的咳嗽、氣急發(fā)紺。②骨轉(zhuǎn)移以胸、腰椎和盆骨最多，其次為肋骨、股骨等；多數(shù)為溶骨性改變，少數(shù)為成骨性；長骨轉(zhuǎn)移時可發(fā)生病理性骨折，脊柱轉(zhuǎn)移時由于脊髓受壓可引起截癱，臨床上有進行性加劇的疼痛。③肝轉(zhuǎn)移早期癥狀不明顯，超聲顯像及CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)。④胸膜轉(zhuǎn)移常繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移，偶亦見單純胸膜轉(zhuǎn)移者，主要表現(xiàn)為胸腔積液，可為血性，有時胸水內(nèi)可找到癌細胞。⑤腦轉(zhuǎn)移在女性患者中，乳腺癌是常見的原發(fā)灶，借助CT檢查可幫助診斷。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、早期表現(xiàn)乳癌最早的表現(xiàn)是患乳出現(xiàn)單發(fā)的、無痛性并呈進行性生長的小腫塊。腫塊位于外上象限最多見，其次是乳頭、乳暈區(qū)和內(nèi)上象限。因多無自覺癥狀，腫塊常是病人在無意中（如洗澡、更衣）發(fā)現(xiàn)的。少數(shù)病人可有不同程度的觸痛或刺激和乳頭溢液。腫塊的生長速度較快，侵及周圍組織可引起乳房外形的改變，出現(xiàn)一系列體征。如：癌組織侵犯COOPER氏韌帶導(dǎo)致其縮短，向下牽拉皮膚，引起皮膚的局部凹陷，即所謂“酒窩征”。癌腫繼續(xù)增大，堵塞皮下淋巴管，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，，形成“橘皮樣”改變。鄰近乳頭的癌腫可將乳頭牽向癌腫方向，乳頭內(nèi)陷等。癌腫較大者，可使整個乳房組織收縮，腫塊明顯凸出。癌腫繼續(xù)增長，形成所謂“桔皮樣”改變。這些都是乳腺癌的重要體征。

　　2、晚期表現(xiàn)乳癌發(fā)展至晚期，表面皮膚受侵犯，可出現(xiàn)皮膚硬結(jié)，甚者皮膚破潰形成潰瘍。癌腫向深層侵犯，可侵入胸筋膜、胸肌，致使腫塊固定于胸壁而不易推動。

　　3、癌腫轉(zhuǎn)移乳癌的淋巴轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，初為散在、無痛、質(zhì)硬，數(shù)目較少，可被推動；以后腫大的淋巴結(jié)數(shù)目增多，互相粘連成團，與皮膚或腋窩深部組織粘連而固定。少數(shù)病人可出現(xiàn)對側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　乳癌的遠處轉(zhuǎn)移，至肺時，可出現(xiàn)胸痛、氣促、胸水等；椎骨轉(zhuǎn)移時，出現(xiàn)患處劇痛甚至截癱；肝轉(zhuǎn)移時，可出現(xiàn)黃疸、肝腫大等。

　　3、特殊類型的乳腺癌需要注意的是，某些特殊形式的乳癌（如炎性乳癌和乳頭濕疹樣癌），其發(fā)展規(guī)律和臨床表現(xiàn)與一般乳癌有所不同。炎性乳癌較少見，特點是發(fā)展迅速，預(yù)后差。局部皮膚呈炎癥性表現(xiàn)，開始比較局限，不久即擴展到乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、粗糙、表面溫度升高。乳頭濕疹樣癌少見，惡性程度低，發(fā)展慢。乳頭有瘙癢、燒灼感，以后出現(xiàn)乳頭和乳暈的皮膚變粗糙、糜爛如濕疹樣，進而形成潰瘍，有時覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮。部分病例在乳暈區(qū)可摸到腫塊，較晚發(fā)生腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　實驗室及其他檢查

　　1、X線鉬靶檢查診斷符合率約90%，能檢測到部分臨床觸不到的腫瘤。表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣有毛刺的塊影，病灶內(nèi)有微細的鈣化點。但年輕婦女的乳腺組織容易受放射線的損傷，同時其乳腺組織較致密，一般不易作出診斷及鑒別，因而對35歲以下的婦女常不主張作乳腺照相檢查。

　　2、CT及MRI CT分辨率高，增強可發(fā)現(xiàn)約2mm的小癌灶及腫大的淋巴結(jié)。MRI也可提高小病灶的檢出率。

　　3、超聲檢查對X線不能清晰顯示致密乳腺組織有較高分辨率，彩超可使診斷率達95%，無創(chuàng)，可重復(fù)檢查列為首選的檢查方法。表現(xiàn)為腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不完整；內(nèi)部可見密度不均的低回聲，后方見衰減聲影；腫塊有豐富的血流信號，呈高阻力型動脈頻譜，少數(shù)為點狀或短線狀；腋淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移時可見單個或多個類圓形或橢圓形的低回聲實質(zhì)性腫塊。

　　4、細針穿刺細胞學(xué)檢查診斷符合率80%-98%，假陽性率低，但腫塊小于1cm時容易誤診。通過乳腺拍片立體定位系統(tǒng)或超聲波對乳腺疾病定位細針穿刺檢查，可提高早期癌的診斷率。

　　5、細胞學(xué)涂檢查乳頭溢液大多見于導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌，對臨床高度懷疑惡性病變，但無陽性發(fā)現(xiàn)者，應(yīng)進一步檢查。乳頭溢液涂片找到癌細胞可確診。刮片細胞學(xué)檢查用于乳房皮膚病變，如糜爛、潰瘍、瘺管創(chuàng)面，最常用于Paget病以明確診斷。

　　6、腫塊切除活檢對各項檢查均陰性，而臨床可疑惡性者，應(yīng)切除腫塊送組織學(xué)檢查。手術(shù)切除包括腫塊及周圍與1cm左右的正常腺組織。臨床診斷最可靠。

　　診斷詳細詢問病史及臨床癥狀，借助X線、超聲、細胞學(xué)檢查，乳腺癌的診斷多無困難。除確定乳腺癌的病理類型外，還需記錄疾病發(fā)展程度和范圍，以便制定術(shù)后輔助治療方案，比較治療效果以及判斷預(yù)后。統(tǒng)一的分期方法目前采用國際抗癌協(xié)會建議的T（原發(fā)癌瘤）、N（區(qū)域淋巴結(jié)）、M（遠處轉(zhuǎn)移）分期法（1988年修訂）。

　　T0：原發(fā)癌瘤未查出。

　　Tis：原位癌（非浸潤癌及未查到腫塊上午乳頭濕疹樣乳腺癌）。

　　T1：癌瘤長徑≤2cm. T2：癌瘤長徑＞2cm，≤5cm. T3：癌瘤長徑＞5cm. T4：癌瘤大小不計，但侵及皮膚或胸壁（肋骨、肋間肌、前鋸?。?，炎性乳腺癌也屬于。

　　N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。

　　N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動。

　　N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。

　　N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　M0：無遠處轉(zhuǎn)移。

　　M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移。

　　根據(jù)以上情況進行組合，可把乳腺癌分為以下幾期：

　　0期：Tis N0 M0Ⅰ期：T1 N0 M0Ⅱ期：T0-1 N1 M0，T2 N0-1 M0，T3 N0 M0Ⅲ期：T0-2 N2 M0，T3 N1-2 M0，T4任何N M0，任何T N3 M0Ⅳ期：包括M1的任何TN.

　　鑒別診斷
    1、纖維腺瘤常見于青年婦女，腫瘤為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢，易于診斷。但40歲以后婦女不要輕易診斷纖維腺瘤，必須排除惡性腫瘤的可能。細胞學(xué)檢查或組織活檢可協(xié)助診斷。

　　2、乳腺囊性增生多見于中年婦女，特點是乳房脹痛，腫塊可呈周期性，與月經(jīng)周期有關(guān)。腫塊或局部乳腺增厚與周圍乳腺組織分界不明顯?？捎^察幾個月經(jīng)周期，若月經(jīng)來潮后腫塊縮小或消失、變軟，則可繼續(xù)觀察，如無明顯消退，可考慮做手術(shù)切除及活檢。

　　3、漿細胞性乳腺炎是乳腺組織的無菌性炎癥，炎性細胞以漿細胞為主。臨床60%呈急性炎癥表現(xiàn)，腫塊大時皮膚呈桔皮樣改變。40%患者開始即為慢性炎癥，表現(xiàn)為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。急性期給予抗炎治療，炎癥消退后腫塊還在，則需手術(shù)切除并送病理檢查。

　　4、乳腺結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起乳腺組織的慢性炎癥。好發(fā)于中、青年女性。病程較長，發(fā)展較緩慢。局部表現(xiàn)為乳腺內(nèi)腫塊，腫塊質(zhì)硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。腫塊境界有時不清楚，活動度受限?？捎刑弁矗珶o周期性?？菇Y(jié)核治療有效。