慢性胰腺炎（chronic pancreatitis）

2008-10-04 16:02 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　概述
慢性胰腺炎是指由于各種原因所致的胰腺局部、節(jié)段性或彌漫性的慢性進(jìn)行性炎癥，導(dǎo)致胰腺組織或胰腺功能不可逆的損害。慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持續(xù)腹痛、消瘦、腹瀉或脂肪瀉，后期可出現(xiàn)腹部囊性包塊、黃疸和糖尿病等。以膽道疾?。ńY(jié)石、炎癥、蛔蟲）的長期存在為主要引發(fā)原因。典型慢性胰腺炎在我國較為少見，確診較難。

　　流行病學(xué)
慢性胰腺炎在西方國家的患病率為10~15/10萬，年發(fā)病率為4~7/10萬。慢性胰腺炎無規(guī)律的分布于世界各地區(qū)，不同地區(qū)的發(fā)病率相差較大。我國尚無慢性胰腺炎的流行病學(xué)調(diào)查資料。我國的發(fā)病率雖低于西方國家，但呈上升的趨勢，北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中慢性胰腺炎所占的百分率顯示，近十年內(nèi)、外科住院患者慢性胰腺炎的患病率較20世紀(jì)50~70年代增加近十倍。我國慢性胰腺炎多見于中年男性，以30~60歲，平均年齡46.6歲，男：女為2.6：1，與西方國家基本相似。

　　病因和發(fā)病機制
病因：西方以及亞太大多數(shù)國家的慢性胰腺炎與嗜酒有關(guān)。而在我國以膽道疾病的長期存在為主要原因。

　　一、膽道系統(tǒng)疾病我國全國不同地區(qū)10家醫(yī)院的回顧性調(diào)查顯示，膽系疾病發(fā)病的病史在CP中占 46.5% .在各種膽道系統(tǒng)疾病中以膽囊結(jié)石最多見，其他依次為：膽管結(jié)石、膽囊炎、膽管不明原因狹窄和膽道蛔蟲。膽源性CP是我國與其他國家的不同之處，但其機制尚不清楚，且膽系疾病是否會導(dǎo)致CP也存在分歧。其機制可能與炎癥感染或結(jié)石引起膽總管開口部或胰膽管交界處狹窄與梗阻，胰液流出受阻，胰管壓力升高，導(dǎo)致胰腺腺泡、胰腺小導(dǎo)管破裂，損傷胰腺組織與胰管系統(tǒng)。因此，膽道疾病所致的CP，病變部位主要在胰頭部，胰頭部增大，纖維化，引起胰腺鈣化少見，但合并阻塞性黃疸的較多見。

　　二、慢性酒精中毒西方國家70%～80%的CP與長期嗜酒有關(guān) （乙醇攝人量40～80g/d，10年以上） .因此乙醇的攝人量及時間與發(fā)病率密切相關(guān)。我國10家醫(yī)院的 CP 回顧性調(diào)查結(jié)果中 16.9% 與飲酒相關(guān)。關(guān)于酒精性 CP 的發(fā)病機制，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同蛋白質(zhì)分泌過多導(dǎo)致梗阻與壞死 - 纖維化的學(xué)說。酒精及其代謝產(chǎn)物直接使胰液中脂質(zhì)微粒體酶的分泌以及脂肪酶降解增加；并使脂質(zhì)微粒體酶可以和胰液混合，激活胰蛋白酶原為胰蛋白酶，導(dǎo)致組織損傷。乙醇間接通過刺激胰液的分泌，增加胰腺對縮膽囊素（CCK）剌激的敏感性，胰液中的胰酶和蛋白質(zhì)含量增加，鈣離子濃度增加，易形成胰管內(nèi)蛋白沉淀，這些蛋白沉淀又與其他雜質(zhì) （如脫落的上皮等）形成栓子阻塞小胰管，使胰管胰液流出受阻，胰管內(nèi)壓力增高，導(dǎo)致胰腺泡、胰腺小導(dǎo)管破裂，損傷胰腺組織及胰管系統(tǒng)。

　　三、其他 ①熱帶性胰腺炎：見于南美、中非、印度尼西亞等某些熱帶國家，好發(fā)于兒童或青少年，常伴糖尿病和胰鈣化，其病因未明；②遺傳性胰腺炎：遺傳性 CP 占 CP 總發(fā)病率的 1%～2% ，是較少見的。遺傳性 CP 屬于顯性遺傳性疾病，發(fā)病年齡早，一般 20 歲前發(fā)病，胰腺鈣化明顯。③特發(fā)性胰腺炎（約占 10%～30%）是指那些病因不明的 CP ，此型 CP 常根據(jù)發(fā)病年齡、病程、胰腺鈣化和胰腺內(nèi)、外分泌功能不全等特點分為早發(fā)與遲發(fā)型。其中早發(fā)型是指發(fā)病年齡較早，平均年齡為 19 歲，病程長，發(fā)作時疼痛嚴(yán)重，隨著病程發(fā)展，出現(xiàn)胰腺鈣化和胰腺內(nèi)、外分泌功能下降。我國特發(fā)性 CP 約占 CP 總數(shù)的 20%～30% ，但早發(fā)型較少。④代謝因素：高血鈣和高血脂均可導(dǎo)致 CP .⑤免疫疾病相關(guān)的 CP ：自身免疫病作為慢性胰腺炎的病因之一已逐漸引起人們的注意，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、原發(fā)性膽管炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化均可并發(fā)慢性胰腺炎。

　　慢性胰腺炎的發(fā)病機制尚未闡明。1996 年 Whitcomb 等發(fā)現(xiàn)，遺傳性CP是由于第 7 染色體長臂（7q3.5）上的陽離子糜蛋白酶原基因（cationic trysinogen）的突變；陽離子糜蛋白酶原所起的作用是水解食物中含有賴 - 精氨酸殘基的蛋白質(zhì)，同時它在激活 / 滅活其他消化酶的過程中起著關(guān)鍵的作用。相繼研究又發(fā)現(xiàn)在特發(fā)性和酒精性 CP 中存在著囊性纖維化跨膜調(diào)節(jié)因子（ cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator ， CFTR ）基因的突變，以及在特發(fā)性 CP 中可見到 Kajal I 型絲氨酸蛋白酶抑制因子（serine protease inhibitor ， Kazai type 1 ， SPINK1）基因的突變。 SPINK1 是在胰腺腺泡中合成的 56 個氨基酸的多肽，它與糜蛋白酶原同時合并成糜蛋白酶原共同包裹在酶原顆粒中。因此， SPINKI 可以抑制腺泡中激活的酶原，起到保護(hù)腺泡的作用，是胰腺腺泡的第一道內(nèi)在防御線。然而，分子生物學(xué)的研究僅僅為人類深入了解 CP 的發(fā)病機制提供了新的視角，揭示其機制仍有待大量研究結(jié)果。

　　病理改變
病變的范圍和程度輕重不一，以胰頭部為多見。肉眼見胰腺呈結(jié)節(jié)狀，硬度增加，有纖維組織增生和鈣沉著，切面可見胰腺間質(zhì)增生，胰管擴(kuò)張，管內(nèi)可含有結(jié)石，有時可見實質(zhì)壞死，壞死組織液化后，被纖維組織包圍形成假性囊腫。鏡下可見胰腺小葉周圍和腺泡間纖維增生或廣泛纖維化，腺泡和胰島組織萎縮、消失、胰管柱狀上皮有鱗狀化生；間質(zhì)有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。少數(shù)慢性胰腺炎的胰腺上皮細(xì)胞異常增生，有癌變的可能性。在1998年馬賽-羅馬國際會議，根據(jù)慢性胰腺炎病理變化可分為慢性鈣化性胰腺炎、慢性梗阻性胰腺炎和慢性炎癥性胰腺炎。

　　臨床表現(xiàn)

　　患者年齡多在40歲以上，男多于女。病程長，數(shù)年或數(shù)十年不等。初期為相對無癥狀期與發(fā)作期交替出現(xiàn)；晚期主要為胰腺功能不全之表現(xiàn)。

　　一、腹痛常見，占90％左右，多呈間歇性發(fā)作，少數(shù)呈持續(xù)性，疼痛多位于上腹部，可向背部、雙側(cè)季肋部、前胸、肩胛等處放散，飯后或飽餐后可誘發(fā)，仰臥位時加重，前傾、坐位減輕。發(fā)作時可伴有發(fā)熱或黃疸。間歇期可無癥狀，或僅有消化不良表現(xiàn)。少數(shù)患者以隱襲慢性炎癥方式進(jìn)行，臨床上可不發(fā)生腹痛。

　　二、胰腺外分泌不足的表現(xiàn) 患者可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、不耐油膩食物等，大便次數(shù)頻繁、量多，色淡，有惡臭。長期腹瀉致患者消瘦、營養(yǎng)不良及維生素A、D、E、K缺乏等癥狀。如夜盲癥、皮膚粗糙，肌肉無力和出血傾向等。

　　三、胰腺內(nèi)分泌不足的表現(xiàn) 10－20％患者有顯著糖尿病癥狀，如多飲、多食、多尿、體重減輕等。約50％患者發(fā)生隱性糖尿病，葡萄糖耐量試驗結(jié)果異常。

　　四、體征　腹部壓痛和腹痛不相稱，上腹可有輕微壓痛。少數(shù)患者因胰頭顯著纖維化或假性囊腫壓迫膽總管，可出現(xiàn)持續(xù)或緩慢加深的梗阻性黃疸。當(dāng)并發(fā)假性囊腫時，腹部可捫及表面光整的包塊。少數(shù)患者可出現(xiàn)腹水和胸水、消化性潰瘍和上消化道出血、多發(fā)性脂肪壞死、血栓性靜脈炎或靜脈血栓形成及精神癥狀。

　　實驗室及其他檢查

　　血清淀粉酶及脂肪酶定量除急性發(fā)作期，一般不增高，糞便鏡檢可見脂肪滴及未消化的肌纖維，部分患者可有尿糖陽性，空腹血糖增高。

　　1.胰腺外分泌功能試驗a.胰泌素試驗　用胰泌素刺激胰腺后，觀察胰液分泌量，碳酸氫鈉和胰酶的含量。如碳酸氫鈉排出小于10mmol/20分鐘，或胰液量小于80ml/20分鐘則提示分泌功能受損。

　　b.Lundh試驗　用特定飲食刺激胰腺分泌，從雙腔管抽吸胰液，測定其中某些胰酶的活力。此法費時，繁鎖，現(xiàn)漸少用。

　　c.胰功肽試驗（N－苯甲酰－L酪氨酰對氨苯甲酸，簡稱BT－PABA試驗）BT－PABA是一種人工合成肽，口服后經(jīng)胰液的作用可分解成PABA，自小腸吸收而從尿中排泄。當(dāng)胰腺外分泌功能減退，糜蛋白酶分泌不足時，可致尿PABA含量減少，約為正常量的60％。此方法簡便易行，近來多用此法。

　　2.吸收功能試驗a.糞便（72小時）脂肪檢查慢性胰腺炎患者因胰酶分泌不足，糞便中性脂肪、肌纖維和氮含量增高。予80克脂肪的食物后，72小時糞便的脂肪排泄量，正常人平均小于6g/d. b.維生素B12吸收試驗應(yīng)用58Co維生素B12吸收試驗顯示不正常時，口服碳酸氫鈉和胰酶片后被糾正者，提示維生素B12的吸收障礙與胰分泌不足有關(guān)。

　　3.胰島功能檢查　空腹血糖升高，葡萄糖耐量試驗可呈糖尿病耐量曲線。尿糖可出現(xiàn)陽性。

　　4.X線檢查　腹部平片有時在胰腺部位可顯示鈣化的斑點，上消化道造影可顯示“C”袢擴(kuò)大，胃、十二指腸受壓征象。

　　5.影像檢查　是近年來診斷慢性胰腺炎的重要手段，B型超聲可顯示胰腺假性囊腫、擴(kuò)張的胰管、胰腺萎縮或局限腫大，還可發(fā)現(xiàn)并存的肝膽病變。在急性發(fā)作時，可見胰腺腫大、腹水等。CT檢查慢性胰腺炎的CT表現(xiàn)為胰腺萎縮和局限性腫大，胰腺邊緣不規(guī)則，密度不均勻，胰腺和胰管可出現(xiàn)鈣化，表現(xiàn)為星形、條形或結(jié)節(jié)狀高密影。CT對細(xì)微鈣化比平片敏感，可較準(zhǔn)確判斷是位于胰管內(nèi)或胰管外。胰管內(nèi)鈣化是診斷慢性胰腺炎特征性表現(xiàn)。胰管擴(kuò)張可達(dá)5mm以上，多呈不規(guī)則串珠狀，正常主胰管最大內(nèi)徑為3mm.CT可清楚顯示胰腺的假性囊腫，表現(xiàn)為囊狀低密影，CT值呈水樣密度，增強掃描，囊腫壁強化而囊內(nèi)不強化。慢性胰腺炎急性發(fā)作時，胰腺可腫大，邊緣變模糊，周圍可出現(xiàn)軟組織腫塊。內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）可見結(jié)石，囊腫、胰管管腔可因擴(kuò)張和縮窄相交替而顯示“串珠狀”影像。

　　6.經(jīng)超聲/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)或手術(shù)探查做細(xì)針穿刺活檢，或經(jīng)ERCP收集胰管分泌液做細(xì)胞學(xué)染色檢查對慢性胰腺炎和胰腺癌的鑒別有重要價值。

　　診斷慢性胰腺炎臨床診斷較為困難，有賴于慢性上腹痛與脂肪瀉等病史，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)脂肪滴和不消化的肌肉纖維，胰腺外分泌功能試驗減退，有時出現(xiàn)尿糖，腹部X線平片顯示胰腺部位鈣化影，超聲波檢查和逆行胰膽管造影有慢性胰腺炎的圖像或影像改變，有明確的胰腺炎組織學(xué)診斷等，均有助于本病的診斷。目前尚無慢性胰腺炎的早期診斷檢查手段。

　　鑒別診斷在鑒別診斷上，主要應(yīng)與下列幾種病變相鑒別。

　　一、慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎和急性復(fù)發(fā)性胰腺炎　后者在發(fā)作期血清淀粉酶顯著增高，胰腺分泌功能試驗多正常，腹部平片一般陰性，在緩解期后，不遺留組織學(xué)或胰腺功能上的改變，預(yù)后良好；前者最終可發(fā)展為胰腺功能不全，預(yù)后較差。

　　二、乏特壺腹和其周圍病變　慢性胰腺炎壓迫膽總管出現(xiàn)梗阻性黃疸時，常與胰頭癌、壺腹部腫瘤、總膽管結(jié)石等相混淆。逆行胰膽管造影、B超檢查有助于鑒別，但有時需剖腹探查才能明確診斷。

　　三、消化性潰瘍　慢性胰腺炎反復(fù)上腹痛與潰瘍病的鑒別有賴于病史，胃腸鋇透與胃鏡檢查等。

　　此外，胰原性腹瀉尚需和小腸性吸收不良綜合征相鑒別，D木糖試驗在前者正常，后者則示吸收障礙。借助胰外分泌功能試驗，亦有助于鑒別。

　　并發(fā)癥

　　1.假性囊腫　胰腺炎引起大腺管阻塞后，可致小腺管及腺泡腔擴(kuò)張，胰液積聚，上皮細(xì)胞萎縮，形成假性囊腫，或由于腺管破壞，胰液分泌受阻，胰液同炎性滲出物被周圍之漿膜、腹膜或腸系膜等包裹。假性囊腫可在胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰腺表面，主要表現(xiàn)為腹痛、低熱上腹部包塊、少數(shù)有黃疸。B超檢查可診斷直徑2－3厘米以上的囊腫。

　　2.脾靜脈血栓形成　因胰腺纖維化或假性囊腫壓迫血管形成脾靜脈血栓、脾腫大等。血栓可延伸至門靜脈，引起靜脈曲張及消化道出血。

　　3.胰原性腹腔、心包腔、胸腔積液　以腹腔積液較多見，呈滲出性，淀粉酶濃度增高。此乃液體從假性囊腫或擴(kuò)張的胰管漏入腹腔所致。

　　4.消化性潰瘍　可高達(dá)10－15％，由于胰腺分泌碳酸氫鈉減少所致。

　　5.胰腺癌　極少數(shù)慢性胰腺炎可有癌變。

　　治療

　　慢性胰腺炎的治療包括：①病因治療；②控制癥狀；③治療并發(fā)癥。由于臨床表現(xiàn)和病程經(jīng)過不同，治療也應(yīng)因人而異。

　?。?）內(nèi)科治療①病因治療：有膽囊炎、膽石病者應(yīng)處理膽道疾??；酒精性胰腺炎者應(yīng)戒酒；有人應(yīng)用縮膽囊素八肽（Octapeptide）治療慢性胰腺炎，發(fā)現(xiàn)胰分泌功能明顯改善，癥狀明顯減輕。

　?、诳刂瓢Y狀：主要是止痛，可采用下列措施：a.止痛劑的應(yīng)用；b.胰酶制劑的應(yīng)用；c.H2受體阻滯劑的應(yīng)用；d.腹腔神經(jīng)叢阻滯；e.內(nèi)鏡下胰管排除蛋白栓子。

　?、壑委煵l(fā)癥：胰腺鈣化可口服枸櫞酸治療，胰外分泌功能不全時，應(yīng)采用高蛋白、高碳水化合物、低脂肪飲食。常規(guī)應(yīng)用胰酶制劑，如多酶片、Viokase或Catazym，3～6g/d.此外，維生素A、D 、E 、K、B12等均應(yīng)補充。發(fā)生糖尿病者按糖尿病治療，常需采用胰島素。

　?。?）中醫(yī)中藥治療。

　?。?）外科治療：凡慢性胰腺炎患者經(jīng)內(nèi)科治療3～6個月療效不顯著者，應(yīng)考慮早期手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)癥為：① 內(nèi)科治療不能緩解腹痛，并合并營養(yǎng)不良者；②胰腺假性囊腫形成或出現(xiàn)膿腫者；③可能合并胰腺癌腫者；④瘺管形成者；⑤胰腺腫大壓迫膽總管發(fā)生阻塞性黃疸者；⑥有脾靜脈血栓形成和門脈高壓癥引起出血者。

　　手術(shù)方法可采用：①胰切除術(shù)；②胰管減壓及引流術(shù)；③迷走神經(jīng)及腹腔神經(jīng)節(jié)切除術(shù)；④針對膽道疾病和門脈高壓癥的手術(shù)。

　?。?）介入治療經(jīng)內(nèi)鏡行介入治療：①在胰管狹窄段放置金屬支架（stent）以擴(kuò)張胰管。②胰管括約肌切開以利胰管內(nèi)結(jié)石排出。③在假性囊腫和腸腔間放置金屬支架，使囊腫內(nèi)液體流入腸道。④對膽總管梗阻者，可放置金屬支架解除梗阻。

　　預(yù)后積極治療者可緩解癥狀，但不易根治。晚期多死于并發(fā)癥。如衰竭、糖尿病、膽道化膿性感染等，少數(shù)可演變?yōu)橐认侔?/P>

　　預(yù)防1.即使不是因胰腺問題而到醫(yī)院作B超、CT或腹部平片檢查，也應(yīng)順便檢查一下胰腺是否正常。如果懷疑胰腺有問題，應(yīng)作胰膽管造影檢查。

　　2.有膽石癥者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。

　　3.膽囊、膽管有炎癥者，應(yīng)進(jìn)行及時、足量的抗炎、利膽治療。

　　4.膽道或腸道有蛔蟲者，要盡早進(jìn)行驅(qū)蟲治療。

　　5.不飲酒或少飲酒，尤其不要飲用高度白酒。

　　6.不可暴食，特別是不應(yīng)一次進(jìn)食大量高脂肪、高蛋白質(zhì)食物。

　　7.采用胃鏡或鋇餐造影檢查十二指腸腫瘤、息肉、炎癥或畸形等病變者，若發(fā)現(xiàn)其病變與胰腺炎發(fā)病有關(guān)，應(yīng)及早治療。

　　8.提高機體抗病能力，及早、徹底治療可能并發(fā)急性胰腺炎的感染性疾病，如傷寒、肝炎、敗血癥、腸病毒感染等。

　　9.降低高血脂，積極防治動脈硬化。