診斷
    1、胰腺癌的診斷，特別是早期診斷十分困難，應重視各種首發(fā)癥狀，其初期臨床表現(xiàn)主要為：①起病多無明顯誘因；②上腹不適的部位較深，范圍較廣；③不適的性質(zhì)較模糊；④不適與飲食的關系不一，有的初期感到餐后不適，隨后逐漸轉(zhuǎn)為持續(xù)存在，也可能與飲食無關；⑤無消化性潰瘍的周期性，卻有進行性加重，出現(xiàn)隱痛、脹痛和腰背痛；⑥伴有乏力和進行性消瘦；⑦不能解釋的糖尿病。

　　一般認為40歲以上患者近期出現(xiàn)下例臨床表現(xiàn)時，應考慮本病，但此時往往已屬晚期：①進行性膽汁淤積性黃疸； ②原因不明的頑固性上腹痛、腰背痛；③不能解釋的進行性體重減輕；④近期出現(xiàn)的脂肪瀉、糖尿病或糖尿病突然加重者，應盡快根據(jù)客觀條件進行上述有關檢查。如診斷仍不能明確，應考慮剖腹探查，爭取手術切除腫瘤。Harbric等提出剖腹探查的指征為：①近期內(nèi)發(fā)生消瘦伴無法解釋的上腹痛，尤其是老年的糖尿病患者；②疼痛放射至背部，尤以夜間為甚，需膝屈曲、前俯坐位或取胎兒樣屈曲位始得緩解者；③原來精神正常的老年人發(fā)生嚴重精神抑郁綜合征者；④不能以其他原因解釋的持續(xù)不退的阻塞性黃疸，并伴有持續(xù)性腰痛或背痛者；⑤老年人近期內(nèi)發(fā)生持續(xù)性腰痛和背痛，伴有多發(fā)性靜脈血栓形成，或游走性血栓性靜脈炎者。

　　2、胰腺癌分期（AJCC第6版2003年）

　?。?）TNM分期Tx  原發(fā)腫瘤不能評估。

　　To  無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

　　Tis     原位癌。

　　T1     腫瘤局限于胰腺，最大徑線《=2cm. T2     腫瘤局限于胰腺，最大徑線》2cm. T3     腫瘤直接擴展至以下任何器官或組織：十二指腸、膽管、胰周組織。

　　T4     腫瘤直接擴展至以下任何器官或組織：胃、脾、結(jié)腸、鄰近大血管。

　　Nx     區(qū)域淋巴結(jié)不能評。

　　N0     區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。

　　N1     有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

　　N1a   轉(zhuǎn)移至單個區(qū)域淋巴結(jié)。

　　N1b   轉(zhuǎn)移至多個區(qū)域淋巴結(jié)。

　　M0    無遠處轉(zhuǎn)移。

　　M1    有遠處轉(zhuǎn)移。

　?。?）臨床分期一期  T1-2，N0，M0二期  T3，N0，M0三期  T1-3，N0-1，M0四a期    T4，N0-1，M0四b期    T1-4，N0-1，M1

　　鑒別診斷
    1. 慢性胃炎和消化性潰瘍：當胰腺癌以上腹飽脹、隱痛、脹痛不適等癥狀起病時，易誤診為慢性胃炎和消化性潰瘍等慢性胃部疾患，但后兩者臨床經(jīng)過為非進行性，多無體重減輕和食欲減退，胃鏡檢查對診斷常有決定性意義。

　　2. 病毒性肝炎：在胰腺癌初期黃疸出現(xiàn)前，常有上腹飽脹、隱痛、不適等前驅(qū)癥狀，與病毒性肝炎的一些表現(xiàn)頗相似，易被和診為肝炎，但肝炎早期出現(xiàn)的病毒感染標記物（HbsAg、HbeAg），血清轉(zhuǎn)氨酶明顯上升與胰腺癌不同；

　　3. 膽汁淤積性肝炎：當胰腺癌出現(xiàn)阻塞性黃疸時，可被誤診為膽汁淤積性肝炎，但后者在B超上無肝內(nèi)外膽管擴張。

　　4. 慢性胰腺炎：胰腺癌與慢性胰腺炎易混淆，有時臨床表現(xiàn)、B超和CT檢查均很相似，如X線腹部平片、超聲或 CT發(fā)現(xiàn)胰腺部位有鈣化斑點，則對慢性胰腺炎的診斷有幫助。經(jīng)CT、B超引導或手術下胰腺細針穿刺細胞學檢查可確定診斷。

　　5. 膽管癌、Vater壺腹癌與胰頭癌的解剖位置鄰近，三者的臨床表現(xiàn)十分相近，但手術療效和預后不同，應注意鑒別。

　　并發(fā)癥

　　胰腺癌的并發(fā)癥以疼痛和黃疸為多見，晚期患者還常伴發(fā)腹水。

　　治療

　　1、外科手術治療
    1.1 腫瘤切除手術切除胰腺腫瘤仍是目前首選的治療方式。近年對切除更為強調(diào)根治性切除，即除將胰腺腫瘤完整切除外，還包括區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，這樣有可能減少復發(fā)，提高遠期生存率。對胰頭癌采用傳統(tǒng)的胰十二指腸切除（Whipple手術），若不作淋巴結(jié)清除，被認為不算是真正意義的根治術。近來還有人提倡行擴大根治術，如對胰頭癌切除甚至包括切除部分門靜脈及腸系膜上靜脈，然后再行血管重建，但不少資料表明，擴大根治術并不能明顯改善預后，且常使手術并發(fā)癥增加，所以，并未得到廣泛認同。通常報告切除手術的并發(fā)癥發(fā)生率為20%～35%，手術死亡率為5%左右，切除后的5年生存率一般低于20%.盡管手術切除目前仍是治療胰腺癌的最有效方法，然而早期診斷困難，致手術切除率較低，報告為8%～30%，平均約15%.所以，更多的患者不得不接受姑息性處理。

　　1.2 姑息性手術處理傳統(tǒng)的姑息性手術處理的主要目的在于緩解患者的臨床癥狀和體征，改善其生活質(zhì)量。包括： ①解除梗阻性黃疸的膽道內(nèi)、外引流術。近年已有較多報道，采用內(nèi)窺鏡技術，向膽管內(nèi)置入支架管行膽道內(nèi)引流術，這種方法既可讓患者免除手術之苦，且并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)的膽道內(nèi)引流手術低。②解除或預防十二指腸梗阻的胃空腸吻合。目前，對接受解除黃疸手術時尚未發(fā)生十二指腸梗阻的患者，行預防性胃空腸吻合已得到多數(shù)人贊同。③緩解腹部或腰背部疼痛，術中用乙醇或石炭酸作腹腔神經(jīng)叢內(nèi)注射，行化學性內(nèi)臟神經(jīng)去除術，也有人直接作內(nèi)臟神經(jīng)切斷或神經(jīng)節(jié)切除。多數(shù)患者接受化學性神經(jīng)去除后，疼痛得以明顯緩解，但其中部分患者可出現(xiàn)疼痛復發(fā)，此時可行經(jīng)皮穿刺注射乙醇。乙醇注射后的胃排空障礙發(fā)生率較高，但一般都可以恢復。另外，引流膽胰管及放療也可能使部分患者疼痛緩解。傳統(tǒng)的姑息性手術由于沒有直接針對腫瘤作處理，所以并不能有效地延長患者的生存期。

　　2、化療以往認為胰腺癌對放、化療不太敏感，但近年越來越多的資料表明，放、化療對胰腺癌仍有一定療效?；煼譃槿砗蛥^(qū)域性化療，后者是指插管至胰腺的供血動脈內(nèi)給藥。一般對胰頭癌插管至胃十二指腸動脈，對胰體尾癌插管至腹腔動脈處?；熯€分為術前化療、切除術后化療以及對不能切除的胰腺癌的化療。常用的藥物為5-Fu、絲裂霉素、卡鉑等。適當?shù)幕熆蓽p輕癥狀，提高生活質(zhì)量和延長生存時間。國內(nèi)有報告，術前選擇性動脈化療，可誘導胰腺癌細胞凋亡而明顯抑制腫瘤生長。但值得注意的是，術前放、化療可降低機體免疫力，可能增加術后并發(fā)癥。對不能切除的腫瘤，化療與放療聯(lián)合使用，往往效果更好些。最近國外有人報告了使用區(qū)域性化療加離體血液過濾器來治療晚期胰腺癌。方法是插管至腹腔動脈處進行大劑量化療，在肝靜脈處插管回收靜脈血，再通過血液過濾器清除化療藥物，將過濾后的血流回輸腔靜脈，這樣既可提高化療區(qū)域的化療藥物濃度3～4倍，又可減少藥物的全身毒副作用。

　　另外，近來已有不少新的化療藥物投入到臨床試用。如健擇（gemcitabine， Gemzar）、喜樹堿（camptothecine）、taxanes、胸苷合酶抑制劑、氟脲嘧啶相關復合物（fluorouracil-related compounds）等。其中健擇國外使用的報告較多，認為它不僅可明顯改善患者的臨床癥狀，還能延長生存期，且毒副作用較小，是目前對胰腺癌一相對較好的化療藥物。另外，還發(fā)現(xiàn)健擇具有放射增敏效應。在國內(nèi)大宗病例使用健擇的臨床報告還不太多，另外藥價也較昂貴，限制了使用范圍。最近報告用于晚期胰腺癌化療的口服新藥，9-硝基喜樹堿（9-mitrocamptothecin，RFS 2000，9NC）也具有較好的效果，該藥已作為專利藥物進入Ⅲ期臨床研究。

　　3、放射治療
    3.1 對不能切除的胰腺癌的治療單用放射治療能否延長晚期胰腺癌的生存期尚存在不一致的報告，但放射治療可改善患者的臨床癥狀，尤其可緩解部分患者的疼痛。放射治療的效果與照射劑量密切相關，通常所用劑量為5 000～7 000 CGy.一般認為，放療與化療聯(lián)合使用才是有效的治療方案〔。

　　3.2 與手術聯(lián)合使用放療可作為輔助治療手段在術前、術中及術后使用。有報告術前聯(lián)用放、化療可使腫瘤縮小，使一些局部不能切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐?，從而提高了切除率。還有試用術中放療的研究，報告術中加用放療，比單用手術或單用化療的效果更優(yōu)。但所報告例數(shù)有限，有待進一步研究。有人主張術后放療，有報告在胰腺癌切除后，將術后放、化療組與不作放療組比較，前組生存期明顯延長，并推薦手術+術后放射治療+化療為治療胰腺癌的最佳方案。另外，還有間質(zhì)放療與外放射治療聯(lián)合使用的報告。間質(zhì)放射即是在剖腹手術顯露胰腺后，將放射性同位素（最常用是高劑量的125I）永久性植入癌腫內(nèi)進行治療，同時還可加用外放射及藥物治療，可獲得明顯的姑息性治療效果，但需注意控制并發(fā)癥發(fā)生。

　　4、物理治療胰腺癌多為少血供腫瘤，而少血供腫瘤一般對物理治療反應良好。

　　4.1 冷凍治療深低溫冷凍治療腫瘤，除了通過直接破壞腫瘤組織，引起冷凍壞死外，還認為腫瘤組織冷凍損傷后，可釋放特異性抗原，導致機體抗腫瘤免疫。肝、肺、前列腺腫瘤的冷凍治療已有不少報告，而胰腺癌的冷凍治療罕有報告，這可能與擔心冷凍時傷及十二指腸及胰周重要血管有關。我們采用胰腺周圍組織隔離冷凍的方法，對14例不能切除的胰腺癌作了術中冷凍治療，初步效果觀察令人鼓舞，平均生存期已超過1年，最長者已達4年，其腫瘤明顯縮小。該課題仍在繼續(xù)研究中。

　　4.2 熱凝治療日本有學者報告，試用射頻（radiofrequency，RF）熱凝治療不能切除的胰腺癌，治療后血中腫瘤標志物降低，CT隨訪顯示有效，無出血及膿腫形成等并發(fā)癥。國內(nèi)有用微波固化治療及用高強度體外聚焦超聲熱療治療晚期胰腺癌的研究報告〔16〕，初步觀察有一定效果，但需積累更多病例及延長隨訪時間來作評價。

　　5　生物治療
    5.1 基因治療胰腺癌的基因治療是目前極為活躍的研究領域，它被認為可能是今后胰腺癌治療的新希望和新方向。用于胰腺癌治療研究的基因包括： 免疫基因體系、自殺基因體系、抑癌基因及反義基因。一些研究表明，將TNF-R55基因轉(zhuǎn)導胰腺癌細胞，再給予突變蛋白TNF471，能明顯誘導胰腺癌細胞凋亡； 將鼠GM-CSF基因轉(zhuǎn)導人胰腺癌細胞，可產(chǎn)生顯著抑癌效應； 腺病毒、脂質(zhì)體或逆轉(zhuǎn)錄病毒均可作為載體，可將HSV-TK和EC-CD 2個自殺基因成功轉(zhuǎn)染胰腺癌細胞，經(jīng)體外實驗觀察均表現(xiàn)出明顯抗腫瘤效應； 用腺病毒作載體，將抑癌基因Rb轉(zhuǎn)導進入胰腺癌細胞，體外實驗顯出顯著抑癌效果。癌基因AKT2可在一些胰腺癌中呈高表達，有報告，將反義AKT2轉(zhuǎn)染AKT2陽性的胰腺癌細胞株后，使癌細胞株AKT2表達下降，致瘤性明顯降低。胰腺癌的發(fā)生是多基因、多因素參與的，所以單一基因治療顯然是不夠的，應采用聯(lián)合基因治療策略。盡管目前有關胰腺癌基因治療的研究不少，但都僅限于動物實驗和人體外實驗，迄今尚無胰腺癌基因治療的臨床方案得到批準，胰腺癌基因治療的臨床應用，還有相當長的路要走，但這畢竟是今后前進的一個方向。

　　5.2 免疫治療單用單克隆抗體、單克隆抗體+免疫調(diào)節(jié)劑，如干擾素或單克隆抗體+化療藥物+干擾素和IL-2治療胰腺癌，國外已進行了這方面的臨床試驗，初步的一些結(jié)果表明，治療后可提高患者生存期和改善其生活質(zhì)量。據(jù)觀察，此類免疫治療副作用較小，也很少有自身免疫反應。使用的單克隆抗體有BW494、CO17-1A、MAb17-1A等。密切監(jiān)測治療過程中的免疫反應和副作用，認真評價治療效果，將可能在以后選擇出較好的免疫治療方案〔19〕。胰腺癌對免疫刺激是易感的，國內(nèi)有報告用香菇多糖（免疫刺激劑）來綜合治療晚期胰腺癌，發(fā)現(xiàn)治療后免疫功能增強，生存時間明顯延長。利用分子技術和基因技術進行免疫治療的研究也日益增多，正進行研究的用作治療的靶分子有： 粘蛋白（MUC-1）、糖蛋白（GA733）、ras peptids和EGF受體等〔19〕。

　　6、內(nèi)分泌治療許多內(nèi)分泌激素可能影響胰腺癌細胞的生長。國內(nèi)外均有一些用抗雌激素治療胰腺癌有效的報告，常用藥物為它莫西芬（tamoxifen）。有報告用它莫西芬+奧曲肽（生長抑素）治療可切除或不可切除胰腺癌，能延長患者的存活時間。但也有人認為抗雌激素治療的臨床效果不肯定，盡管正常胰腺細胞上存在雌激素受體，但胰腺導管癌細胞上是否存在雌激素受體還難確定。經(jīng)研究證實，胰腺癌細胞上肯定存在雄激素受體，且睪酮在實驗中是一強的促進胰腺癌細胞生長的激素，因此，抗雄激素治療胰腺癌的研究也逐漸增多，有報告，用雄激素受體阻滯劑氟他胺（Drogenil）治療晚期胰腺癌，可明顯提高患者生存期〔20，21〕。除性激素外，許多胃腸道激素可影響胰腺癌的生長。抑制生長的激素有生長抑素、腸血管活性肽、胰多肽（pancreatic polypeptide）及pancreastatin； 促進生長的激素有CCK、分泌素（secretin）、bombesin、胃泌素、EGF、TGF-α、胰島素及IGF-1.針對這些激素，可進一步研究對胰腺癌的內(nèi)分泌治療。

　　7、其它療法有報告對不能切除的胰腺癌，在術中或經(jīng)皮穿刺向腫瘤內(nèi)注射無水乙醇，也有向腫瘤內(nèi)反復注射化療藥物的報告。還有對晚期胰腺癌采用介入治療，包括在胰管內(nèi)置入支架管行內(nèi)引流、區(qū)域性動脈灌注化療及動脈栓塞等。另有對胰腺癌試用缺血療法報告。這些措施也獲得了不同程度的姑息治療效果，但還需更進一步的研究和評價。

　　預后本病預后甚差。在癥狀出現(xiàn)后平均壽命約一年左右。只有早期病例經(jīng)過根治性手術切除后才有可能治愈，大約20%左右的經(jīng)過仔細篩選的病人可以施行剖腹探查術，以期做根治性切除術。根治性切除術后的患者只有20%的病人可被治愈，也就是說大約4%-5%的胰腺癌可被治愈。

　　護理
     1、術前護理
    （1）心理護理：①評估病人焦慮程度及造成其焦慮、恐懼的原因；鼓勵病人說出不安的想法和感受。②及時向病人列舉同類手術后康復的病例，鼓勵同類手術病人間互相訪視；同時加強與家屬及其社會支持系統(tǒng)的溝通和聯(lián)系，盡量幫助解決病人的后顧之憂。③教會病人減輕焦慮的方法。

　?。?）飲食護理：①了解病人喜歡的飲食和飲食習慣，與營養(yǎng)師制定病人食譜。②記錄進食量，并觀察進食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化藥物。

　　（3）對于有攝入障礙的病人，按醫(yī)囑合理安排補液，補充營養(yǎng)物質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)、酸堿失衡等。

　　（4）按醫(yī)囑輸注白蛋白、氨基酸、新鮮血、血小板等，糾正低蛋白血癥、貧血、凝血機制障礙等。

　?。?）監(jiān)測肝功能、電解質(zhì)、凝血圖等。

　?。?）皮膚護理：每日用溫水擦浴1～2次，擦浴后涂止癢劑；出現(xiàn)瘙癢時，可用手拍打，切忌用手抓；瘙癢部位盡量不用肥皂等清潔劑清潔；瘙癢難忍影響睡眠者，按醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜催眠藥物。

　　2、術后護理
    （1）行胰、十二指腸切除術者，應密切觀察腹腔引流管和香煙引流條內(nèi)滲出物的量和性狀，警惕術后膽瘺、胰瘺和腹 腔內(nèi)出血等并發(fā)癥。

　?。?）行胰體和胰尾切除者，要注意置于胰腺斷面處的引流管內(nèi)有無清亮、無色的水樣胰液滲出。疑有胰瘺時，應立即將引流管接持續(xù)負壓吸引，并涂擦氧化鋅軟膏保護引流管口周圍皮膚。

　　3、健康教育
    1、講解疾病有關知識，告知出現(xiàn)疼痛的原因，介紹幫助緩解疼痛的方法。

　　2、介紹手術環(huán)境、程序、術中配合方法、術后常見不適與并發(fā)癥的預防措施、術后護理配合方法等。

　　3、講解黃疸出現(xiàn)的原因及其對皮膚的影響，告知不能用力搔抓皮膚的原因，介紹皮膚自我保護方法。

　　4、告知凝血機制障礙的原因，囑注意自我防護，避免外傷等。

　　5、講解情緒與健康的關系，囑保持情緒穩(wěn)定，適當休息與鍛煉。

　　6、介紹進一步治療（放、化療等）的意義、方法、療效、常見不適與并發(fā)癥的預防、所需費用等信息。

　　7、鼓勵堅持治療，定期隨訪，發(fā)現(xiàn)異常征象及時就診。