概述

　　急性出血性壞死性腸炎（acute haemorrhagic necrotizing enteritis）是一種好發(fā)于小腸的局限性急性出血壞死性炎癥。本病病變主要在空腸或回腸，甚至整個(gè)小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。其主要臨床表現(xiàn)為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹。重者可有敗血癥、中毒性休克和腸穿孔等并發(fā)癥。本病在全年皆可發(fā)生，尤多見(jiàn)于夏秋季。兒童和青少年比成人多見(jiàn)。

　　病因和發(fā)病機(jī)制
    本病的病因尚未完全闡明。有關(guān)因素有：

　　一、感染現(xiàn)認(rèn)為本病的發(fā)病與感染產(chǎn)生B毒素的Welchii桿菌（C型產(chǎn)氣莢膜桿菌）有關(guān)，該菌為一專(zhuān)性厭氧菌，其產(chǎn)生的B毒素可影響腸壁微循環(huán)，使腸粘膜充血、水腫、腸道組織壞死，產(chǎn)生壞疽性腸炎。

　　二、胰蛋白酶減少或活性減低在本病發(fā)病率頗高的巴布亞新幾內(nèi)亞高原地區(qū)，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)鼐用衲c腔內(nèi)蛋白酶濃度低下，這和低蛋白飲食以及當(dāng)?shù)刈鳛橹魇车母适碇兴哪蜔嵝砸鹊鞍酌敢种埔蜃樱╤eatstable trypsin inhibitors）有關(guān)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，經(jīng)胃管灌注Welchii桿菌液，動(dòng)物并不致病；但若同時(shí)灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉則可致病，并產(chǎn)生與急性出血壞死性腸炎相同的組織病理學(xué)改變。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和減輕本病的發(fā)生和發(fā)展。以上事實(shí)提示，本病的發(fā)生除了進(jìn)食污染有致病菌的肉類(lèi)食物外，也還有其他飲食因素，如飲食習(xí)慣突然改變，從多吃蔬菜轉(zhuǎn)變?yōu)槎喑匀馐?，使腸內(nèi)生態(tài)學(xué)發(fā)生改變，有利于Welchii桿菌的繁殖；或如飲食以甘薯為主，腸內(nèi)胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破壞減少。

　　三、變態(tài)反應(yīng)由于本病起病迅速發(fā)生腸出血、壞死，病變腸組織血管壁內(nèi)纖維素樣壞死及嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，有學(xué)者認(rèn)為本病的發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。

　　病理改變本病主要病理改變?yōu)槟c壁小動(dòng)脈內(nèi)類(lèi)纖維蛋白沉著、栓塞而致小腸出血和壞死。病變部位以空腸及回腸為多見(jiàn)且嚴(yán)重；有時(shí)也可累及十二指腸、結(jié)腸及胃；少數(shù)病例全胃腸道均可受累。病變常呈節(jié)段性，可局限于腸的一段，也可呈多發(fā)性。病變常起始于粘膜，表現(xiàn)為腫脹、廣泛性出血，皺襞頂端被覆灰綠色的假膜，但病變與正常粘膜分界清楚。病變可延伸至粘膜肌層，甚至累及漿膜。病變腸壁明顯增厚、變硬、嚴(yán)重者可致腸潰瘍和腸穿孔。鏡下可見(jiàn)病變粘膜呈深淺不一的壞死改變，輕者僅及絨毛頂端，重者可累及粘膜全層。病灶周?chē)写罅渴人崃＜?xì)胞、中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，自粘膜層下開(kāi)始，隨病變的擴(kuò)大，可向肌層及漿膜層發(fā)展，甚至潰瘍穿孔引起腹膜炎。腸平滑肌可見(jiàn)腫脹、斷裂、玻璃樣變及壞死。血管壁則呈纖維素樣壞死，也常可有血栓形成。腸壁肌神經(jīng)叢細(xì)胞可有營(yíng)養(yǎng)不良性改變。除腸道病變外，尚可有腸外器官的病變，如腸系膜局部淋巴結(jié)腫大、軟化；肝臟脂肪變性、急性脾炎、間質(zhì)性肺炎、肺水腫；個(gè)別病例尚可伴有腎上腺灶性壞死。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、病史 起病急，發(fā)病前多有不潔飲食史。受冷、勞累，腸道蛔蟲(chóng)感染及營(yíng)養(yǎng)不良為誘發(fā)因素。

　　二、癥狀
    1．腹痛起病急驟，突然出現(xiàn)腹痛，也?？蔀樽钕劝Y狀，多在臍周。病初常表現(xiàn)為逐漸加劇的臍周或中上腹陣發(fā)性絞痛，其后逐漸轉(zhuǎn)為全腹持續(xù)性痛并有陣發(fā)性加劇。

　　2．腹瀉便血腹痛發(fā)生后即可有腹瀉。糞便初為糊狀而帶糞質(zhì)，其后漸為黃水樣，繼之即呈白水狀或呈赤豆湯和果醬樣，甚至可呈鮮血狀或暗紅色血塊，糞便少而且惡臭。無(wú)里急后重。出血量多少不定，輕者可僅有腹瀉，或僅為糞便隱血陽(yáng)性而無(wú)便血；嚴(yán)重者一天出血量可達(dá)數(shù)百毫升。腹瀉和便血時(shí)間短者僅1～2天，長(zhǎng)者可達(dá)一月余，且可呈間歇發(fā)作，或反復(fù)多次發(fā)作。腹瀉嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水和代謝性酸中毒等。

　　3．惡心嘔吐常與腹痛、腹瀉同時(shí)發(fā)生。嘔吐物可為黃水樣，咖啡樣或血水樣，亦可嘔吐膽汁。

　　4．全身癥狀起病后即可出現(xiàn)全身不適，軟弱和發(fā)熱等全身癥狀。發(fā)熱一般在38～39℃，少數(shù)可達(dá)41～42℃，但發(fā)熱多于4～7天漸退，而持續(xù)2周以上者少 見(jiàn)。

　　三、腹部體征相對(duì)較少。有時(shí)可有腹部飽脹、見(jiàn)到腸型。臍周和上腹部可有明顯壓痛。早期腸鳴音可亢進(jìn)，而后可減弱或消失。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、血象周?chē)准?xì)胞增多，甚至高達(dá)4，0000／mm3以上，以中性粒細(xì)胞增多為主，常有核左移，甚至出現(xiàn)中毒顆粒。紅細(xì)胞及血紅蛋白常降低。

　　二、糞便檢查外觀呈暗紅或鮮紅色，或隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，鏡下見(jiàn)大量紅細(xì)胞，偶見(jiàn)脫落的腸系膜?？捎猩倭炕蛑械攘磕摷?xì)胞。

　　三、X線檢查腹部平片可顯示腸麻痹或輕、中度腸擴(kuò)張。鋇劑灌腸檢查可見(jiàn)腸壁增厚，顯著水腫，結(jié)腸袋消失。在部分病例尚可見(jiàn)到腸壁間有氣體，此征象為部分腸壁壞死，結(jié)腸細(xì)菌侵入所引起；或可見(jiàn)到潰瘍或息肉樣病變和僵直。部分病例尚可出現(xiàn)腸痙攣、狹窄和腸壁囊樣積氣。

　　診斷診斷主要根據(jù)臨床癥狀。突然腹痛、腹瀉、便血及嘔吐，伴中等度發(fā)熱，或突然腹痛后出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)考慮本病的可能。腹部X線平片有助于診斷。

　　鑒別診斷
    一、中毒性細(xì)菌性痢疾流行季節(jié)，突然發(fā)病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、腹瀉及膿血黏液便，大便涂片和細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷。

　　二、急性克羅恩病亞急性起病，高熱、寒戰(zhàn)、右下腹痛、腹瀉，常無(wú)膿血黏液便，約1/3病例可出現(xiàn)右下腹或臍周腹塊。診斷依靠胃腸鋇餐、鋇劑灌腸和內(nèi)鏡檢查。

　　三、腸套疊一般情況較好，無(wú)頻繁腹瀉，?？捎|及蠟?zāi)c樣包塊。

　　治療

　　本病治療以非手術(shù)療法為主，加強(qiáng)全身支持療法、糾正水電解質(zhì)失常、解除中毒癥狀、積極防治中毒性休克和其他并發(fā)癥。必要時(shí)才予手術(shù)治療。

　?。ㄒ唬┓鞘中g(shù)治療
    1．一般治療休息、禁食，腹痛、便血和發(fā)熱期應(yīng)完全臥床休息和禁食。直至嘔吐停止，便血減少，腹痛減輕時(shí)方可進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸加量。禁食期間應(yīng)靜脈輸入高營(yíng)養(yǎng)液，如10％葡萄糖、復(fù)方氨基酸和水解蛋白等。過(guò)早攝食可能導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)，但過(guò)遲恢復(fù)進(jìn)食又可能影響營(yíng)養(yǎng)狀況，延遲康復(fù)。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者可作胃腸減壓。腹痛可給予解痙劑。

　　2．糾正水電解質(zhì)紊亂本病失水、失鈉和失鉀者較多見(jiàn)?？筛鶕?jù)病情酌定輸液總量和成分。兒童每日補(bǔ)液量約80～100ml/kg，成人2000～3000ml/d，其中5％～10％葡萄糖液約占2／3～3／4，生理鹽水約占1／3～1／4，并加適量氯化鉀。

　　3．抗休克迅速補(bǔ)充有效循環(huán)血容量。除補(bǔ)充晶體溶液外，應(yīng)適當(dāng)輸血漿、新鮮全血或人體血清白蛋白等膠體液。血壓不升者可配合血管活性藥物治療，如α-受體阻滯劑、β-受體興奮劑或山莨菪堿等均可酌情選用。

　　4．抗生素控制腸道內(nèi)感染可減輕臨床癥狀，常用的抗生素有：氨基芐青霉素（4～8g/d）、氯霉素（2g／d）、慶大霉素（16～24萬(wàn)u/d）、卡那霉素（1g/d），舒氨西林（6．0g/d）、復(fù)達(dá)欣4g/d或多粘菌素和頭孢菌素等，一般選二種聯(lián)合應(yīng)用。

　　5．腎上腺皮質(zhì)激素可減輕中毒癥狀，抑制過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)糾正休克也有幫助，但有加重腸出血和促發(fā)腸穿孔之危險(xiǎn)。一般應(yīng)用不超過(guò)3～5天；兒童用氫化可的松每天4～8mg/kg或地塞米松1～2．5mg/d；成人用氫化可地松200～300mg/d或地塞米松5～20mg／d，均由靜脈滴入。

　　6．對(duì)癥療法嚴(yán)重腹痛者可予度冷丁；高熱、煩躁者可給予吸氧、解熱藥、鎮(zhèn)靜藥或予物理降溫。

　　7．抗毒血清 采用Welchii桿菌抗毒血清42000～85000u靜脈滴注，有較好療效。

　?。ǘ┩饪剖中g(shù)治療
    1、下列情況可考慮手術(shù)治療：

　　①腸穿孔；②嚴(yán)重腸壞死，腹腔內(nèi)有膿性或血性滲液；③反復(fù)大量腸出血，并發(fā)出血性休克；④腸梗阻、腸麻痹。⑤不能排除其他急需手術(shù)治療的急腹癥。

　　2、手術(shù)方法：

　?、倌c管內(nèi)無(wú)壞死或穿孔者，可予0.5%普魯卡因腸系膜封閉，以改善病變段的血循環(huán)；

　?、谀c壞死、穿孔或大出血，病變嚴(yán)重而局限者可作腸段切除并吻合；切除的范圍應(yīng)達(dá)正常粘膜的部位。如果病人全身情況嚴(yán)重或病變過(guò)于廣泛，無(wú)法全部切除，則可將病變嚴(yán)重腸段切除并作腸造口術(shù)，以后作二期吻合。

　?、勰c壞死或腸穿孔者，可作腸段切除、穿孔修補(bǔ)或腸外置術(shù)。