概述

　　白塞病 （Betret‘s disease，BD）是一種原因不明的、累及多個系統(tǒng)和臟器的自身免疫性疾病，臨床特征為反復發(fā)作和緩解交替進行的口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮膚損害。本病根據(jù)其內臟系統(tǒng)的損害不同而分為血管型、神經(jīng)型、胃腸型等。血管型指有大、中動脈、靜脈受累者；神經(jīng)型指有中樞或周圍神經(jīng)受累者；胃腸型指有胃腸道潰瘍、出血、穿孔等。臨床表現(xiàn)多樣，其預后與受累臟器有關。

　　流行病學

　　本病有較強的地區(qū)性分布，多見于地中海沿岸國家、中國、朝鮮、日本。調查證明各地區(qū)的患病率（每10萬人口） 大致如下：土耳其 （北部）100~370，伊朗15，中國北方1，美國北方 0.3 ，英國某郡0.6.本病男性發(fā)病略高于女性。我國則以女性略占多數(shù)，但男性患者中眼葡萄膜炎和內臟受累較女性高3~4倍。發(fā)病年齡為16~40歲。

　　病因和發(fā)病機制

　　有證明免疫異常在Behcet病的發(fā)病中有重要作用，但其病因和發(fā)病機理仍未完全闡明。

　?。ㄒ唬└腥?BR>    1.病毒早期認為病毒為其發(fā)病原因，后經(jīng)流行病學，組織培養(yǎng)、血清學、動物接種，免疫熒光及電鏡等檢查均未能得到進一步證實。洗染報告認為發(fā)病可能與慢病毒感染引起的自體免疫異常有關；還有些報告發(fā)現(xiàn)HSV-1與本病發(fā)生關系的證據(jù)，如患者血中抗HSV-1與本病發(fā)生關系的證據(jù)，如患者血中抗HSV-1抗體滴度升高HSV-1影響CD4淋巴細胞而致免疫異常以及HSV-1具有與本病周圍血淋巴細胞同源的DNA.
    2.鏈球菌由于一些患者常發(fā)扁桃體炎、咽炎及牙周炎等疾病，故認為發(fā)病與這些病灶中的細菌有關。研究發(fā)現(xiàn)病人血清中抗鏈球菌抗體滴度升高；從病人口腔內分離的菌株中以鏈球菌關系最密切，而特別是血鏈球菌（s.sanguinis），以其菌體成分進行皮內試驗及巨噬細胞游走抑制試驗均可得到陽性結果；鏈球菌的65-KDa熱休克蛋白試驗能引起皮膚超敏反應和系統(tǒng)性癥狀。這些研究主要在日本學者中進行，雖認為在發(fā)病中有重要作用，但并未獲得一致結論。

　　3.結核菌自1964年，在我國有認為發(fā)病與結核菌感染有關的病例報告，即在Behct病初發(fā)損害之前已患有結核病，如肺結核、淋巴結核等多種結核病灶。可以是陳舊性病灶，而以活動性病灶居多。OT試驗大都為強陽性；抗結核藥物治療，不但對原發(fā)病灶有明顯效果改善Behcet病的有關損害，因而認為是結核菌的一種過敏性表現(xiàn)。結核菌的65-KDa熱休克蛋白也與本病發(fā)生有關。

　　（二）微量元素少數(shù)報告發(fā)現(xiàn)患者病變組織如血管內皮細胞、巨噬細胞、腓腸神經(jīng)以及房水、血清和中性粒細胞內多種微量元素含量增高，研究較多的是有機氯，有機磷和銅離子，其中以后者含量最高，這可能是由職業(yè)或環(huán)境因素所致。

　?。ㄈ┻z傳因素本病有地區(qū)性發(fā)病傾向，如多見于地中海沿岸國家；有血緣性家族性發(fā)病病例，可見于2、3或4代，且發(fā)病以男性為多。HLA-B5（+）是免疫遺傳性的標志，其陽性率可達67%～88%，表明發(fā)病與HLA-B5有關，而與HLA-D，特別是HLA-DR也有一定關系。Behcet病易感性基因位于染色體6位臂上，在HLA-B與TNF-beta位點之間，這可能為以后研究基因治療提供方向。Behcet病無一定遺傳方式，可能系統(tǒng)染色體隱性遺傳。

　?。ㄋ模┟庖弋惓；颊哐逯写嬖诳箍谇徽衬た贵w，抗動脈壁抗體；另外，血清中尚存在復合物，其陽性可達60%，并與病情活動有關；除IgG、IgT和IgM輕度升高外，有時IgE升高；DIF檢查發(fā)現(xiàn)血管壁特別是細靜脈壁內存在IgG、IgA、CIC和C3.在體外試驗中這些患者的淋巴細胞轉化試驗值一般偏低，DNCB皮膚試驗多為陰性，T-細胞和TH細胞值均降低；結節(jié)性紅斑樣損害中浸潤的細胞主要是T細胞，而特別是TH和NK細胞，而眼球組織內浸潤細胞主要是CD4淋巴細胞和巨噬細胞，很少B細胞和NK細胞，這些CD4淋巴細胞與巨噬細胞是HLA-DR（+）的。以上事實說明本病有體液免疫與細胞免疫常表現(xiàn)，但一般傾向認為細胞免疫異常與本病發(fā)生關系更為密切。

　?。ㄎ澹┬约に卦鴾y定21例男性和排卵前期女性性激素，如睪酮、孕酮、雌二醇，促黃體生成素、促卵泡生成素和垂體催乳素，經(jīng)統(tǒng)計學處理，男性睪酮和女性孕酮值比對照組低，其p值分別為＜0.01和0.05，其余均在正常范圍；同時測定14例排卵前期女性患者PGF-2d，其平均值較對照組低約2倍以上（p＜0.001）。

　?。┢渌静〔∫螂m未明確，但發(fā)病與免疫異常是有關的，在免疫調節(jié)和炎癥反應過程中，細胞成分發(fā)生改變及所產生的多種活性物質，如纖溶酶抑制物可使纖溶酶溶解纖維蛋白的活性降低，而致纖維蛋白原含量增高；以及中性粒細胞的趨化性增強；腫瘤壞死因子（TNF-beta）、IL-2和IL-6等產生，這些在病變的發(fā)展中可能也有一定作用。

　　病理改變

　　本病基本病變是血管炎，累及毛細血管、細小靜脈、少數(shù)為細動脈，在大血管中是靜脈多于動脈。血管各層病變程度不一。一般是內皮細胞腫脹和增生，顯著者聚集成團，以及管壁水腫，少許嗜伊紅性物質沉積，肌層分離，管壁增厚，管腔狹窄，而血栓形成者少；細動脈內膜下纖維性增生而內膜增厚。滋養(yǎng)血管亦呈上述病變。管壁及其周圍組織內以淋巴細胞浸潤為主，伴紅細胞外溢及嗜中性粒細胞滲出，在皮膚組織后者成膿瘍樣表現(xiàn)，而無核破碎現(xiàn)象。OT試驗強陽性病例中，內皮細胞增生多較顯著，而針刺試驗陽性性和OT試驗陰性病例中，則嗜中性粒細胞滲出顯著。毛囊炎樣損害是以毛囊周圍炎伴膿瘍形成為主。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、基本癥狀
    （ 一 ） 復發(fā)性口腔潰瘍每年發(fā)作至少3次，發(fā)作期間在頰粘膜、舌緣、唇、軟腭等處出現(xiàn)不止一個的痛性紅色小結，繼以潰瘍形成，潰瘍直徑一般為 2~ 3mm .有的以瘤疹起病，約 7~l4 天后自行消退，不留疤痕。亦有持續(xù)數(shù)周不愈最后遺有疤痕者。潰瘍此起彼伏。本癥狀見于 98% 以上的患者，且是本病的首發(fā)癥狀。它被認為是診斷本病的最基本而必須的癥狀。

　?。?二 ） 復發(fā)性外陰潰瘍與口腔潰瘍性狀基本相似，只是出現(xiàn)的次數(shù)較少，數(shù)目亦少。常出現(xiàn)在女性患者的大、小陰唇，其次為陰道，在男性則多見于陰囊和陰莖。也可以出現(xiàn)在會陰或肛門周圍。約80%的患者有此癥狀。

　?。?三 ） 皮膚病變呈結節(jié)性紅斑、假性毛囊炎、痤瘡樣毛囊炎、淺表栓塞性靜脈炎等不同的表現(xiàn)。其中以結節(jié)性紅斑最為常見且具有特異性。結節(jié)性紅斑見于70%的患者，多見于下肢的小腿部位，對稱性，每個至少像銅板樣大，表面呈紅色的浸潤性皮下結節(jié)，有壓痛，分批出現(xiàn)，逐漸擴大， 7~14 天后其表面色澤轉為暗紅，有的可自行消退，僅在皮面留有色素沉著，很少有破潰。

　　另一種皮疹為帶膿頭或不帶膿頭的毛囊炎，出現(xiàn)于30%的患者，多見于面、頸部，有時軀干、四股亦有。這種皮疹和痤瘡樣皮廖很難與正常人青春期或服用糖皮質激素后出現(xiàn)的痤瘡鑒別，故易被忽視。

　　栓塞性淺靜脈炎也常在下股可以見到。急性期在靜脈部位出現(xiàn)條狀紅腫、壓痛癥狀。急性期后可以捫及索條狀靜脈。

　　（ 四 ） 眼炎最為常見的眼部病變是葡萄膜炎或稱色素膜炎，也有因視網(wǎng)膜血管炎而形成的視網(wǎng)膜炎。眼炎的反復發(fā)作可以造成嚴重的視力障礙甚至失明。男性合并眼炎的明顯多于女性患者，尤其是年輕男性發(fā)病率更高，且多發(fā)生在起病后的兩年內。前葡萄膜炎即虹膜睫狀體炎伴或不伴前房積脈，對視力的影響較輕。視網(wǎng)膜炎使視神經(jīng)萎縮，致視力下降。眼炎可先后 累及雙側。有資料表明出現(xiàn)眼炎4年后50%以上患者都有較嚴重的視力障礙。

　　二、系統(tǒng)性癥狀除上述基本癥狀外，部分患者因局部血管炎可引起內臟系統(tǒng)的病變，系統(tǒng)病變大多出現(xiàn)在基本癥狀之后。

　?。?一 ） 消化道病變出現(xiàn)在許多發(fā)作期患者。按癥狀出現(xiàn)的頻率有腹痛并以右下腹痛為常見，伴有局部壓痛和反跳痛，其次為惡心、嘔吐、腹脹、納差、腹瀉、吞咽因難等。通過胃腸道X線檢查、內鏡檢查及手術探查都證實消化道的基本病變是多發(fā)性潰瘍，可見于自食管至降結腸的任一部位。在本病發(fā)作期均可以見到上述病變，其發(fā)生率可高達 50% .重者合并潰瘍出血、腸麻痹、腸穿孔、腹膜炎、瘦管形成、食管狹窄等合并癥，甚至可因此死亡。無合并癥的潰瘍經(jīng)治療后可以愈合。

　?。?二 ） 神經(jīng)系統(tǒng)病變見于20%的患者，除個別外都在基本癥狀出現(xiàn)后的數(shù)月到數(shù)年內出現(xiàn)。腦、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受損 （ 即使在同一患者，神經(jīng)系統(tǒng)可多部位受累 ） ，臨床表現(xiàn)隨其受累部位的不同而不同。患者多發(fā)病急驟，根據(jù)其癥狀可分為腦膜腦炎、癱瘓、腦干損害、良性顱內高壓、脊髓損害、周圍神經(jīng)受損等類型。腰椎穿刺示有顱內壓增高，腦脊液檢查約 80% 有輕度白細胞增高，單核細胞、多核細胞各占一半，33%~65%有蛋白的升高，葡萄糖多在正常范圍。腦 CT 對診斷有一定的幫助，腦磁共振檢查對小病灶就更為靈敏。神經(jīng)病變的復發(fā)率和死亡率都很高，約 77% 患者經(jīng)治療病情緩解，但仍遺有后遺癥。死亡多出現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病后的 1~2 年內。

　?。?三 ） 心血管病變 本段血管病變所指的是大、中血管病變，見于 10% 的患者。大、中血管病變包括體內任何部位的大、中動脈炎和大、中靜脈炎。

　　1. 大、中動脈炎不論是體循環(huán)抑或是肺循環(huán)的動脈受累后可出現(xiàn)狹窄和動脈瘤，甚至在同一血管這兩種病變節(jié)段性交替出現(xiàn)。大、中動脈受累的癥狀見大動脈炎。大動脈受累較中動脈受累更為多見。

　　2. 大、中靜脈炎本病靜脈受累的特點是除管壁炎癥外尚有明顯的血栓形成。大靜脈炎主要表現(xiàn)為上、下腔靜脈的狹窄和梗阻，在梗阻的遠端組織出現(xiàn)浮腫。上腔靜脈梗阻者的臨床表現(xiàn)為顏面、頸部腫脹，上腔靜脈壓升高，胸腹壁曲張的靜脈血流方向向下等。下腔靜脈梗阻則出現(xiàn)腹水、下肢浮腫、腹壁靜脈曲張、 Budd-Chiari 綜合征等。中等度靜脈的血栓性靜脈炎多見于四肢，尤其是下肢，亦見于腦靜脈。淺表的靜脈受累通過一般體檢就能發(fā)現(xiàn)，深靜脈炎引起下股腫脹則有賴于局部血管造影方能確診。北京協(xié)和醫(yī)院追查了在該院就診的 6 例白塞病合并大、中靜脈炎者除 1 例失訪外其余的均存活 5 年以上，但都喪失了勞動力。

　　大、中血管炎的診斷有賴于病史及細致的體格檢查，血管造影、多普勒檢查是明確診斷和受累范圍的可靠檢查。

　　3. 心臟心臟受累不多?？沙霈F(xiàn)主動脈瓣關閉不全、二尖瓣狹窄和關閉不全。另外，亦有合并房室傳導阻滯、心肌梗死、心包積液的報道。

　?。?四 ） 關節(jié)炎關節(jié)痛見于30%~50%的白塞病患者，表現(xiàn)為單個關節(jié)或少數(shù)關節(jié)的痛、 腫、甚至活動受限。其中以膝關節(jié)受累最為多見。大多數(shù)僅表現(xiàn)為一過性的關節(jié)痛，可反復發(fā)作并自限。偶爾可在 X 線上表現(xiàn)出關節(jié)骨面有穿鑿樣破壞，很少有關節(jié)畸形。受累關節(jié)還可出現(xiàn)滑膜炎病變，滑膜病理改變主要表現(xiàn)為滑膜淺層有中性粒細胞浸潤和血管充血、滲出等急性炎癥性病變?；ぜ毎脑鲋?、淋巴細胞的浸潤和淋巴濾泡的形成都很少見，說明它的滑膜炎和類風濕關節(jié)炎有明顯的不同。骶髂害關節(jié)炎在本病少見。

　?。?五 ） 肺病變并發(fā)肺部病變者較少見。肺的小動脈炎引起小動脈瘤或局部血管的栓塞而出現(xiàn)咯血、胸痛、氣短、肺栓塞等癥狀。有肺栓塞者多預后不良。約4%~5%的患者可以出現(xiàn)肺間質病變，但嚴重者少見。咯血量大者可致命。

　?。?六 ） 泌尿系統(tǒng)病變表現(xiàn)為血尿（鏡下或肉眼）、蛋白尿，均不嚴重，多為一過性，未有影響腎功能者，曾有學者對5例臨床有腎受累表現(xiàn)者進行腎穿刺，發(fā)現(xiàn)其病理各不相間，2例為IgA腎病，1例為淀粉樣變性，1例為局灶性腎小球硬化，1例為腎小球微小病變。有報道通過膀胱鏡檢查本病患者可在膀胱粘膜出現(xiàn)多發(fā)性潰瘍。

　?。?七 ） 附睪炎約見于4.5%的患者?？梢岳奂半p側或單側，表現(xiàn)為附睪腫大、疼痛和壓痛，在經(jīng)適當?shù)闹委熀竽芡耆А?/P>

　?。?八 ） 其他癥狀有部分患者在疾病活動或有新的臟器受損時出現(xiàn)發(fā)熱，以低熱多見。

　　實驗室及其他檢查

　　一、實驗室檢查BD 無特異血清學檢查。其抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗磷脂抗體均無異常。補體水平及循環(huán)免疫復合物亦系正常，僅有時有輕度球蛋白增高，血沉輕 ~ 中度增快。抗 PPD 抗體則有約 40% 增高。

　　二、針刺反應這是本病目前唯一的特異性較強的試驗。它的做法是消毒皮膚后用無菌皮內針頭在前臂屈面的中部刺入皮內然后退出， 48 小時后觀察針頭刺入處的皮膚反應，局部若有紅丘疹或紅丘疹伴有白瘤莎則視為陽性結果。同時進行多部位的針刺試驗時，有的出現(xiàn)陽性結果，但有的卻為陰性?；颊咴诮邮莒o脈穿刺的檢查或肌內注射治療時，也往往出現(xiàn)針刺陽性反應。靜脈穿刺出現(xiàn)陽性率高于皮內穿刺的陽性率。