概述

　　急性呼吸窘迫綜合征 （acute respiratory distress syndrome ， ARDS） 是因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。這種臨床癥候群曾命名為“成人呼吸窘迫綜合征” （adult respiratory distress syndrome） ，以同新生兒呼吸窘迫綜合征 （RDS） 相區(qū)別。 1994 年召開的歐美危重病醫(yī)學(xué)和胸科聯(lián)席會(huì)議認(rèn)為，各年齡段都可發(fā)生 ARDS ，并以“急性” （acute） 取代“成人” （adult） ，命名為“急性呼吸窘迫綜合征”。同時(shí)認(rèn)為，急性肺損傷 （acute lung injury ， ALI） 和 ARDS 是這種綜合征的兩個(gè)發(fā)展階段，早期表現(xiàn)為ALI，而ARDS是為最嚴(yán)重階段。

　　病因
    引起ARDS的病因可大致分為直接損傷和間接損傷兩類。

　?、僦苯釉虬ㄕ`吸綜合征、溺水（淡水、海水）、吸入毒氣或煙霧、肺挫傷、肺炎及機(jī)械通氣引起的肺損傷。

　?、陂g接原因包括各類休克、膿毒癥（sepsis）、急性胰腺炎、大量輸庫存血、脂肪栓塞及體外循環(huán)。以全身性感染、全身炎性反應(yīng)綜合征 （SIRS） 、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征或衰竭 （MODSMOSF） 時(shí)， ARDS 的發(fā)生率最高，并往往是發(fā)生多器官功能衰竭時(shí)最先涉及的器官。

　　病理改變
    各種病因所致的ARDS病理變化基本相同，可以分為滲出、增生和纖維化三個(gè)相互關(guān)聯(lián)和部分重疊的階段。

　?。ㄒ唬B出期見于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫的肝樣變，可見水腫、出血。重量明顯增加。24小時(shí)內(nèi)鏡檢見肺微血管充血、出血、微血栓，肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)有蛋白質(zhì)水腫液及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。若為感性病因引起者，肺泡腔PMNs聚集和浸潤(rùn)更為明顯。72小時(shí)后由血漿蛋白凝結(jié)、細(xì)胞碎化、纖維素形成透明膜，灶性或大片肺泡萎陷不張。在急性滲出期Ⅰ型細(xì)胞受損壞死。

　?。ǘ┰錾趽p傷后1～3周，肺Ⅱ型上皮細(xì)胞增生覆蓋剝落的基底膜，肺泡囊和肺泡管可見纖維化，肌性小動(dòng)脈出現(xiàn)纖維細(xì)胞性內(nèi)膜增生，導(dǎo)致血管腔截面積減少。

　?。ㄈ├w維化期生存超過3～4周的ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔的膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。肺血管床發(fā)生廣泛管壁纖維增厚，動(dòng)脈變形扭曲，肺行血管擴(kuò)張。即使非感染性病因引起的ARDS，在后期亦不避免地合并肺部感染，常見有組織壞死和微小膿腫。

　　病理生理
    非心源性肺水腫即漏出性肺水腫 ARDS特征性病理改變。由于各種誘發(fā)病因?qū)е路闻萆掀ぜ?xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，使肺泡 - 毛細(xì)血管膜的通透性增加，體液和血漿蛋白滲出血管外至肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)，形成非心源性肺水腫。引起肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加的原因較為復(fù)雜。中性粒細(xì)胞在急性肺損傷中可能起到重要作用。從ARDS病人的肺泡灌洗液中發(fā)現(xiàn)，中性粒細(xì)胞數(shù)量增加，中性粒細(xì)胞酶的濃度也增高。一些病原體及其毒素作為炎癥剌激物激活體內(nèi)的補(bǔ)體系統(tǒng)，促使炎性細(xì)胞及血小板等在毛細(xì)血管內(nèi)形成微血栓。一些炎性細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞可釋放細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子（TNF-α） 、白介素類（IL-1 、 IL-6、IL-8等）、氧自由基、血栓素等，都可損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞血管壁的通透性。一些游離脂肪酸及各種細(xì)胞碎片在肺血管內(nèi)形成的微血栓，可直接損害血管壁，引起漏出性肺水腫。

　　肺表面活性物質(zhì)的數(shù)量減少和活性降低是引起 ARDS 病人發(fā)生頑固性低氧血癥和肺順應(yīng)性降低的重要原因。炎性反應(yīng)、肺泡血液灌流不足、肺泡水腫及機(jī)械通氣等，都可使肺表面活性物質(zhì)減少和活性降低。結(jié)果使肺泡發(fā)生早期關(guān)閉，肺功能殘氣量 （FRC） 降低及廣泛性肺不張。 結(jié)果導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，通氣 / 罐流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流量增加，引起頑固性低氧血癥。

　　ARDS 的肺機(jī)械性能改變表現(xiàn)為肺順應(yīng)性降低。肺順應(yīng)性是反映肺組織的彈性特點(diǎn)，表示在一定壓力下肺容量擴(kuò)張的難易程度。 ARDS 病人由于肺間質(zhì)和肺泡水腫、充血，肺表面活性物質(zhì)減少引起肺表面張力增加，肺容量及 FRC 都降低，結(jié)果導(dǎo)致肺順應(yīng)性明顯降低。在 ARDS 早期，肺容量降低和肺不張的發(fā)生是不平衡的，往往與病人的體位有關(guān)，低垂部位肺比較容易發(fā)生。

　　肺內(nèi)分流量增加和通氣罐流比例失調(diào)都可引起低氧血癥，但肺內(nèi)分流量的增加是引起頑固性低氧血癥的主要原因。 FRC 降低和廣泛肺不張使肺容量明顯降低，可減少至正常肺容量的 1/ 2 以下，死腔通氣明顯增加，加上通氣/ 灌流比例失調(diào)，使靜脈血得不到充分氧合，肺內(nèi)真正分流量增加，導(dǎo)致低氧血癥。在 ARDS 后期，由于死腔通氣增加，可導(dǎo)致 CO 2 的排出障礙而引起 CO 2 潴留。

　　臨床表現(xiàn)

　　ARDS一般在原發(fā)病后12~72小時(shí)發(fā)生。主要表現(xiàn)為：嚴(yán)重的呼吸困難和頑固性低氧血癥 （hypoxemia） ，任何能引起混合靜脈血氧飽和度降低的因素，如氧消耗增加、心輸出量降低或血紅蛋白減少等，都可加重低氧血癥。此時(shí)氣道阻力增加和肺順應(yīng)性降低；血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為肺毛細(xì)血管模壓 （PCWP） 正常 （<18mmHg） ，而肺血管阻力 （PVR） 和肺動(dòng)脈壓 （PA） 升高； X 線顯示雙肺有彌漫性片狀浸潤(rùn)和非心源性肺水腫。早期的肺順應(yīng)性變化不大，發(fā)病后一周內(nèi)肺順應(yīng)性明顯降低，死腔通氣也顯著增加，并可出現(xiàn)進(jìn)一步的肺損傷、繼發(fā)感染和其他器官的功能障礙。一般在2周后開始逐漸恢復(fù)， 2~4 周內(nèi)的死亡率最高，致死原因多為難以控制的感染和多器官功能衰竭。

　　因間接原因引起的 ARDS ，臨床過程可大致分為四期：

　　I 期：除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)和體征 （ 如創(chuàng)傷、休克、感染等 ） 外，出現(xiàn)自發(fā)性過度通氣，呼吸頻率稍增快， PaCO 2 偏低?？赡芘c疼痛或應(yīng)激有關(guān)，加上組織氧合不足和循環(huán)障礙，可刺激化學(xué)感覺器而引起輕度通氣增加。此期的胸片正常，動(dòng)脈血?dú)夥治龀薖aCO2偏低外，其他基本正常。

　?、蚱冢喊l(fā)病后 24~48 小時(shí)，表現(xiàn)為呼吸急促，淺而快，呼吸困難，發(fā)紺有加重，肺聽診和 X 線片仍顯示正常。但到該期的晚期，肺部出現(xiàn)細(xì)小啰音，呼吸音粗糙；X線片顯示兩肺紋理增多及輕度肺間質(zhì)水腫。動(dòng)脈血?dú)夥治鰹檩p度低氧血癥和低碳酸血癥。吸氧雖可使 PaO2 有所改善，但肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（P（A-a）O2 ）仍然很高，肺內(nèi)分流量約為15%~20%.Ⅲ期：進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺明顯，兩肺有散在濕性及干性啰音。 X 線片顯示兩肺有彌漫性小斑點(diǎn)片狀浸潤(rùn)，尤以周邊為重。動(dòng)脈血?dú)夥治鰹橹卸纫陨系脱跹Y，合并明顯的呼吸性堿中毒，有的病例合并代謝性酸中毒（缺氧性），P （A-a）O2明顯增加，肺內(nèi)分流量約為 20%~25% .Ⅳ期：呼吸極度困難，因缺氧而引起腦功能障礙，表現(xiàn)為神志障礙或昏迷。肺部啰音明顯增多，并可出現(xiàn)管狀呼吸音。X線片顯示兩肺有小片狀陰影，并融合形成大片狀陰影。血?dú)夥治龀尸F(xiàn)重度低氧血癥和高碳酸血癥，呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒同時(shí)存在。肺內(nèi)分流量在 25% 以上。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　（一）肺功能測(cè)定
    1.肺量計(jì)測(cè)定肺容量和肺活量，殘氣，功能殘氣均減少。呼吸死腔增加，若死腔量/潮氣量（VD/VT）＞0.6，提示需機(jī)械通氣。

　　2.肺順應(yīng)性測(cè)定：

　　在床旁測(cè)定的常為胸肺總順應(yīng)性，應(yīng)用呼氣末正壓通氣的患者，可按下述公式計(jì)算動(dòng)態(tài)順應(yīng)性（Cdyn）順應(yīng)性檢測(cè)不僅對(duì)診斷、判斷療效，而且對(duì)監(jiān)測(cè)有無氣胸或肺不張等合并癥均有實(shí)用價(jià)值。Cdyn ＝ 潮氣量 ＝ 最大氣道內(nèi)壓-呼氣末正壓3.動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2降低，是ARDS診斷和監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)。根據(jù)動(dòng)脈血氧分析可以計(jì)算出肺泡動(dòng)脈氧分壓差（PA-aO2）、靜動(dòng)脈血分流（Qs/Qt）、呼吸指數(shù)（PA-aO2/PaO2），氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等派生指標(biāo)，對(duì)診斷和評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度十分有幫助。如Qs/Qt增被提倡用于病情分級(jí)，以高于15%，25%和35%分別劃分為輕、中、重不同嚴(yán)重程度。呼吸指數(shù)參照范圍0.1～0.37，＞1表明氧合功能明顯減退。＞2常需機(jī)械通氣。氧合指數(shù)參照范圍為53.2～66.7kPa（400～500mmHg），ARDS時(shí)降至26.7kPa（20mmHg）。

　　（二）肺血管通透性和血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定1.肺水腫液蛋白質(zhì)測(cè)定ARDS時(shí)，肺毛細(xì)血管通透性增加，水分和大分子蛋白質(zhì)進(jìn)入間質(zhì)或肺泡，使水腫液蛋白質(zhì)含量與血漿蛋白含量之比增加，若比值＞0.7，考慮ARDS，＜0.5為心源性肺水腫。

　　2.肺泡-毛細(xì)血管膜通透性（ACMP）測(cè)定應(yīng)用雙核素體內(nèi)標(biāo)記技術(shù)，以113銦（113In）自體標(biāo)記轉(zhuǎn)鐵蛋白，用以測(cè)定肺的蛋白質(zhì)積聚量，同時(shí)以99m锝（99mTc）自體標(biāo)記紅細(xì)胞，校正胸內(nèi)血流分布的影響。分別算出113銦、99m锝的肺心放射計(jì)數(shù)比值，觀察2小時(shí)的變化得出血漿蛋白積聚指數(shù)。健康人參考值為0.138×10-3/min. 3.血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過通入四腔漂浮導(dǎo)管，可同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓（PAP）、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、肺循環(huán)阻力（PVR）、PVO2、CVO2、Qs/Qt及熱稀法測(cè)定心輸出量（CO）等，不僅對(duì)診斷、鑒別診斷有價(jià)值，而且對(duì)機(jī)械通氣治療，特別是PEEP對(duì)循環(huán)功能影響，亦為重要的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。ARDS患者平均脈動(dòng)脈壓增高＞2.67kPa，肺動(dòng)脈壓與肺毛細(xì)血管楔壓差（PAP-PCWP）增加（＞0.67kPa），PCWP一般＜1.18kPa（12cmH2O），若＞1.57kPa（16cmH2O），則為急性左心衰竭，可排除ARDS. 4.肺血管外含水量測(cè)定目前用染料雙示蹤稀釋法測(cè)定，由中心靜脈或右心導(dǎo)管管注入5cm靛氰綠染料葡萄糖液10ml，然后在股動(dòng)脈通過與熱敏電阻連接的導(dǎo)管記錄熱稀釋曲線，并用密度計(jì)檢測(cè)染料稀釋曲線，再通過微機(jī)處理計(jì)算肺水量，可用來判斷肺水腫的程度，轉(zhuǎn)歸和療效，但需一定設(shè)備條件。