并發(fā)癥

　　一、消化道外感染消化道外感染可能是腹瀉的病因，但也常因腹瀉后全身抵抗力低下而受感染。常見的有皮膚化膿性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎、靜脈炎和敗血癥。病毒性腸炎偶有并發(fā)心肌炎。

　　二、鵝口瘡病程遷延或原有營養(yǎng)不良的患兒易并發(fā)鵝口瘡，尤在長期使用廣譜抗生素后更多，如不及時停藥，真菌可侵及腸道，甚至引起全身性真菌病。

　　三、中毒性肝炎腹瀉病程中可出現(xiàn)黃疸，多見于原有營養(yǎng)不良的患兒?？赡艽竽c桿菌引起的腸炎，并發(fā)大腸桿菌敗血癥，導致中毒性肝炎。腹瀉后病情很快加重，出現(xiàn)黃疸后很快死亡。但如及早發(fā)現(xiàn)及時注射多粘菌素、氨芐或羧芐青霉素，多數(shù)可治愈。

　　四、營養(yǎng)不良和維生素缺乏腹瀉遷延日久，或反復多次禁食、長期熱量不足，易導致營養(yǎng)不良、貧血和維A缺乏。久瀉致肝功受損，維生素K吸收減少和凝血酶原減低，而致出血。

　　五、其他脫水重時可并發(fā)急性腎功能衰竭。此外有：中毒性腸麻痹、腸出血、腸穿孔、腸套疊和胃擴張。還可因輸液不當引起急性心力衰竭、高鈉或低鈉血癥，或高鉀血癥。小嬰兒嘔吐護理不周時可引起窒息。

　　治療

　　一、原則是1、開始出現(xiàn)腹瀉后，給消化道以適當?shù)男菹ⅲ?/P>

　　2、控制腸道內(nèi)外感染；

　　3、糾正水與電解質(zhì)紊亂；

　　4、良好的護理。

　　二、飲食療法開始時給消化道以適當休息。輕、中型患兒減食至平時半量左右4～6小時；重型者6～12小時。減食期間液體補充：輕、中型患兒配制“初液鹽”口服。病毒性腸炎由于葡萄糖促進的鈉運轉(zhuǎn)障礙，口服葡萄糖液濃度不宜超過2%，鈉濃度不超過50mmol/L；重型者應靜脈輸液?；謴惋嬍硶r，人乳喂養(yǎng)兒應減產(chǎn)每次哺乳時間；人工喂養(yǎng)兒可從米湯、稀藕粉或稀釋的牛乳（或酸奶）開始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到濃，逐步增加。除食欲不振和嚴重嘔吐外，加乳無須顧慮，因腹瀉后患兒體內(nèi)營養(yǎng)大量消耗，增加食物后雖大便次數(shù)可增加，但腸道吸收與食入量成正比。禁食過久或熱量增加過緩都可導致營養(yǎng)不良。一般應于治療48小時后給以足夠熱量，5天左右恢復正常飲食。

　　三、液體療法1、口服補液鹽：

　　1971年以來聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織提倡用口服補液鹽（oral rehydration salt，ORS）所配制的飲料，在世界各地對不同病原和不同年齡的急性腹瀉患兒推廣應用。我國自1980年以來在各省市廣泛使用，取得較好的效果。配制1升ORS飲料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g.其電解質(zhì)濃度為：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L.由于病毒性腸炎患兒多有等滲或高滲性脫水，應將ORS稀釋1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L、K10～13.3mmol/L、以40～53.4mmol/L、HCO315～20mmol/L、葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖濃度仍保持促進消化道水、鈉的吸收。第一日給ORS量：輕度脫水50～60ml/kg，在4小時內(nèi)服完；中度脫水70～100ml/kg，在4～6小時內(nèi)服完。同時應按后述方法補充鉀和鈣。最近，WHO推薦用枸櫞酸鉀代替原配方中的碳酸氫鈉，因后者易潮解而枸櫞酸鉀則比較穩(wěn)定。臨床應用也證實了這種代替法的優(yōu)點。此外WHO又倡導以ORS的配方的20克葡萄糖改為30克的米粉或其他谷物粉，認為用谷物粉配制后，味道可口患兒容易接受，服用時發(fā)生嘔吐者較少，糞便成形較快。臨床實踐已證明其療效。確能促進水和電解質(zhì)的吸收，華西醫(yī)科大學兒科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，確能防治脫水，優(yōu)于用ORS原方。至于口服ORS有困難或有重度脫水發(fā)生循環(huán)衰竭者，皆需先靜脈補液。如在農(nóng)村不便進行靜脈滴注，也可用胃管滴注ORS.如口服或胃管滴注ORS后脫水仍不見好，則應設法靜脈輸液。

　　2、胃腸道外補液：

　　對嘔吐或口服補液有困難及重度脫水患兒，應根據(jù)上冊胃腸道外液體療法補液原則，分步驟地進行治療。先較快地恢復循環(huán)量并補充累積損失，再較慢地補充繼續(xù)丟失和生理消耗。近十余年來，國際上補液供給液體總量和含鈉液量都有減少趨勢。

　　1）補液總量：

　　治療第一個24小時的補液量應包括：累積損失量、繼續(xù)丟失量和生理消耗量，依脫水程度補充總量120～200ml/kg（輕度脫水120～150ml/kg、中度脫水150～180ml/kg、重度脫水180～200ml/kg）。一般病例4～12小時后可開始喂奶（奶量計算包括在上述液量內(nèi)），如腹瀉仍重，第二天有的仍需輸液，高滲性脫水需在2～3日內(nèi)緩慢糾正脫水。脫水糾正后每日液量只需補充繼續(xù)丟失和生理消耗量約每日100～120ml/kg. 2）液體組成：

　　第一日補液內(nèi)容：等參電解質(zhì)溶液（包括Na+及k+）和非電解質(zhì)溶液（葡萄糖液）全日容量比例根據(jù)脫水性質(zhì)決定：等滲性脫水宜為1：1（相當於1/2張力電解質(zhì)液）；低滲性脫水用2：1（相當于2/3張力電解質(zhì)液）；高滲性脫水時，應根據(jù)高滲的嚴重程度，使二者的比例成為1：1至1：2（總濃度相當于1/3張力電解質(zhì)液），避免血清鈉濃度降低過快，引起相對性水中毒。

　　對病情較輕、腎功能較好的患兒、或條件不具備時，電解質(zhì)液可單用生理鹽水。但酸中毒明顯時應用“2：1液”（生理鹽水2分加1/6mol炭酸氫鈉或乳酸鈉1分）作為含鈉液。有低鉀血癥者，在輸液排尿后，在以上液體余量中加氯化鉀0.3%滴入。

　　3）補液的步驟及速度：

　　原則是將所需液體按含鈉濃度，先濃后淡、先快后慢地輸入。開始輸時：等滲和低滲性脫水用“2：1”液，高滲性脫水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液、4分生理鹽水、2分1/6mol乳酸鈉液）20mlg/kg，在半至1小時輸入，以恢復循環(huán)量，然后再將含鈉液濃度逐漸降低，將全部液體在24小時內(nèi)輸完（高滲脫水在48小時輸完），一般速度為8～10ml/kg/小時，高滲性脫水按5～8ml/kg/小時。低滲性脫水為防止腦細胞迅速縮小，應避免輸高滲性液體。

　　4）鉀的補充：

　　一般患兒補鉀2～4mmol/kg？d（相當于10%KCI液1.5～3ml/kg？d）在患兒排尿后開始口服，將全日量均分為3～4次。低鉀明顯者，可緩慢靜脈滴入氯化40mmol/L（0.3%），全日量可增至4～6mmol/kg？d（相當于15%KCI2～3ml/kg？d）。如全部氯化鉀均需靜脈滴入（不可靜脈推入或加滴器小壺中滴入），應均勻分配于全日靜脈輸液中。較安全的辦法是將氯化鉀100mg/kg加入排尿后第一批輸液中（0.3%KCI）靜脈滴入。低鉀情況一般都能好轉(zhuǎn)，然后將所需氯化鉀其余部分分3～4次口服補充。靜脈給鉀過濃、過快、可致高鉀血癥而猝死，應特點注意。因食物中含鉀豐富，飲食恢復至正常量一半時，可停止補鉀。

　　5）鈣和鎂的補充：

　　在補液過程中，如患兒興奮性過高或出現(xiàn)驚厥或抽搐，可將10%葡萄糖酸鈣10ml稀釋一倍，靜脈滴入，必要時可重復。能口服時可給10%氯化鈣5～10ml/次，每日3～4次。此類患兒多有佝僂病，抽搐停后可肌注維生素D20～30萬單位，并繼服鈣劑。脫水重、久瀉及有低鎂癥狀者，可肌注25%硫酸鎂0.2～0.4ml/kg/次，每日2～3次，2～4日。

　　6）對嚴重酸中毒的處理：

　　一般酸中毒經(jīng)上述輸液治療，腎功能恢復后，多可糾正。如酸中毒嚴重，可增加乳酸鈉或碳酸氨鈉用量，代替等量的生理鹽水。

　　7）輸血或血漿：

　　對腹瀉嚴重或伴營養(yǎng)不良者宜輸血漿，每次25～50ml，必要時1～3日重復一次，共2～4次。貧血者代之以輸全血。

　　四、中醫(yī)療法中醫(yī)辨證論治有良好效果，并可配合中藥、推拿、捏脊、針灸和磁療等。

　　五、控制腸道感染　針對病原體采用適當?shù)目咕幬?，尤對嚴重病例為然?/P>

　　1、對致病性大腸桿菌感染：

　　除侵襲型大腸桿菌外，很少侵入組織。細菌大量聚積在腸道內(nèi)，應選用腸道不易吸收的殺菌藥。療效不好時，應測藥物敏感試驗，作為用藥參考。常用藥物用：卡那霉素；慶大霉素；巴龍霉素；甲氧芐氨嘧啶。

　　2、對侵襲型大腸桿菌感染：

　　腸道不吸收的殺菌藥對此類感染療效不好，可采用治療桿菌痢疾的藥物。氨芐青霉素效果較好，劑量50mg/kg？d，分4次靜脈注射。

　　3、對鼠傷寒感染：

　　最好根據(jù)藥敏感試驗選用抗生素，藥敏結(jié)果未出前，用氨芐青霉素或復方新諾明等。

　　4、對菌群紊亂之后繼之金黃色葡萄糖菌、綠膿桿菌或變形桿菌感染：

　　發(fā)現(xiàn)有早期菌群紊亂情況時，應及時停原用抗生素，給口服乳酶生0.3～0.9g每日3次?？煞鲋材c道常住菌，抑制致病的過路菌。并加服復合維生素B、維生素C和葉酸，可在數(shù)日內(nèi)糾正腸道菌群紊亂，癥狀也隨之好轉(zhuǎn)。如好轉(zhuǎn)不明顯且大便涂片大腸桿菌明顯減少時，可用正常嬰兒大便5～10g，以生理鹽水混成混懸液，每日1次，直腸保留灌腸，可較快恢復。有金黃色葡萄球菌感染者，可選用：紅霉素、新型青霉素、慶大霉素、萬古霉素或先鋒霉素Ⅵ治療；有綠膿桿菌感染時選用多粘菌素B、羧芐青霉素或慶大霉素；有變形桿菌感染時選用氨芐青霉素、卡那霉素或頭孢霉素治療。

　　5、對輪狀病毒感染：

　　用α干擾素10u/次，每日2次肌注注射，連續(xù)3～5天治療秋季腹瀉有顯著療效。

　　6、對空腸彎曲菌感染：

　　以紅霉素為首選藥物。劑量25～50mg/kg？d，分3～4次口服。對慶大霉素、新霉素、痢特靈亦敏感，但對復方新諾明不敏感。

　　7、對腸炎耶氏菌感染：

　　新霉素和磺胺藥均有效。

　　8、對真菌感染：

　　口服制霉菌素，劑量12.5萬～50萬單位，每日2～4次。同時停用原來應用的抗生素。如腸道吸收功能受損明顯，宜選用注射藥物，如二性霉素乙。

　　預后預后取決于病因、營養(yǎng)狀況及治療的遲早。耐藥性致病性大腸桿菌或真菌所致腹瀉預后較差。病毒性腸炎預后良好。營養(yǎng)不良和佝僂病患兒發(fā)生腹瀉，由于機體調(diào)節(jié)功能差，預后較差。病情重、治療較晚、發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如急性腎功能衰竭或嚴重繼發(fā)感染者預后不良。

　　預防1、合理喂養(yǎng)，鼓勵母乳喂養(yǎng)，尤以生后4～6個月和第一個夏季最重要，應避免夏季斷奶；

　　2、人工喂養(yǎng)時要注意飲食衛(wèi)生和水源清潔。每次喂食前用開水洗燙食具，每日煮沸消毒一次；

　　3、母乳和人工喂養(yǎng)都應按時添加輔食，切忌幾種輔食同時添加；

　　4、食欲不振或在發(fā)熱初期，應減少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服補液鹽配成飲料口服；

　　5、夏季炎熱時避免過食或食用富于脂肪的食物。嬰兒體溫調(diào)節(jié)功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通風；6、患營養(yǎng)不良、佝僂病或腸道外感染時，應及時治療，防止并發(fā)腹瀉；

　　7、感染性腹瀉，尤其是大腸桿菌、鼠傷寒或其他沙門氏菌和輪狀病毒引起的，傳染性很強，易在病房內(nèi)廣泛傳播，必須嚴重消毒隔離，否則易在兒科病房發(fā)生交叉感染。消毒方法以過氧乙酸煙熏效果最好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外線照射。腹瀉病例的病房最好每月用過氧乙酸煙熏徹底消毒；

　　8、下地玩耍的小兒飯前便后要洗手；

　　9、醫(yī)務人員要努力宣傳小兒腹瀉的預防措施，以免再犯腹瀉。

　　10、輪狀病毒腸炎流行甚廣，疫苗為理想的預防方法。對輪狀病毒已有疫苗口服的報道，保護率為80%以上，但持久性尚待研究。