概述

　　肛瘺（anal fistula）是指肛管直腸與肛門周圍皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成。內(nèi)口常位于直腸下部或肛管，多為一個(gè)；外口在肛周皮膚上，可為一個(gè)或多個(gè)，經(jīng)久不愈或間歇反復(fù)發(fā)作，是常見(jiàn)的直腸肛管疾病之一。發(fā)病率僅次于痔，多見(jiàn)于男性青壯年。

　　病因
    肛瘺多為一般化膿性感染所致，多數(shù)由直腸肛管周圍膿腫引起。少數(shù)為特異性感染，由結(jié)核、克隆病，潰瘍性結(jié)腸炎、直腸肛管外傷繼發(fā)感染、直腸肛管惡性腫瘤等引起。

　　有人推測(cè)性激素的影響是肛瘺發(fā)生的主要原因。在青春期，人體自身的性激素開始活躍，隨即一部分皮脂腺，特別是肛腺開始發(fā)育增殖，男青年較女性增生明顯。由于肛腺分泌旺盛，若加上肛腺排泄不暢或肛腺管阻滯，則易感染引起肛腺炎，這可解釋男性青壯年為何肛瘺發(fā)病率較高。而女性肛管導(dǎo)管較直，不如男性彎曲，分泌物不易淤積，所以女性肛瘺發(fā)病率較低。人到老年，與其他皮脂腺普通萎縮的同時(shí)，肛腺也隨之萎縮，故老年人肛瘺少見(jiàn)。

　　病理改變
    肛瘺有內(nèi)口、瘺管、支管和繼發(fā)性外口。內(nèi)口即感染源的入口，90%為原發(fā)性，多在肛竇內(nèi)及其附近，其中80%在后正中線的兩側(cè)多見(jiàn)，但也可在直腸下部或肛管的任何部位。繼發(fā)性內(nèi)口多為醫(yī)源性，如探針檢查或手術(shù)操作不當(dāng)造成。也有少數(shù)由于膿腫向直腸肛管內(nèi)破潰引起。瘺管有直有彎，少數(shù)有分支。外口即膿腫潰破處或切開引流的部位，多位于肛管周圍皮膚外，由于感染、糞便不斷經(jīng)內(nèi)口進(jìn)入管道引起炎癥反應(yīng)，加之管道迂曲行走于內(nèi)、外括約肌附近，管壁由纖維組織構(gòu)成，管內(nèi)有肉芽組織，故經(jīng)久不愈。

　　一般單純性肛瘺只有一個(gè)內(nèi)口和一個(gè)外口，這類最多見(jiàn)。若外口暫時(shí)封閉，局部引流不暢，則又逐漸發(fā)生紅腫，再將形成膿腫，封閉的外口可再穿破或在其他處形成另一外口。如此反復(fù)發(fā)作，便病變范圍擴(kuò)大或有時(shí)造成幾個(gè)外口，與內(nèi)口相通，這種肛瘺稱為復(fù)雜性肛瘺，即有一個(gè)內(nèi)口與多個(gè)外口。但有人認(rèn)為，復(fù)雜性肛瘺不應(yīng)以外口的多少劃分，而是指主要管道累及肛管直腸環(huán)或環(huán)以上者。雖然這種肛瘺只有一個(gè)外口及一個(gè)內(nèi)口，但治療比較復(fù)雜，故稱為復(fù)雜性肛瘺。相反，有時(shí)肛瘺雖有多個(gè)外口，但治療并不復(fù)雜。

　　分類
    一、按瘺管位置高低分類
    1、低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下。可分為低位單純性肛瘺（只有一個(gè)瘺管）和低位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺管和瘺口）。

　　2、高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上?？煞譃楦呶粏渭冃愿丿洠ㄖ挥幸粋€(gè)瘺管）和高位復(fù)雜性肛瘺（有多個(gè)瘺管和瘺口）。

　　二、按肛管與括約肌的關(guān)系將肛瘺分為4類。

　　1.括約肌間肛瘺多為低位肛瘺，最常見(jiàn)，約占70%，為肛管周圍膿腫的后果。瘺管只穿過(guò)內(nèi)括約肌，外口常只有一個(gè)，距肛緣較近，約3～5cm.少數(shù)瘺管向上，在直腸環(huán)肌和縱肌之間形成盲端或穿入直腸形成高位括約肌間瘺。

　　2.經(jīng)括約肌肛瘺可以為低位或高位肛瘺，約占25%，為坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過(guò)內(nèi)括約肌、外括約肌淺部和深部之間，外口常有數(shù)個(gè)，并有支管互相溝通。外口距肛緣較近，約5cm左右，少數(shù)瘺管向上穿過(guò)肛提肌到直腸旁結(jié)締組織內(nèi)，形成骨盆直腸瘺。

　　3.括約肌上肛瘺為高位肛瘺，少見(jiàn)，占5%.瘺管向上穿過(guò)肛提肌，然后向下至坐骨直腸窩穿透皮膚。由于瘺管常累及肛管直腸環(huán)，故治療較困難，常需分期手術(shù)。

　　4.括約肌外肛瘺最少見(jiàn)，占1%，為骨盆直腸膿腫合并坐骨直腸窩膿腫的后果。瘺管穿過(guò)肛提肌直接與直腸相通。這種肛瘺常由于克隆病、腸癌或外傷所致，治療要注意其原發(fā)病灶。以上分類在高低位方面較細(xì)致，有利于手術(shù)方法的選擇。

　　如肛管左右側(cè)均有外口，應(yīng)考慮為“蹄鐵型”肛瘺。這是一種特殊型的貫通括約肌肛瘺，也是一種高位彎型肛瘺，瘺管圍繞肛管，由一側(cè)坐骨直腸窩通到對(duì)側(cè)，成為半環(huán)型，如蹄鐵狀故名。在齒線附近有一內(nèi)口，而外口數(shù)目可多個(gè)，分散在肛管左右兩側(cè)，其中有許多支管，向周圍蔓延。蹄鐵型肛瘺又分為前蹄鐵型和后蹄鐵型兩種。后者多見(jiàn)，因肛管后部組織比前部疏松，感染容易蔓延。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、癥狀肛瘺常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史，此后傷口經(jīng)久不愈，成為肛瘺外口。主要癥狀是反復(fù)自外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物，污染內(nèi)褲；有時(shí)膿液刺激肛周皮膚，有瘙癢、肛門部潮濕感，或有濕疹形成。若外口暫時(shí)封閉，膿液積存，局部呈紅腫，脹痛，同時(shí)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀。封閉的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反復(fù)發(fā)作，可形成多個(gè)外口，相互溝通。如瘺管引流通暢，則局部無(wú)疼痛，僅有輕微發(fā)脹不適，病人常不介意。

　　二、體征外口呈乳頭狀突起或肉芽組織的隆起，壓之有少量膿液或血性分泌物流出，低位肛瘺常只有一個(gè)外口，若瘺管位置較淺，可在皮下摸到一硬索條，自外口通向肛管。高位肛瘺位置常較深，不易摸到瘺管，但外口常有多個(gè)。由于分泌物的刺激，肛周皮膚常增厚及發(fā)紅。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　一、肛瘺的外口與內(nèi)口的部位Goodsall規(guī)律：在肛門中點(diǎn)劃一橫線，若肛瘺外口在此線前方，瘺管常呈直線走向肛管，且內(nèi)口位于外口的相應(yīng)位置；若外口在橫線后方，瘺管常呈彎型，且內(nèi)口多在肛管后正中處。

　　二、直腸指診在內(nèi)口處有輕度壓痛，少數(shù)可捫到硬結(jié)樣或索樣瘺管。

　　三、肛鏡檢查內(nèi)口充血、水腫、凹陷或有膿液流出。探針檢查由外口探入內(nèi)口，另一手食指在肛內(nèi)以助確定內(nèi)口部位，只在治療中應(yīng)用，一般不能作為診斷用，防止穿破瘺管壁，造成假內(nèi)口。

　　四、染色法檢查肛內(nèi)放置一塊白紗布，自外口注入美蘭溶液1-2ml，觀察填入紗布的顏色，以判斷內(nèi)口位置。

　　五、X線造影自外口注入30%～40%碘油，照相可見(jiàn)瘺管分布，可了解瘺管行經(jīng)途徑及內(nèi)口數(shù)目、位置。多用于高位肛瘺及蹄鐵形肛瘺。

　　診斷
    1、有肛周感染、膿腫病史。肛門周圍皮膚傷口反復(fù)流膿或紅腫、破潰，經(jīng)久不愈。

　　2、肛門周圍皮膚有外口，經(jīng)探針檢查或染色法可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，必要時(shí)作X線瘺管造影。

　　3、組織病理檢查確診瘺管性質(zhì)。

　　鑒別診斷
    一、化膿性汗腺炎其病變?cè)谄は?、皮膚組織。竇道與肛管不相通。

　　二、骶尾部囊腫病程較長(zhǎng)或?yàn)橄忍煨约膊?。常有尾部脹痛，瘺口多在尾骨附近，距肛緣遠(yuǎn)。瘺口內(nèi)餡，不易愈合。探針可探及骶前一較大囊腔，不與直腸肛管相通。X線腸道和囊腫造影、組織病理檢查可幫助鑒別診斷。

　　三、肛管直腸癌癌腫晚期，可破潰形成瘺管。其特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬，呈菜花狀，潰瘍深大，分泌物惡臭，局部持續(xù)劇痛。組織病理檢查可鑒別。