概述

　　海拔3000m以上的地區(qū)稱為高原。高原空氣稀薄，大氣壓和氧分壓低，由平原長期移居或短期逗留高原的人由于對高山或高原環(huán)境適應能力不足所引起的，以缺氧為突出表現(xiàn)的一組疾病稱為高原病 （diseases of high altitude） ，或稱高山病 （mountain sickness） .

　　病因和發(fā)病機制

　　病因

　　高原的特征是大氣壓和氧分壓降低，使人體發(fā)生缺氧。海拔上升到8000m高度時，大氣壓 （267.8mmHg） 約為海平面 （760mmHg） 的1/3，吸入氣氧分壓為56mmHg.隨著海拔升高，吸入氣中氧分壓明顯下降，氧供發(fā)生嚴重障礙。

　　發(fā)病機制

　　人從平原進入高原，為適應低氧環(huán)境，需要進行一些適應性改變，以維持毛細血管內(nèi)血液與組織間必要的壓力階差。但個人對高原缺氧的適應能力有一定的限度，過度缺氧和對缺氧反應遲鈍者可發(fā)生適應不全，即高原病。高原適應不全的速度和程度決定了高原病發(fā)生的急緩和臨床表現(xiàn)。

　　一、神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)對缺氧的耐受性最低，這是由于大腦代謝旺盛，耗氧量大。急性 缺氧時，最初發(fā)生腦血管擴張、血流量增加、顱內(nèi)壓升高，可出現(xiàn)大腦皮質(zhì)興奮性增強，表現(xiàn)有頭痛、多言、失眠、步態(tài)不穩(wěn)。缺氧持續(xù)或加重時，腦細胞無氧代謝加強， ATP 生成減少，使腦細胞膜納泵發(fā)生障礙。細胞內(nèi)銷和水滯留，發(fā)生腦水腫，出現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥，甚至呼吸中樞麻痹。

　　二、呼吸系統(tǒng)吸入低氧空氣后動脈血氧分壓降低，刺激頸動脈竇和主動脈體化學感受 器，出現(xiàn)反射性呼吸加深、加快，從而增加了通氣量，以及肺泡和動脈血的氧分壓。過度換氣使 C0 2 呼出過多，導致呼吸性堿中毒。適應力良好者可通過腎多排出 HCO 3 - 以糾正堿中毒趨向。急性缺氧可使肺小動脈痙攣，肌型細動脈層平滑肌增厚。結(jié)果肺循環(huán)阻力增高，肺毛細血管網(wǎng)靜脈壓明顯升高，毛細血管通透性增加，血漿滲出而產(chǎn)生肺水腫。此外，肺泡壁和肺毛細血管損傷、表面活性物質(zhì)不足、血管活性物質(zhì)釋放都可參與肺水腫的發(fā)生。

　　三、心血管系統(tǒng)心率加快是進入高原后心臟最早出現(xiàn)的改變之一，也是由于刺激頸動脈 竇和主動脈體的化學感受器所致。心率加快可增加心排血量。急性缺氧時，體內(nèi)血液重新分 布，心、腦血管擴張 ， 血流量增加；皮膚、腹腔器官，特別是腎血管收縮，血流減少。血液重新分布有利于保證生命器官的血液供應，具有代償意義。缺氧時冠狀動脈擴張的代償作用有一定限度，嚴重和持久缺氧將造成心肌損傷。長期移居高原者，肺動脈阻力持續(xù)增加，可導致肺動脈高壓。肺動脈高壓本來可改善低氧條件下肺的血流灌注，持續(xù)增高可使右心負擔過重而發(fā)生肺源、性心臟病。高原心臟病屬于肺源性心臟病。紅細胞增多可增加血液粘度而加重心臟負荷。缺氧可使血兒茶酚胺增多，垂體加壓素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，通過腎素一血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)活性增強等使血壓升高。有些人因長期缺氧而心肌受損，以及腎上腺皮質(zhì)功能長期受缺氧刺激而轉(zhuǎn)變?yōu)楣δ艿拖?，以致出現(xiàn)收縮壓降低、脈壓變小。

　　四、造血系統(tǒng)進入高原后出現(xiàn)的紅細胞增多和血紅蛋白增加，是對缺氧的適應性反應。急性缺氧時，主要是刺激外周化學感受器，反射性地引起交感神經(jīng)興奮，儲血器官釋放紅紅 胞。缺氧時糖無氧酵解增強，乳酸增多，血pH下降，氧解離曲線右移；還原血紅蛋白增多促使2，3-二磷酸甘油酯 （2，3-DPG） 合成增加，降低氧與血紅蛋白的親和力，使氧易于釋卻給組織。低氧血癥使紅細胞生成素 （erytTIropoietin，EPO） 增多。EPO促進骨髓紅細胞系紡增生，并增加紅細胞數(shù)和每個紅細胞內(nèi)血紅蛋白量，這樣會提高血液的攜氧能力。但紅細胞起度增生，如血細胞比容大于 60% 時，血液粘稠度增高使血流緩慢，可引起循環(huán)障礙。

　　病理改變

　　高原病的基本病理學特征是細胞腫脹。

　　一、急性高原反應 沒有特征性病理學變化。

　　二、高原肺水腫兩肺重量明顯增加、充血和水腫，水腫液成分與血漿近似。在小氣道和肺泡內(nèi)有纖維蛋白滲出和透明膜形成，肺泡壁與毛細血管壁細胞膜變性，管明顯擴張、荒 血、通透性增加。肺毛細血管及肺中、小動脈散在血栓形成。

　　三、高原腦水腫肉眼可見大腦皮質(zhì)和軟腦膜充血。鏡下可見腦細胞及其間質(zhì)水腫、腦組織點狀出血、部分腦細胞變性壞死或有腦廟形成。局部有毛細血管損害、紅細胞淤滯和血小板 聚集。

　　四、慢性高原病右心室增大、室腔擴張、室壁肥厚，心肌細胞濁腫、心肌壞死灶和心肌纖維斷裂、間質(zhì)增生水腫。右肺下動脈干擴張，肺動脈干彈性纖維消失，肺小動脈中層肌肉肥厚，結(jié)締組織增生、肺細小動脈硬化。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、急性高原病　通常發(fā)生于海拔 3000m 以上。可分為以下幾種類型，但彼此又可互相交叉、并存。

　　1. 急性高原反應很常見。未適應者在一天內(nèi)登上海拔 2500~3000m 以上地區(qū)后 6~72 小時即可發(fā)生。表現(xiàn)為雙額部疼痛、心悸、胸悶、氣短、厭食、惡心、嘔吐、乏力，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與過量飲酒時相同。有些病例出現(xiàn)口唇和甲床發(fā)緒。一般在高原停留 24~48 小時后癥狀緩解，數(shù)天后癥狀消失。少數(shù)人可發(fā)展成高原肺水腫和（或）高原腦水腫。

　　2. 高原肺水腫是最常見且致命的高原病，通常在快速進入高原地區(qū) 2~4 天內(nèi)發(fā)生，由居者短期到海拔較低地區(qū)，再回原地也可發(fā)病。常先出現(xiàn)急性高原反應。頭痛、乏力、呼吸困難、干咳逐漸加重，發(fā)縮、心動過速、端坐呼吸、咳白色或粉紅色泡沫樣痰。肺部可聞及干、濕性眼音。過勞、寒冷、呼吸道感染者較易發(fā)病。

　　3. 高原腦水腫是罕見但最嚴重的急性高原病。大多數(shù)病例在進入海拔 3600m 以上地區(qū) 1~3 天后發(fā)病。表現(xiàn)為劇烈頭痛伴嘔吐、精神紊亂、共濟失調(diào)、幻聽、幻視、言語障礙、定向力障礙，以后發(fā)展為步態(tài)不穩(wěn)、木僵或昏迷。

　　二、慢性高原病 又稱 Monge 病，較少見。主要發(fā)生在久居高原或少數(shù)世居海拔 4000m 以上的人?？杀憩F(xiàn)以下幾種臨床類型：

　　1. 慢性高原反應急性高原反應持續(xù) 3 個月以上不消退者，稱為慢性高原反應。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、失眠、記憶力減退、注意力不集中、心悸、氣短、食欲不振、手足麻術(shù)，有時可有心律失常或短暫性昏厥。

　　2. 高原紅細胞增多癥紅細胞增多是繼發(fā)于高原缺氧的常見表現(xiàn)，是一種生理性適應代償反應。紅細胞計數(shù)超過 7 × 10 12 /L ，血紅蛋白在 180g/L 以上，血細胞比容超過 0.60 .患者常表現(xiàn)頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠，顏面發(fā)縮或樣狀指。由于血液粘滯性過高，可有腦微小血栓形成，引起短暫腦缺血發(fā)作。

　　3. 高原血壓改變世居或久居高原者通常血壓偏低，血壓低于 90/60mmHg 時，常伴有 頭痛、頭暈、疲倦、失眠等神經(jīng)衰弱癥狀。如果血壓升高即可診斷高原高血壓。臨床表現(xiàn)與原發(fā)性高血壓病相似，但很少引起心、腎損害。少數(shù)高原高血壓患者可轉(zhuǎn)變?yōu)楦咴脱獕骸?/P>

　　4. 高原心臟病以小兒為多見，由于對缺氧的代償能力較差，缺氧引起肺血管痙攣、硬化，使肺動脈壓增高。右心室因持續(xù)負荷過重而增大，導致右心衰竭。此外，血壓增高及血液粘稠度增加等對左心室也有影響，造成整個心臟肥大和全心衰竭。缺氧也可導致心肌細胞的濁腫、灶性壞死和心肌纖維斷裂等。臨床癥狀小兒有紫紺、氣急、浮腫、陣發(fā)性咳嗽、夜啼、精神萎靡等；成人有心悸、咳嗽、發(fā)紺、浮腫、體力衰退等。由于心臟擴大系以右心室為主，故X線檢查時，小兒心臟常呈彌漫性或球型擴大，成人的肺動脈明顯突出，肺動脈主干直徑常大于1．5cm.尸檢見右心心肌變性，肌纖維廣泛斷裂，間質(zhì)增生水腫，肺小動脈中層肌肉增厚，肺動脈干彈力纖維消失。轉(zhuǎn)低地后，癥狀和體征減輕或消失。

　　實驗室及其他檢查

　　一、血液學檢查急性高原病患者可有輕度白細胞增多；慢性者紅細胞計數(shù)超過7.0 × 1012 /L，血紅蛋白濃度超過180g/L，血細胞比容超過0.60.高原肺水腫患者，動脈血氣分析 顯示低氧血癥、低碳酸血癥和呼吸性堿中毒；高原心臟病者顯示PaC02增高和低氧血癥。

　　二、心電圖檢查慢性病患者可顯示電軸右偏、肺型P波、右心室肥大勞損、T波倒置及（或）右束支阻滯。

　　三、胸部 X 光檢查高原肺水腫時顯示雙側(cè)肺野有彌漫性斑片或云絮狀模糊陰影。高原心臟病者表現(xiàn)肺動脈突出，右肺下動脈干橫徑 >15mm ，右心室增大。

　　四、肺功能檢查慢性高原病患者肺活量下降，峰值呼氣流速降低，每分通氣量下降。右心導管檢查肺動脈壓升高、右心窒壓升高，肺毛細血管模壓正常。

　　診斷

　　高原病的診斷依據(jù)：

　?、龠M入海拔較高地區(qū)或高原地區(qū)后發(fā)?。?/P>

　?、谄浒Y狀與海拔高度、進入速度及有無適應明顯相關；

　?、劢?jīng)易地治療或氧療明顯有效；

　?、艹庥蓄愃聘咴”憩F(xiàn)的相關疾病。

　　鑒別診斷

　　一、急性高原反應應與暈車、急性胃腸炎以及原有疾病加重鑒別。

　　二、高原肺水腫應與肺炎、高原支氣管炎、肺栓塞、氣胸和原有心肺疾病惡化相鑒別。如果出現(xiàn)肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），應考慮到其他非心源性肺水腫的可能，如 藥物或神經(jīng)源疾病引起的肺水腫。

　　三、高原腦水腫應與代謝性和中毒性腦病、腦血管意外、顱腦創(chuàng)傷相鑒別。

　　四、高原紅細胞增多癥主要與真性紅細胞增多癥相鑒別，后者常見于老年人，脾大明顯，除紅細胞增多外尚有白細胞和血小板增多，對氧療和易地治療無效。

　　治療

　　一、急性高原反應
    1. 休息 一旦診斷為急性高原反應癥狀未改善前，不應繼續(xù)登高。應臥床休息、補充液體。

　　2. 氧療 經(jīng)鼻管或面罩吸氧 （1~2L/min） ，幾乎全部病例癥狀緩解。

　　3. 藥物治療 頭痛者可應用阿司匹林、對乙酰氨基酚（醋氨酚） 、布洛芬；惡心嘔吐時應肌內(nèi)注射丙氯拉嗪（甲哌氯丙嗪） ；嚴重病例可口服乙酰唑胺 （500mg，每日一次，午后服 ） 與小劑量地塞米松 （4mg，每12小時1次 ） ，聯(lián)合應用。

　　4. 易地治療 癥狀不緩解甚至惡化者，應將患者轉(zhuǎn)運到低海拔區(qū)，下降300m癥狀即可明顯改善

　　二、高原肺水腫
    1. 休息 絕對臥床休息，注意保暖。

　　2. 氧療 應用通氣面罩吸入 40%~50% 氧氣 （6~12L/min） ，能有效緩解呼吸急促、心動過速。有條件者可用便攜式高壓 （Gamow） 氣囊治療。

　　3. 異地治療 氧療無效時，應立即轉(zhuǎn)運到低海拔區(qū)。大多數(shù)病倒在海拔降低 1500-3000m ，兩天后即可恢復。

　　4. 藥物治療 不能及時轉(zhuǎn)運的患者，口服硝苯地平能降低肺動脈壓、改善氧合作用并減輕癥狀。不要用利尿藥、硝酸甘油治療。出現(xiàn)房顫時，可用洋地黃和抗血小板藥物。通常經(jīng)上述治療后， 24~48 小時內(nèi)恢復。

　　三、高原腦水腫1. 易地治療 如果出現(xiàn)共濟失調(diào)，立即轉(zhuǎn)運到低海拔地區(qū)。

　　2. 氧療 應用通氣面罩吸入 40%~50% 氧氣 （2~4L/min） .不能轉(zhuǎn)運者應行便攜式高壓氣囊治療。

　　3. 藥物治療 地塞米松8mg，靜脈注射，繼之4mg，每6小時一次?？伸o脈給予甘露醇溶液和利尿藥降低顱內(nèi)壓。在最初24小時，尿量必須保持在900ml以上。

　　4. 保持氣道通暢 昏迷患者注意保持氣道通暢，必要時氣管內(nèi)插管。因該病患者常存在呼吸性堿中毒，故不宜過度通氣。

　　四、慢性高原病
    1. 易地治療 在可能情況下，應轉(zhuǎn)運到海平面地區(qū)居住。

　　2. 氧療 夜間給予低流量吸氧 （1~2L/min） ，能緩解癥狀。

　　3. 藥物 應用乙酰唑胺 125mg ， 2 次 / 天或甲羥孕酮 （ 安宮黃體酮 ）20mg ， 3 次 / 天，能改善氧飽和度。

　　4. 靜脈放血 靜脈放血可用作臨時治療措施。

　　預后

　　高原病如能及時診斷、積極治療，一般預后良好。但高原肺水腫和高原腦水腫，延誤診斷和治療，可死亡。高原肺水腫恢復者，再次進入相同高原環(huán)境時容易復發(fā)。慢性高原病轉(zhuǎn)移到平原后，多在1~2個月內(nèi)恢復，但高原心臟病如有持續(xù)性肺動脈高壓、右心室肥大者，一般不易恢復。

　　預防

　?、龠M入高原前應加強對高原環(huán)境特點、生活及高原病知識的教育。

　　②患有器質(zhì)性疾病、嚴重神經(jīng)衰弱及呼吸道感染者不宜進入高原地區(qū)。

　?、郾苊鈩×疫\動，進行適應性鍛煉，堅持階梯升高原則。初入高原后應減少勞動量及勞動強度，適應后逐漸增加勞動量。

　?、鼙苊怙嬀?、服用鎮(zhèn)靜催眠藥，忌煙。保證充分的液體攝入。

　　⑤注意防凍保暖。

　?、奕绻荒茈A梯上升，于攀登前24小時開始預防用藥：乙酰唑胺250mg，每8小時一次；地塞米松4mg，每6小時一次。