概述

　　低鉀血癥 （hypokalemia） 是指血清鉀濃度 <3.5mmol/L 的一種病理生理狀態(tài)。鉀缺乏 （potassium depletion） 是指機(jī)體總鉀量丟失。臨床上體內(nèi)總鉀量不缺乏，也可因稀釋或轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)而導(dǎo)致血清鉀降低；或雖然鉀缺乏，但鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外或血液濃縮，又可維持正常血鉀濃度，甚至增高。血〔K+〕在3．0～3．5mmol/L之間者稱為輕度低K+血癥，癥狀甚少；2．5～3．0mmol/L之間為中度低K+血癥，多有癥狀；＜2．5mmol/L者則出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，稱為嚴(yán)重低K+血癥。

　　病因、分類和發(fā)病機(jī)制

　　一、缺鉀性低鉀血癥特點(diǎn)是機(jī)體總鉀量、細(xì)胞內(nèi)鉀和血清鉀濃度均降低，其本質(zhì)上是鉀缺乏。

　　（ 一 ） 攝人不足 長(zhǎng)期禁食、少食，每日鉀的攝入量 < 3g ，并持續(xù)2周以上。

　?。?二 ） 排出過(guò)多 主要經(jīng)胃腸或腎丟失。

　　1. 胃腸失鉀消化液含豐富的鉀（唾液約含189mmol/L，胃液14mmol/L，腸液6.2~7.2mmol/L，膽汁 6.6mmol/L ，胰液4~5mmol /L）。長(zhǎng)期大量的嘔吐、腹瀉、胃腸引流、造瘺、透析等，均可因消化液丟失而失鉀。

　　2. 腎失鉀
    ①腎臟疾?。杭毙阅I衰竭多尿期、腎小管性酸中毒、失御性腎病、尿路梗阻解除后利尿、 Liddie 綜合征；

　?、趦?nèi)分泌疾?。涸l(fā)性或繼發(fā)性醛固酮增多癥，如Conn綜合征、Bartter綜合征、腎素瘤、腎動(dòng)脈狹窄等；Cushing 綜合征飛 ，11- 或 17- 羥化酶缺乏癥等致去氧皮醇分泌增多；

　　③使用排鉀性利尿藥：如呋塞米、依他尼酸、布美他尼、氫氯噻嗪、美托拉宗、乙酰唑胺等；

　　④滲透性利尿：糖尿病及應(yīng)用甘露醇、山梨醇、高滲糖液等滲透性利尿藥；

　　⑤補(bǔ)納過(guò)多，致腎小管鉀納交換使鉀排出增多；

　?、迚A中毒、酸中毒恢復(fù)期；

　?、邞?yīng)用某些抗生素，如青霉素、慶大霉素、竣葦西林、多粘菌素B等，其機(jī)制未明，可能是因?yàn)楦淖兞四I小管上皮細(xì)胞內(nèi)的電位差，有利于鉀的排出。

　　3. 其他失鉀 大面積燒傷、放腹水、腹腔引流、腹膜透析、不適當(dāng)?shù)难和肝龅取?/P>

　　二、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥由于細(xì)胞外銷轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)引起；體內(nèi)總鉀量正常，細(xì)胞內(nèi)鉀增多，血清鉀濃度降低。見(jiàn)于：

　?、俅x性或呼吸性堿中毒、酸中毒恢復(fù)期，一般 pH 每升高 0.1 ，血鉀約下降 0.7mmol/L ；

　?、谑褂么罅科咸烟且?（ 特別是同時(shí)應(yīng)用胰島素時(shí) ） ；

　　③周期性癱瘓，如家族性低血鉀性周期性癱瘓、 Graves 病、特發(fā)性周期性癱瘓；

　　④急性應(yīng)激狀態(tài) （ 顱腦外傷、心肺復(fù)蘇后，震顫性語(yǔ)妄、急性缺血性心臟病等 ） 致腎上腺素分泌增多，促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；

　?、菝拮延?、氯化鋇中毒；

　　⑥使用葉酸、維生素B12治療貧血，新生的紅細(xì)胞迅速利用鉀；

　?、叻磸?fù)輸入冷存洗滌過(guò)的紅細(xì)胞，因冷存過(guò)程中可丟失鉀50%左右，進(jìn)人人體后細(xì)胞外鉀迅速進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；

　?、嗟蜏丿煼ㄊ光涍M(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

　　三、稀釋性低鉀血癥細(xì)胞外液水潴留時(shí)，血鉀濃度相對(duì)降低，機(jī)體總鉀量和細(xì)胞內(nèi)鉀正常，見(jiàn)于水過(guò)多和水中毒，或過(guò)多、過(guò)快補(bǔ)液而未及時(shí)補(bǔ)鉀時(shí)。

　　臨床表現(xiàn)

　　臨床表現(xiàn)與發(fā)生低鉀血癥的速度、程度和細(xì)胞內(nèi)外鉀濃度異常的輕重有關(guān)。慢性、輕型低鉀血癥可無(wú)臨床癥狀或較輕，而迅速發(fā)生的重型低鉀血癥往往癥狀很重，甚至致命。

　　一、缺鉀性低鉀血癥
    （ 一 ） 骨骼肌表現(xiàn)當(dāng)血清鉀<3.0mmol/L 時(shí)，患者感疲乏、軟弱、乏力；<2.5mmol/L時(shí)，全身性肌無(wú)力，肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚而膈肌、呼吸肌麻痹，呼吸困難、吞咽困難，嚴(yán)重者可窒息?？砂槁槟尽⑻弁吹雀杏X(jué)障礙。病情較長(zhǎng)者常伴肌纖維溶解、壞死、萎縮和神經(jīng)退變等病變。

　?。?二 ） 消化系統(tǒng)表現(xiàn)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹、便秘、腸蠕動(dòng)減弱或消失、麻痹性腸梗阻等。嚴(yán)重者腸粘膜下組織水腫。

　?。?三 ） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)精神萎靡不振、反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、嗜睡及神志不清甚至昏迷。

　　（ 四 ） 循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)血鉀濃度與心肌應(yīng)激性呈負(fù)相關(guān)。血鉀過(guò)低可導(dǎo)致心律失常，輕者為心率增快，可有房性、室性期前收縮；嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)、阿-斯綜合征等。心電圖顯示：血鉀降至 3.5rnmol/L 時(shí)，T波低平、增寬，Q-T間期延長(zhǎng)，出現(xiàn)U波，逐漸升高超過(guò)同導(dǎo)聯(lián)T波；重者T波倒置，ST段下移＞0.05mv，出現(xiàn)多源性期前收縮或房、室性心動(dòng)過(guò)速、心室撲動(dòng)，甚至心室顫動(dòng)、心臟驟停。低鉀可有血管擴(kuò)張，舒張壓下降。

　　（ 五 ） 泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)缺鉀超過(guò)4周可導(dǎo)致腎小管細(xì)胞空泡變性、壞死，腎間質(zhì)纖維化，尿濃縮功能差，口渴多飲、夜尿多、低比重尿；進(jìn)而發(fā)生失鉀性腎病，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿等。

　?。?六 ） 代謝紊亂表現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞缺鉀可致Na+與H+交換加強(qiáng)，H-、Cl-排出及Na+、HCO3-回吸收均增多，形成低鉀、低氯性堿中毒，而細(xì)胞內(nèi)酸中毒及尿液呈酸性。

　　二、轉(zhuǎn)移性低鉀血癥主要表現(xiàn)為發(fā)作性周期性癱瘓，常突然起病 （ 多在半夜或凌晨發(fā)現(xiàn)肢體癱瘓或軟弱 ） ，多數(shù)以雙下肢為主，少數(shù)累及四肢，嚴(yán)重者累及頸部以上，l~2小時(shí)達(dá)高峰，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)日。

　　三、稀釋性低鉀血癥 主要見(jiàn)于水過(guò)多或水中毒時(shí)。

　　實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　血鉀＜3.5 mmol/L，24小時(shí)尿鉀＜20 mmol/L.若為腎性失鉀，則24小時(shí)尿鉀＞25 mmol/L.

　　診斷

　　鉀缺乏的臨床表現(xiàn)缺乏特征性，需詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解有無(wú)引起丟失鋼的病因，如攝人不足、胃腸道丟失、應(yīng)用利尿藥等，結(jié)合血清鉀測(cè)定可作出診斷；心電圖有助于診斷。診斷時(shí)要首先區(qū)分是腎性（一般腎性的尿鉀多>20mmol/L） 或腎外性的原因；并對(duì)可能的病因作相應(yīng)的檢查，尿K+測(cè)定對(duì)于判斷病因常甚有助。腎外失鉀引起者尿K+一般＜15mmol/L，＞20mmol/L以上則多示經(jīng)腎丟失引起。合并代謝性酸中毒者多為腹瀉，糖尿病酮癥酸中毒、腎小管酸中毒，或失鉀性腎病引起；合并代謝性堿中毒者則可因利尿劑應(yīng)用、嘔吐或胃腸減壓，鹽皮質(zhì)激素使用過(guò)多等引起。尿Cl＞15mmol/L者應(yīng)考慮利尿劑所致。如果合并高血壓，則應(yīng)注意原醛、腎動(dòng)脈狹窄、腎素瘤、Liddle，綜合征等等引起。

　　治療

　　積極治療原發(fā)病，給予富含鉀的食物。對(duì)缺何性低鉀血癥者，除積極治療原發(fā)病外，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀。

　　一、補(bǔ)鉀量  參照血清鉀水平，大致估計(jì)補(bǔ)鉀量：

　　①輕度補(bǔ)鉀：血清鉀 3.0~3.5 mmol/L ，可補(bǔ)充鉀 100mrnol（ 相當(dāng)于氯化鉀 8.0g ）；可用10%氯化鉀溶液30-40ml，每日分3次口服，分2天服完。

　?、谥卸妊a(bǔ)鉀：血清鉀 2.5~3.0mmol/L ，可補(bǔ)充何鉀300mmol（ 相當(dāng)于氯化鉀 24g ），可在2-3天內(nèi)補(bǔ)完；

　?、壑囟妊a(bǔ)鉀：血清鉀 2.0 ~2.5mmol/L 水平，可補(bǔ)充鉀500mmol（ 相當(dāng)于氯化押 40g ） .但一般每日補(bǔ)鉀以不超過(guò) 200 mmol/L （ 15g 氯化鉀 ） 為宜。

　　二、補(bǔ)鉀種類飲食補(bǔ)鉀是簡(jiǎn)便可行的方法。肉、青菜、水果、豆類含鉀量高， 100g 約含鉀0.2~ 0.4g ，而米、面約含鉀0.09~ 0.14g ，蛋約含鉀0.06~ 0.09g .藥物補(bǔ)鉀：①氯化鉀：含鉀13-14 mmol/g 鉀，最常用；②枸櫞酸鉀含鉀約9mmol/g；③醋酸鉀：含鉀約1mmol/g，拘櫞酸鉀和醋酸鉀適用于伴高氯血癥者（如腎小管性酸中毒）的治療；④谷氨酸鉀：含鉀約4.5mmol/g鉀，適用于肝衰竭伴低鉀血癥者；⑤ L-門冬氨酸鉀鎂溶液：含鉀3.0mmol/l 0m1，鎂3.5mmol/l 0m1.門冬氨酸和鎂有助于鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。

　　三、補(bǔ)鉀方法
    1. 途徑 輕者鼓勵(lì)進(jìn)食，口服鉀鹽，以氯化鉀為首選，宜將 10% 氯化何溶液稀釋于果汁我牛奶中餐后服，或改用氯化鉀控釋片，或換用 10% 構(gòu)橡酸鉀或鼻飼補(bǔ)鉀，可減少胃腸道反應(yīng)。嚴(yán)重病例需靜脈滴注補(bǔ)錦。

　　2. 速度靜脈補(bǔ)何以每小時(shí)補(bǔ)入20~40mmol為宜。

　　3. 濃度以含鉀20~40mmol/L或氯化鉀1.5~ 3.0g /L為宜。

　　四、注意事項(xiàng)
    ①補(bǔ)鉀時(shí)必須檢查腎功能和尿量，每日尿量>700 ml ，每小時(shí)>30ml則補(bǔ)鉀安全；

　?、跒轭A(yù)防高鉀血癥，可將氯化鉀加入 5%~10% 萄糖液中；

　　③病情嚴(yán)重，又需限制補(bǔ)液量時(shí)，可在嚴(yán)密監(jiān)視下，提高濃度達(dá)60mmol/L，此時(shí)需選擇大靜脈或中心靜脈插管補(bǔ)鉀；

　?、莒o脈滴注的伸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)較為緩慢，細(xì)胞內(nèi)外平衡時(shí)間約需l5小時(shí)，疾病時(shí)更慢，故應(yīng)注意防止發(fā)生一過(guò)性高鉀血癥；

　?、輰?duì)難治性低鉀血癥，需注意糾正堿中毒和低鎂血癥；

　?、扪a(bǔ)鉀后可加重原有的低鈣血癥而出現(xiàn)手足搐搦，應(yīng)補(bǔ)給鈣劑；

　?、咄Ｖ轨o脈補(bǔ)鉀24小時(shí)后，血鉀正常，可改為口服補(bǔ)鉀（血鉀3.5mmol/L，體內(nèi)仍缺鉀約10%）。